王麗芳，董鵬，劉偉，宋慧

北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100035

多數(shù)風(fēng)濕性疾病有多器官、多系統(tǒng)受累，其轉(zhuǎn)歸被通稱 為5D,即 死 亡（death）、殘 疾（disability）、痛 苦（discomfort）、經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）、藥物中毒（drug toxicity），對患者造成的危害令人痛心。在眾多的風(fēng)濕性疾病中又以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）最為兇險。SLE以腎臟受累最為常見和嚴(yán)重，狼瘡腎炎所致腎衰竭是SLE患者病死的主要原因[1]。該研究對2005年1月—2010年9月北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診和住院的631例風(fēng)濕病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）進(jìn)行檢測，并對SLE患者和非SLE患者進(jìn)行了比較分析，探討其在診斷風(fēng)濕病患者早期腎損害中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院風(fēng)濕免疫科門診和住院的631例風(fēng)濕病病例，其中SLE患者46例，非SLE風(fēng)濕病患者585例，具體病歷資料見表1。SLE患者男性14例，女性32例，平均年齡（41.15±11.93）歲，診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。非SLE患者男性311例，女性274例，平均年齡（43.23±18.08）歲。

1.2 實驗方法

所有患者均留取晨尿，同時做尿常規(guī)檢查。采用免疫比濁法對631例患者尿液中的MA、α1-MG、TRF、IgG進(jìn)行檢測，檢測儀器為Beckman Coulter IMMAGE 800特定蛋白分析儀。采用速率法對所有患者尿液中的NAG進(jìn)行檢測，檢測儀器為日立7600-010型全自動生化分析儀。

1.3 SLE病情活動度觀察指標(biāo)

血沉（ESR）采用溫氏法測定。血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體檢測采用免疫比濁法。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，滿足正態(tài)分布和方差齊者采用兩個獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗，不滿足正態(tài)分布者采用秩和檢驗。四格表資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩變量相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者與非SLE患者尿微量蛋白比較

46例SLE患者中有17例患者（36.96%）尿中MA增高、25例患者（54.35%）尿中α1-MG增高、16例患者（34.78%）尿中TRF增高、20例患者（43.48%）尿中IgG增高、11例患者（23.91%）尿中NAG增高。585例非SLE患者中有103例患者（17.61%）尿中MA增高、239例患者（40.85%）尿α1-MG中增高、65例患者（11.11%）尿中TRF增高、162例患者（27.69%）尿中IgG增高、85例患者（14.53%）尿中NAG增高。與非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF、IgG增高例數(shù)的百分比顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組相比，α1-MG、NAG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞00.05），見圖1。從尿微量蛋白檢測水平來看，SLE患者尿中MA、TRF水平顯著升高，與非SLE患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者尿中α1-MG、IgG、NAG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

圖1 SLE患者與非SLE患者尿微量蛋白增高例數(shù)百分比比較Figure 1 Comparison of the percentage of urinary microprotein increase in patients with SLE and non-SLE

圖2 SLE患者和非SLE患者尿微量蛋白檢測水平比較Figure 2 Comparison of urine micro-protein detection between SLE patients and non-SLE patients

2.2 伴腎損傷組SLE患者與不伴腎損傷組SLE患者尿微量蛋白比較

依據(jù)SLE患者是否確診為狼瘡腎炎，將SLE患者分為兩組，即伴有腎損傷組和不伴腎損傷組。伴腎損傷的SLE患者22例（男性3例，女性19例），平均年齡（38.73±12.26）歲；無腎損傷的患者24例（男性11例，女性13例），平均年齡（43.38±11.42）歲。對兩組患者的尿微量蛋白指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不伴腎損傷組SLE患者相比，SLE伴腎損傷組患者尿中MA、α1-MG、TRF、IgG水平升高，兩組之間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組尿中NAG水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

圖3 SLE伴腎損傷患者和SLE無腎損傷患者尿微量蛋白檢測水平比較Figure 3 Comparison of urine micro-protein detection levels in patients with SLE with renal injury and SLE without kidney injury

