呂 娜，葉惠玲，范 青，肖澤萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一類以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為為主要臨床特征表現(xiàn)的精神疾病，會(huì)引起患者顯著的痛苦及功能受損[1]。強(qiáng)迫癥的終身患病率達(dá)到2%～3%[2]。最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)強(qiáng)迫障礙的終身患病率為2.4%[3]。在強(qiáng)迫癥的癥狀表現(xiàn)中，囤積（hoarding）是常見的類型之一。強(qiáng)迫性囤積（compulsive hoarding）的定義是過度獲取和無法丟棄沒有價(jià)值的物品[4]。囤積過去被認(rèn)為是強(qiáng)迫性人格障礙的一個(gè)診斷因素，或強(qiáng)迫障礙的一種癥狀表現(xiàn)。但越來越多的跡象表明僅囤積的患者和強(qiáng)迫癥患者差異較大，例如大腦激活模式上的不同[5-6]以及基因遺傳上的差異[7]。因此，《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］提出了囤積障礙（hoarding disorder）的診斷。但是囤積障礙與強(qiáng)迫癥之間的關(guān)系還需進(jìn)一步研究，如探究有/無囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者在臨床特征表現(xiàn)、人格因素、強(qiáng)迫信念等方面的異同。

因此，本研究采用橫斷面研究方法，比較有/無囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者及健康對(duì)照在強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度、抑郁焦慮水平、人格特征和強(qiáng)迫信念等特征上的表現(xiàn)，以明確伴囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者的臨床特征，為理解囤積與強(qiáng)迫癥的關(guān)系以及強(qiáng)迫癥的診斷與治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心強(qiáng)迫癥課題組既往臨床治療研究中收集的基線數(shù)據(jù)，所有被試入組時(shí)已簽署知情同意書。

強(qiáng)迫癥患者組為2014 年4 月—2017 年5 月就診于附屬精神衛(wèi)生中心的門診患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～54歲，男女不限。②符合美國(guó)《精神障礙與診斷手冊(cè)（第四版）》（DSM-Ⅳ）的強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。③耶魯-布朗 強(qiáng) 迫 量 表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，YBOCS）評(píng)分≥16 分。④初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM- Ⅳ中與強(qiáng)迫癥共病的其他軸Ⅰ診斷[根據(jù)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神障礙交談檢查表（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）評(píng)估篩查]。②存在消極觀念或自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。③患有嚴(yán)重軀體疾病或中樞神經(jīng)疾病，處于妊娠期或哺乳期。

健康對(duì)照（healthy control，HC）組為同期通過廣告招募的健康志愿者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～54 歲，男女不限。②初中及以上文化程度。③無精神疾病史及精神科藥物服用史。④MINI 評(píng)估篩查結(jié)果不符合強(qiáng)迫癥或DSM-Ⅳ中其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在消極觀念或自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。②患有嚴(yán)重軀體疾病或中樞神經(jīng)疾病，處于妊娠期或哺乳期。

1.2 研究工具

本研究采用他評(píng)方式評(píng)估被試的臨床癥狀，自評(píng)方式評(píng)估人格特質(zhì)和強(qiáng)迫信念。評(píng)估人員通過系統(tǒng)培訓(xùn)及一致性評(píng)估后施測(cè)。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括被試的性別、出生日期、受教育年限等基本人口學(xué)信息，以及與強(qiáng)迫癥相關(guān)的一些臨床特征，例如首發(fā)年齡、發(fā)作次數(shù)及總病程等。

1.2.2 囤積癥狀 是否有囤積癥狀是通過Goodman 等[8]開發(fā)的耶魯 - 布朗強(qiáng)迫癥狀清單中的對(duì)應(yīng)條目來評(píng)估的。該癥狀清單中有2 個(gè)條目評(píng)估囤積癥狀，分別是囤積強(qiáng)迫思維和囤積強(qiáng)迫行為?；颊吒鶕?jù)目前的情況做出是否應(yīng)答，任一項(xiàng)選擇“是”則視為有囤積癥狀，“否”則視為無囤積癥狀。據(jù)此將患者組分為囤積（OCD/hoarding）組和非囤積（OCD/non-hoarding）組。

