劉琴

邳州東大醫(yī)院麻醉科，江蘇邳州221300

現(xiàn)階段，大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)是治療大隱靜脈曲張的常見(jiàn)手術(shù)方式之一，椎管內(nèi)麻醉為術(shù)中常用麻醉方式[1]。雖然椎管內(nèi)麻醉效果理想，但同時(shí)也有麻醉禁忌證存在，所以該麻醉方式在臨床應(yīng)用過(guò)程中受到了一定限制[2-3]。現(xiàn)階段，臨床麻醉過(guò)程中神經(jīng)刺激儀與超聲技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，使得外周神經(jīng)組織麻醉效果提高[4]。對(duì)比傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)阻滯過(guò)程中生命體征平穩(wěn)性更高，術(shù)后頭痛、尿潴留、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率更低[5]。鑒于此，該研究選取2017年6月—2019年6月在該院行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的70例患者行對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者于該院行單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；③獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；②意識(shí)障礙；③存在外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎軘M穿刺部位感染。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組患者年齡55～80歲，平均年齡（65.12±1.28）歲；體重52～82 kg，平均（72.15±2.36）kg；共35例；男性23例，女性12例。對(duì)照組患者年齡56～79歲，平均年齡（65.09±1.12）歲；體 重53～81 kg，平均（72.09±2.33）kg；共35例，男性25例，女性10例。對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均需禁飲、禁食，完善各項(xiàng)檢查，將外周靜脈通路開(kāi)放；麻醉之前給予所有患者0.1μg/kg舒芬太尼（1 mL∶50 mg H20054171）、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（2 mL∶2 mg H20067040）靜脈注射。

觀察組選擇平臥位，先選定腘窩，同時(shí)行坐骨神經(jīng)阻滯：懸空膝部，消毒之后在腘窩皺褶上6～8 cm的位置采用便攜式超聲儀進(jìn)行觀察，將超聲探頭頻率設(shè)置為12～14 MHz，可以觀察到處于搏動(dòng)狀態(tài)的低回聲腘動(dòng)脈,同時(shí)可以觀察到外側(cè)1～2 cm的位置有一個(gè)卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)，為坐骨神經(jīng)，PNS連接之后在腘窩外側(cè)皮膚位置進(jìn)針，輔助性應(yīng)用神經(jīng)刺激儀，給予10 mL0.5%的羅哌卡因（75 mg∶10 mL H20140764）在坐骨神經(jīng)周圍，患肢則保持稍微向外側(cè)展開(kāi)的狀態(tài)；將超聲探頭放置在腹股溝韌帶水平放置，仔細(xì)尋找股神經(jīng)，在神經(jīng)刺激儀輔助下定位準(zhǔn)確之后，于股神經(jīng)周圍給予10 mL0.5%的羅哌卡因，然后再將髂筋膜位置在超聲圖像上進(jìn)行確認(rèn)，在相同穿刺點(diǎn)，沿著髂筋膜，給予10 mL0.5%的羅哌卡因，同時(shí)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)超聲探頭，最終確認(rèn)其內(nèi)側(cè)位置在股動(dòng)脈上方。

對(duì)照組則選擇在L2～3或L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后（0.75%羅哌卡因1.5～1.7 mL），向頭端置入硬膜外導(dǎo)管（置管深度為3.5 cm），給予2～3 mL 0.5%的羅哌卡因（75 mg∶10 mL H20140764）作為實(shí)驗(yàn)量，如果沒(méi)有特殊反應(yīng)出現(xiàn)，妥善放置備用。

完成麻醉之后，觀察組患者每隔3 min對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚、踝部以及小腿部位行針刺痛覺(jué)測(cè)試，對(duì)照組每3分鐘對(duì)踝部到 腹股溝韌帶位置行針刺痛覺(jué)測(cè)試；如果各項(xiàng)麻醉操作完成30 min之后，麻醉依舊未起效，則代表麻醉失敗；麻醉后對(duì)患者各項(xiàng)生命體征變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)患者血壓降低30%，則要馬上給予其麻黃堿，同時(shí)將低血壓狀況及時(shí)糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組麻醉術(shù)中麻醉效果、循環(huán)穩(wěn)定情況以及術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況以及術(shù)后止痛效果對(duì)比。

麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者未感覺(jué)到疼痛，手術(shù)過(guò)程中也沒(méi)有應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的必要，則為優(yōu)；若患者感覺(jué)到輕度疼痛，同時(shí)應(yīng)用了少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，則為良；若出現(xiàn)明顯疼痛感，需要更換麻醉方式或者應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，則為差[6-7]。

循環(huán)穩(wěn)定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：血壓浮動(dòng)超過(guò)20%視為循環(huán)不穩(wěn)定，需要用血管活性藥來(lái)維持的血壓視為循環(huán)不穩(wěn)定。

止痛效果：采用VAS（視覺(jué)模擬疼痛）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分在0～10分之間，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉優(yōu)良率為94.29%，接近于對(duì)照組的97.14%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.348，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組麻醉效果對(duì)比Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups

2.2 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定情況

觀察組麻醉術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定率為97.14%，高于對(duì)照組的65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2兩組麻醉術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定情況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of circulatory stability between the two groups during anesthesia[n(%)]

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的22.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.032，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 術(shù)后止痛效果

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組的VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4兩組術(shù)后止痛效果對(duì)比[（±s），分]Table 4 Comparison of analgesic effect between the two groups[（±s），points]

表4兩組術(shù)后止痛效果對(duì)比[（±s），分]Table 4 Comparison of analgesic effect between the two groups[（±s），points]

組別VAS評(píng)分對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值5.63±1.02 1.12±0.08 27.528 0.000

3 討論

現(xiàn)階段，隨著神經(jīng)刺激儀與超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大[8-9]。該研究中采用了改良髂筋膜間隙聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，該麻醉方式不需要對(duì)體位進(jìn)行擺放，同時(shí)具有更加廣泛的適應(yīng)證。研究顯示，髂筋膜間隙內(nèi)，有1/4左右的股神經(jīng)有解剖變異現(xiàn)象存在，局麻藥物阻滯變異股神經(jīng)的難度較高，與單點(diǎn)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)髂筋膜阻滯成功率更高[10-11]。與多點(diǎn)髂筋膜間隙阻滯一樣，改良髂筋膜間隙阻滯也將股神經(jīng)重點(diǎn)阻滯。該研究中觀察組麻醉優(yōu)良率與對(duì)照組相當(dāng)（P＞0.05）；觀察組麻醉術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定率為97.14%，高于對(duì)照組的65.71%（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的22.86%（P＜0.05）；提示改良髂筋膜間隙聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果理想。白巨軍[12]學(xué)者的研究也顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的98.00%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的32.00%（P＜0.05），這與該研究結(jié)果高度相似，進(jìn)一步證明了改良髂筋膜間隙聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的有效性。在改良髂筋膜間隙基礎(chǔ)上聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯能充分滿足下肢部分手術(shù)，行坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，可選擇的部位較多，膝部以下手術(shù)效果不存在明顯差異，腘窩處坐骨神經(jīng)相較于臀部更淺，超聲檢查時(shí)顯像難度低，同時(shí)不需要患者改變體位。

綜上所述，單側(cè)大隱靜脈曲張術(shù)中改良髂筋膜間隙聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果理想。