MA、α1-MG、TRF、IgG檢 測 單 位 為mg/dl，NAG檢 測單位為IU/L

2.3 SLE患者尿微量蛋白間的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)分析，SLE患者的尿微量蛋白間均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 SLE患者尿微量蛋白間的相關(guān)系數(shù)（r）Table 2 Correlation coefficient between urine micro-proteins in patients with SLE(r)

2.4 SLE患者尿微量蛋白與腎損傷指標(biāo)的相關(guān)性分析

選擇尿蛋白、尿紅細(xì)胞及管型作為腎損傷指標(biāo)與尿微量蛋白進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，SLE患者尿中MA、TRF、IgG、α1-MG、NAG與尿蛋白、尿紅細(xì)胞及管型腎損傷指標(biāo)均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。其中，尿TRF與尿蛋白、尿管型的相關(guān)性最強(qiáng)，尿IgG與尿紅細(xì)胞的相關(guān)性最強(qiáng)。

表3 SLE患者尿微量蛋白與腎損傷指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)（r）Table 3 Correlation coefficient between urine micro-protein and renal injury index in patients with SLE(r)

2.5 SLE患者尿微量蛋白與SLE患者疾病活動指標(biāo)的相關(guān)性分析

選擇紅細(xì)胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體（C3、C4）作為SLE患者疾病活動指標(biāo)與尿中MA、TRF、IgG進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，SLE患者尿中TRF水平與ESR（r=0.389）呈正相關(guān)（P＜0.05）。尿中IgG水平與ESR（r=為0.602）呈正相關(guān)（P＜0.05），與補(bǔ)體C3呈負(fù)相關(guān)（r=-0.317，P＜0.05），見圖4。其余相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖4尿微量蛋白與SLE患者疾病活動指標(biāo)的相關(guān)性分析Figure 4 Correlation analysis between urinary micro-protein and disease activity indicators in patients with SLE

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)腎損害并采取積極有效的防治措施是提高SLE患者生存率的關(guān)鍵。經(jīng)穿刺對腎組織進(jìn)行電鏡及免疫熒光檢查雖可對SLE患者腎臟病變進(jìn)行明確診斷[2]，但由于其創(chuàng)傷性患者普遍難以接受，且不便于反復(fù)檢查而難以用于動態(tài)追蹤觀察，使得腎損害的早期診斷及病情追蹤面臨很大困難。目前臨床對腎功能檢查最常用的方法為尿蛋白定性，快捷經(jīng)濟(jì)，但其敏感性和準(zhǔn)確性都較差，且當(dāng)尿蛋白檢測呈陰性時,組織學(xué)上已可發(fā)現(xiàn)狼瘡腎炎的證據(jù)[3]。因此，臨床亟需能夠預(yù)測SLE患者早期腎損害的檢測指標(biāo)。當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)與功能輕度受損或損傷初期,尿微量蛋白即可出現(xiàn)輕微升高。目前對尿微量蛋白的疾病研究主要集中在糖尿病和高血壓，相關(guān)的研究科室以檢驗科、腎內(nèi)科以及護(hù)理多見。風(fēng)濕性疾病有關(guān)尿微量蛋白研究主要集中在SLE，對其他疾病的報道少之又少。該研究對631例風(fēng)濕病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，與非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF增高例數(shù)百分比及檢測水平均顯著升高。伴腎損傷組SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均較不伴腎損傷組SLE患者顯著升高。提示與其他風(fēng)濕性疾病相比，尿中MA、TRF在診斷SLE早期腎損害中具有重要的臨床價值。