1.2.3 強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度 采用YBOCS 評(píng)估被試的強(qiáng)迫癥嚴(yán)重程度。該量表是由Goodman 等[8]編制的一種半結(jié)構(gòu)式他評(píng)量表，主要由10 個(gè)條目構(gòu)成，5 個(gè)條目評(píng)估強(qiáng)迫思維，另外5 個(gè)評(píng)估強(qiáng)迫行為。該量表采用0 ～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，總分越高則強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。徐勇等[9]的研究證明中文版YBOCS 具有良好的信度和效度。此外，本研究還使用了該量表的第11 ～16 項(xiàng)補(bǔ)充條目，分別測(cè)量患者的自知力、回避、優(yōu)柔寡斷、過度責(zé)任心、病理性遲緩和病理性懷疑，以上條目反映的是與強(qiáng)迫癥相關(guān)的一些臨床特征，但不一定是核心特征，因此不記入YBOCS 總分。

1.2.4 抑郁和焦慮水平評(píng)估 采用24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)估被試的抑郁水平。HAMD 為他評(píng)量表，部分條目采用5 級(jí)評(píng)分（0 ～4 分），少數(shù)條目采用3 級(jí)評(píng)分（0 ～2 分）；總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

采用14 項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)估被試的焦慮水平。HAMA 采用他評(píng)方式，采用0 ～4 分的5 級(jí)評(píng)分法；總分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.2.5 人格特質(zhì) 采用大五人格量表簡(jiǎn)化版（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）評(píng)估被試的人格特質(zhì)水平。NEO-FFI 包含60 個(gè)條目，采用1 ～5 級(jí)評(píng)分，評(píng)估神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、宜人性和盡責(zé)性5 種人格特質(zhì)[10]。神經(jīng)質(zhì)得分高說明情緒不穩(wěn)定；外向性得分高說明性格外向；開放性得分高說明思想開放性高，容易接受新鮮事物；宜人性得分高說明性格隨和，與人相處融洽；盡責(zé)性得分高說明做事謹(jǐn)慎，責(zé)任心強(qiáng)。研究[11]表明，中文版NEO-FFI 具有良好的信度和效度。

1.2.6 強(qiáng)迫信念 強(qiáng)迫信念屬于認(rèn)知特征，主要包括3 個(gè)方面：①夸大個(gè)人責(zé)任和高估威脅。②追求完美和難以容忍不確定性。③過度看重個(gè)人的思想和控制這些思想的需要。使用強(qiáng)迫信念問卷（Obsessive Belief Questionnaire-44，OBQ-44）[12]進(jìn)行評(píng)估。該問卷包含44 個(gè) 條目，采用1 ～7 級(jí)評(píng)分，包含3 個(gè)強(qiáng)迫信念因子：責(zé)任感威脅評(píng)估、完美主義確定性、重要性控制思維。分?jǐn)?shù)越高表示強(qiáng)迫信念越多。該問卷的中文版具有良好的信度和效度[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理。定量資料用±s 表示，3 組間比較使用協(xié)方差分析，將年齡和受教育年限作為協(xié)變量，兩兩比較采用Bonferroni 法。定性資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。各個(gè)自變量對(duì)因變量的影響采用Logistic 回歸。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)信息

本研究樣本包含247 例強(qiáng)迫癥患者，其中45 例患者伴有囤積癥狀，占患者總數(shù)的18.2%。通過χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，3 組之間的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.563）。通過方差分析發(fā)現(xiàn)，3 組被試的年齡和受教育年限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 3 組被試的人口學(xué)信息比較Tab 1 Comparison of demographic information among the three groups of subjects

2.2 3 組抑郁水平、焦慮水平、人格特質(zhì)和強(qiáng)迫信念的比較

采用協(xié)方差分析，在控制年齡和受教育年限后，比較3 組被試的抑郁水平、焦慮水平、人格特質(zhì)和強(qiáng)迫信念。若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則通過Bonferroni 法進(jìn)行兩兩比較。如表2 所示，OCD/hoarding 組和OCD/non-hoarding 組的HAMD、HAMA 得分均顯著高于HC組（均P=0.000），但2 個(gè)OCD 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在人格特質(zhì)方面，3 組被試在開放性和宜人性得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在神經(jīng)質(zhì)得分上，OCD/hoarding 組和OCD/non-hoarding 組均顯著高于HC 組（均P＜0.05）；在盡責(zé)性得分上，2 組均低于HC 組（均P＜0.05）；而在外向性得分上，兩兩之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），得分從低到高依次為OCD/hoarding 組、OCD/non-hoarding 組、HC 組。在強(qiáng)迫信念方面，2 個(gè)OCD 組的責(zé)任感/威脅評(píng)估、完美主義/確定性和重要性/控制思維得分均顯著高于HC 組（均P=0.000），OCD/hoarding組僅在完美主義/確定性得分上顯著高于OCD/no hoarding組（P=0.037）。

