高巨洲，才忠民，王琦，王歡，伍亮

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州510800

創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊柱骨折，大約占全身骨折的5%～6%，傳統(tǒng)的脊柱后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)仍是最常見的手術(shù)方式[1]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)需要廣泛剝離椎旁軟組織，手術(shù)時間長對椎旁肌肉造成持續(xù)牽拉損傷，術(shù)中出血多，對患者的損傷較大，患者手術(shù)后的恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定是傳統(tǒng)開放椎弓根內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)方式，該手術(shù)方式具有對椎旁軟組織的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點[2]，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。該文通過該院于2017年4月—2019年5月期間進行治療的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，評定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，按照手術(shù)方式進行分組，分為微創(chuàng)組（28例）、開放組（32例）。微創(chuàng)組男17例，女11例；年齡在22～58歲，平均值（45±1.65）歲；病變椎體分別為T12 6個，L1 14個，L2 8個，28例患者均為單個椎體新鮮骨折，無脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。開放組男19例，女13例；年齡在23～59歲，平均值（46±1.72）歲；病變椎體分別為T11 2個，T12 7個，L1 15個，L2 8個，32例患者均為單個椎體新鮮骨折，無脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準，對比兩組患者的上述各資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時患者全身麻醉，取俯臥位，懸空腹部，使胸腰段保持輕度過伸位。

1.2.1 開放組 行傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，采用傳統(tǒng)后正中入路切開皮膚、皮下組織及深筋膜,將骶棘肌向兩側(cè)剝離，暴露傷椎及上下相鄰椎體、椎板及關(guān)節(jié)突。在椎弓根“人字嵴”位置直視下擰入椎弓根螺釘，安裝連接桿，用撐開器雙側(cè)同時撐開復(fù)位并擰緊固定各部件。

1.2.2 微創(chuàng)組 行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，方式如下：利用C型臂X線機進行透視，利用體表格子定位器對傷椎上、下相鄰兩個椎體的4個椎弓根進行體表定位并標記，在皮膚標記處偏外0.5～1 cm分別作4個長2.0 cm縱行切口，透視下位于椎弓根“眼睛”的10點或2點位置為穿刺針的進針點，向內(nèi)側(cè)傾斜5～10°刺入椎體內(nèi)，以未突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為度。當穿刺針尖端位于椎體前中1/3并確認無誤后，植入導(dǎo)絲后取出穿刺針，并進行攻絲、測深、擰入適當直徑及長度的螺釘，并且利用預(yù)彎鈦棒進行植入，安裝縱向撐開裝置并適度撐開復(fù)位固定,擰緊尾端螺帽,折斷椎弓根釘U形尾端，縫合切口。見圖1。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相同。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后3～5 d在腰椎支具保護下開始下床行走，并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察標準

①對比兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺模擬評分、治療前后患者傷椎前緣高度（%）、Cobb角。②傷椎前緣高度（%）:傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100.0%[3]。 ③Cobb角:胸腰椎側(cè)位X線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角。

1.5 統(tǒng)計方法

將60例患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺模擬評分

微創(chuàng)組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后疼痛視覺模擬評分均比開放組低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組的手術(shù)時間與開放組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺模擬評分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

表1兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺模擬評分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

組別手術(shù)時間（min）手術(shù)中的出血量(mL）手術(shù)后1周疼痛視覺模擬評分（分）手術(shù)后1個月疼痛視覺模擬評（分）微創(chuàng)組（n=28）開放組（n=32）t值P值116.5±9.3 113.8±13.2 0.903 0.370 82.3±9.2 235.8±27.5 28.164 0.000 2.4±0.6 3.6±0.5 8.449 0.000 1.05±0.28 1.55±0.20 8.032 0.000

2.2 治療前后傷椎前緣高度、Cobb角

兩組患者手術(shù)后的1周，12個月的傷椎前緣高度高于手術(shù)前，Cobb角低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)之前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對比：t=18.730，P=0.000；開放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對比：t=21.621，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個月對比：t=24.488，P=0.000；開放組手術(shù)前和手術(shù)后12個月對比：t=23.194，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開放組（n=32）t值P值傷椎前緣高度手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個月56.4±5.4 54.1±7.0 1.410 0.164 89.4±7.6 91.4±6.8 1.076 0.286 87.5±4.0 90.1±5.3 0.120 0.238

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對比：t=21.192，P=0.000；開放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對比：t=24.329，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個月對比：t=19.990，P=0.000；開放組手術(shù)前和手術(shù)后12個月對比：t=22.216，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開放組（n=32）t值P值Cobb角手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個月17.9±2.8 18.2±2.6 0.403 0.669 5.7±1.2 5.5±1.4 0.590 0.558 5.9±1.5 6.0±1.7 0.240 0.811

圖1患者，男，55歲，L1椎體壓縮性骨折，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

3 討論

近幾年，隨著社會的發(fā)展以及交通事故的每年增加，脊柱骨折的發(fā)生率也逐漸增高，其中多數(shù)為胸腰椎壓縮性骨折。臨床上采用傳統(tǒng)的后路開放椎弓根螺釘固定技術(shù)已取得較為理想效果，但隨著研究的深入，有學(xué)者提出，進行傳統(tǒng)的后路開放椎弓根螺釘固定技術(shù)時，需要對患者的椎旁肌肉進行剝離，在手術(shù)后容易出現(xiàn)肌肉纖維化、肌肉能力下降的可能性，隨著病情的演化，甚至在手術(shù)后患者會出現(xiàn)腰部肌肉疼痛、僵硬等可能性，影響了患者的活動[4-5]，對患者的傷害比較大，也不利于手術(shù)后的恢復(fù)，患者對手術(shù)的滿意度也會大幅度下降。近幾年，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘技術(shù)可以取得更加理想的結(jié)果，和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，該手術(shù)不需要對患者的椎旁肌肉進行剝離，造成二次損傷，也不會影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對患者的傷害比較小，手術(shù)后的疼痛也不那么強烈，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。該次實驗數(shù)據(jù)證實，微創(chuàng)組的手術(shù)中的出血量（82.3±9.2）mL，手術(shù)后1周、1個月的疼痛視覺模擬評分（2.4±0.6）分、（1.05±0.28）分明顯低于開放組（P＜0.05），這與王京亮等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中的得出，患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后，其術(shù)中出血量（80.33±8.9）mL，術(shù)后1個月的疼痛視覺模擬評分為（1.11±0.33）分，明顯低于切開椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后的出血量和疼痛視覺模擬評分，與該文所得結(jié)果相近。說明采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療，縮減了手術(shù)時間和手術(shù)中的出血量，有利于患者椎體恢復(fù)正常，具有較好的前景。

綜上所述，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)中出血少，椎旁肌肉剝離少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)效果較為理想，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且微創(chuàng)技術(shù)更容易被患者接受。該研究不足之處為非隨機回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，也未考慮傷椎壓縮程度可能會影響研究結(jié)果，需進一步深入研究。