SLE患者腎小球基底膜抗核抗體免疫復(fù)合物沉積，激活補(bǔ)體，引起炎性細(xì)胞浸潤，凝血因子活化及炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球濾過膜受損及腎小管病變。由于腎小球濾過膜和腎小管發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能變化使尿液中蛋白濃度升高，形成蛋白尿。MA、TRF和IgG 3種微量蛋白是反映腎小球輕度損傷的敏感指標(biāo)[4-5]，而α1-MG和NAG則是反映腎小管損傷的指標(biāo)[6-7]。該研究發(fā)現(xiàn)，伴腎損傷的SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均較不伴腎損傷的SLE患者顯著升高，間接表明SLE患者以腎小球受累較為常見。腎小球受損導(dǎo)致腎小球濾膜孔徑發(fā)生變化，分子量小的蛋白更容易漏出。MA分子量為66 kD，TRF為77 kD，IgG為160 kD[8]。從分子量的角度考慮，MA和TRF對腎小球的早期損傷更為敏感。研究發(fā)現(xiàn)，腎小球損傷，首先是濾過膜上帶負(fù)電荷糖蛋白減少或消失，隨后才是濾過膜孔徑的變化。因此，與蛋白分子量相比，蛋白所帶電荷對其濾過能力起著決定性的作用。TRF為體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)Fe3+的主要蛋白，在生理狀態(tài)下TRF很難通過腎小球濾膜，但由于TRF（pI=5.2）等電點(diǎn)比MA（pI=4.9）略高[8]，所帶的負(fù)電荷相對較少，當(dāng)腎小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時，轉(zhuǎn)鐵蛋白更容易漏出，在早期腎損傷診斷中更具優(yōu)勢。

李新蕊等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿微量白蛋白、尿IgG、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白4種尿微量蛋白，對于SLE早期腎損傷的診斷具有重要價值，且隨著常規(guī)檢查尿蛋白的增加,尿微量蛋白的含量也明顯增加，提示動態(tài)觀察SLE患者尿中微量蛋白的水平,對監(jiān)測SLE患者腎臟受累的疾病進(jìn)展具有重要的臨床意義。戚琳等人[10]對SLE患者和健康對照者尿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白及尿肌酐檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎臟受累的SLE患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值顯著高于健康對照及非腎臟受累的SLE患者，且該比值與ESR呈顯著正相關(guān)，與補(bǔ)體C3呈顯著負(fù)相關(guān)。提示尿轉(zhuǎn)鐵蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值在SLE患者可用于LN的診斷，且對SLE疾病活動性的評價具有重要意義。畢黎琦等人[11]觀察了SLE患者和健康志愿者免疫調(diào)節(jié)治療前后尿中視黃醇結(jié)合蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及IgG的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前尿蛋白陰性組患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG含量分別升高到健康對照組的19.8、30.9、19.5、5.5倍，尿蛋白陽性組患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG分別升高到正常組的105.7、210.8、135.5、31.5倍。治療后兩組患者尿微量蛋白量均較治療前明顯下降，SLE尿蛋白陰性組下降的幅度較大，RBP、ALB、TRF、IgG分別下降了40.1%、49.8%、68.8%、80.6%。而尿蛋白陽性組下降的幅度比前者略小，4種蛋白分別下降了31.5%、49.5%、40.4%、42.2%。提示經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療后SLE患者尿微量蛋白均較治療前減少，表明早期治療SLE腎損傷療效顯著，且尿TRF及ALB可作為較為敏感的療效觀察指標(biāo)。該研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者尿中MA、TRF、IgG與腎損傷指標(biāo)—尿蛋白、尿紅細(xì)胞及管型均呈正相關(guān)，提示尿微量蛋白的升高水平可以反映腎損傷的程度。臨床上，通常將血沉升高、血清免疫球蛋白升高、低補(bǔ)體血癥通常作為SLE診斷和疾病活動性的判別指標(biāo)[12-14]。與疾病活動指標(biāo)的相關(guān)性分析表明，尿中TRF、IgG水平與ESR均呈正相關(guān)，尿IgG與補(bǔ)體C3水平呈負(fù)相關(guān)，提示尿TRF、IgG均與SLE患者疾病活動相關(guān)，對尿微量蛋白的檢測可以反映SLE患者的疾病活動情況。與IgG相比，由于TRF分子量更小。因此，對于反映早期腎損傷SLE患者的疾病活動情況，TRF更為敏感。

綜上所述，與其他風(fēng)濕病相比，由于尿TRF檢測具有簡便、快速、有效和無創(chuàng)傷性，在SLE患者早期腎損傷的診斷中具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。