表2 3 組被試抑郁水平、焦慮水平、人格特質(zhì)和強(qiáng)迫信念的單因素協(xié)方差分析Tab 2 Univariate covariance analysis of depression levels, anxiety levels, personality traits and obsessive-compulsive beliefs in the three groups

2.3 2 組強(qiáng)迫癥患者的臨床特征比較

進(jìn)一步對(duì)2 個(gè)患者組的臨床特征表現(xiàn)進(jìn)行比較。由于OCD/hoarding 組的年齡顯著小于OCD/non-hoarding 組，因此以年齡為協(xié)變量，進(jìn)行單因素協(xié)方差分析。在控制年齡之后，2 組患者在YBOCS 總分、強(qiáng)迫思維得分、強(qiáng)迫行為得分、首發(fā)年齡、發(fā)作次數(shù)及總病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在YBOCS 量表附加條目上，相比于OCD/non-hoarding 組，OCD/hoarding 組在優(yōu)柔寡斷、過度責(zé)任心以及病理性遲緩條目上得分更高（均P＜0.05）。

表3 OCD/hoarding 組與OCD/non-hoarding 組的臨床特征比較Tab 3 Comparison of clinical characteristics between the OCD/hoarding group and the OCD/non-hoarding group

2.4 強(qiáng)迫癥囤積癥狀的預(yù)測(cè)因素

為了找到強(qiáng)迫癥囤積癥狀相關(guān)因素，以是否伴有囤積癥狀為因變量，將年齡、性別、受教育年限、優(yōu)柔寡斷、過度責(zé)任心、病理性遲緩、外向性、完美主義/不確定感作為自變量納入Logistic 回歸方程，分析結(jié)果如表4 所示，年齡（P=0.044）、病理性遲緩（P=0.000）和外向性人格（P=0.041）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡每增加一歲，囤積癥狀出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降低6%（OR=0.94）；外向性得分每增加1 分，囤積癥狀出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降低11%（OR=0.89）；病理性遲緩得分每增加1 分，囤積癥狀出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5 倍（OR=2.50）。

表4 強(qiáng)迫癥囤積癥狀的Logistic 回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of hoarding symptoms in OCD

3 討論

本研究從人格特質(zhì)、強(qiáng)迫信念和強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)等多個(gè)角度，探究伴囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者的臨床特征。研究結(jié)果表明，相比健康對(duì)照人群，強(qiáng)迫癥患者的抑郁和焦慮水平更高，在人格特征上具有高神經(jīng)質(zhì)、低盡責(zé)性和低外向性的特點(diǎn)，且強(qiáng)迫信念更強(qiáng)烈。相較于無囤積癥狀的患者，有囤積癥狀患者的抑郁、焦慮水平?jīng)]有顯著差異，但具有更低的外向性水平、更多的完美主義和無法容忍不確定性的強(qiáng)迫信念，并且有更多的優(yōu)柔寡斷、過度責(zé)任心和病理性遲緩。年齡、外向性人格特征和病理性遲緩是對(duì)囤積癥狀有重要預(yù)測(cè)作用的風(fēng)險(xiǎn)因素。

在本研究中，囤積組的平均年齡小于非囤積組，并且Logistic 回歸發(fā)現(xiàn)年齡的增加會(huì)降低出現(xiàn)囤積癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于囤積癥狀的發(fā)生年齡較小。一項(xiàng)納入了25 篇研究的元分析[14]結(jié)果表明，囤積癥狀通常開始于青春期，平均發(fā)病年齡16.7 歲，也有部分患者在老年起病，發(fā)病年齡可能存在雙峰分布。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，與非強(qiáng)迫癥相比，強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)囤積的起病年齡平均降低了 4 歲。上述結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)相一致，在中青年的強(qiáng)迫癥患者中，年齡較小的患者出現(xiàn)囤積癥狀的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。由于本研究樣本中絕大多數(shù)患者的年齡在18 ～50 歲之間，因此研究結(jié)論難以推廣到老年群體中。根據(jù)囤積癥狀也可能在老年期起病推測(cè)，也許在老年強(qiáng)迫癥患者中，年齡與囤積癥狀的關(guān)系有所不同。例如，Cath 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)老年人隨著年齡的增長(zhǎng)越來越難以丟棄物品，囤積癥狀更加嚴(yán)重。關(guān)于年齡與囤積癥狀的關(guān)系還需納入更全的年齡樣本進(jìn)行研究。

在人格因素方面，伴有囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出低外向性水平，并且外向性水平的提高能夠降低囤積癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與Hezel 等[16]及Boerema 等[17]的研究結(jié)果是一致的。外向性測(cè)量的是對(duì)人際交往、活動(dòng)、刺激需求和體驗(yàn)快樂的能力的偏好，低外向性的人往往對(duì)人際交往等活動(dòng)缺乏興趣，性格偏內(nèi)向。Boerema 等[17]的研究揭示了強(qiáng)迫癥患者的囤積癥狀與更高的自閉癥量表分?jǐn)?shù)、朋友更少等變量相關(guān)，說明有囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者可能更不愿意與他人接觸，社交功能受損。但是LaSalle-Ricci等[18]的研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)在回歸方程中，越高的外向性水平預(yù)示著越高的囤積分?jǐn)?shù)。由于橫斷面研究的局限性，還需要通過縱向研究來進(jìn)一步闡明外向性與囤積癥狀之間的相互作用關(guān)系。

本研究的另一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)是病理性遲緩是囤積癥狀發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。從理論上來說，囤積行為源于對(duì)物品的不尋常的信念、強(qiáng)烈的情感依戀、執(zhí)行功能缺陷、行為回避和生命早期情感或物質(zhì)的匱乏等因素[19-20]。對(duì)于強(qiáng)迫癥患者而言，遲緩一般是由啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向行為的障礙導(dǎo)致的，屬于執(zhí)行功能缺陷，抑制強(qiáng)迫性思維或者從事儀式性行為需要消耗大量的神經(jīng)認(rèn)知資源[21]。難以啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向行為可能導(dǎo)致丟棄困難，進(jìn)而導(dǎo)致囤積癥狀加重。此外，病理性遲緩也可能與決策困難相關(guān)。本研究的結(jié)果也支持了囤積癥狀的患者在做決策時(shí)更加優(yōu)柔寡斷，這與囤積的核心特征（過度獲取、難以丟棄以及雜亂無章）密切相關(guān)[22]。有囤積癥狀的患者過度責(zé)任心得分更高，也說明他們更容易認(rèn)為負(fù)面事件會(huì)因?yàn)樗麄兊南敕ɑ蛐袨槎a(chǎn)生，因此過度擔(dān)心丟棄物品可能會(huì)造成不良后果。在既往的兒童青少年及成人的強(qiáng)迫癥研究[4,23]中，都有證據(jù)表明有囤積癥狀的患者在YBOCS 的病理性責(zé)任心、優(yōu)柔寡斷及病理性懷疑條目上得分較高，與本研究結(jié)果一致。

此外，在強(qiáng)迫信念方面，本研究發(fā)現(xiàn)了有囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者具有更加突出的完美主義和難以忍受不確定性的認(rèn)知特點(diǎn)。對(duì)不確定性和痛苦的不容忍這一認(rèn)知特征是近期囤積障礙研究的熱點(diǎn)之一[24]。既往研究[25-27]也支持難以忍受不確定性與囤積癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，說明有囤積癥狀者難以丟棄物品的原因之一可能是難以承受物品丟棄后的不確定性后果。有研究[19]表明完美主義和優(yōu)柔寡斷與囤積癥狀的嚴(yán)重程度是顯著相關(guān)的，與本研究的發(fā)現(xiàn) 一致。

本研究尚存在一些不足之處。首先，由于收集樣本時(shí)采用的是DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，囤積癥狀被概念化為強(qiáng)迫癥診斷的一部分，因此無法探討此樣本中的患者除了強(qiáng)迫癥外，是否還符合囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，使用YBOCS 強(qiáng)迫癥狀清單中的條目可以區(qū)分患者是否有囤積癥狀，但沒有進(jìn)一步量化其嚴(yán)重程度，這可能成為數(shù)據(jù)分析中的混雜因素。最后，采用橫斷面研究方法，只能提示與囤積癥狀發(fā)生的相關(guān)因素，無法做出因果關(guān)系的 推論。

本研究有助于加深對(duì)伴囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者的理解，且在一定程度上支持了囤積障礙獨(dú)立于強(qiáng)迫癥的診斷。建議日后開展縱向研究來進(jìn)一步明確囤積的發(fā)生和維持因素，以及探究與囤積相關(guān)的臨床特征是否會(huì)給治療帶來影響，以幫助后續(xù)開展更具針對(duì)性的臨床治療，尤其是心理治療。

參·考·文·獻(xiàn)

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