李世芳，劉麗芳

1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶405400；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室，重慶405400

近年來，骨盆骨折發(fā)生率呈上升趨勢，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大的影響。骨盆環(huán)主要分為前環(huán)和后環(huán)，坐骨支和恥骨支為前環(huán)比較容易發(fā)生骨折的位置[1-3]?，F(xiàn)階段，對于骨盆前環(huán)骨折，其主要治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，及時有效的治療有助于患者的恢復(fù)鍛煉，控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。該文選擇2018年9月—2019年9月期間于該院接受診斷治療的68例骨盆前環(huán)骨折患者，將其分為兩組，進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)修復(fù)效果的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象選擇該院接受診斷治療的68例骨盆前環(huán)骨折患者。所有研究對象均在了解該次研究內(nèi)容的情況下，接受該次研究。將所有患者分為兩組進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的對比分析。觀察組中有34例患者，19例男性患者和15例女性患者；最小年齡患者23歲，最大年齡患者62歲，平均（44.15±2.06）歲；20例患者為車禍傷，8例患者為墜落傷，6例患者為重物擠壓傷；Tile分型：23例患者為B型，11例患者為C型。對照組中有34例患者，20例男性患者和14例女性患者；最小年齡患者22歲，最大年齡患者61歲，平均（43.68±2.12）歲；18例患者為車禍傷，9例患者為墜落傷，7例患者為重物擠壓傷；Tile分型：21例患者為B型，13例患者為C型。

1.2 方法

觀察組患者接受微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)修復(fù)，患者均接受全身麻醉，取仰臥位。切口選擇在恥骨結(jié)節(jié)位置，橫形切開20 mm，切口顯露至恥骨結(jié)節(jié)，髂前下棘切一20 mm斜形切口，顯露至髂前下棘，鈍性分離需沿髂腰肌下間隙進(jìn)行，分離至恥骨結(jié)節(jié)，注意保護(hù)男性精索、女性圓韌帶及股外側(cè)皮神經(jīng)[5]；把卵圓鉗自髂前下棘切口突入，在髂腰肌下走行，突破髂恥弓，在恥骨結(jié)節(jié)切口暴露出卵圓鉗頭端，隧道走行應(yīng)該在重要的血管、神經(jīng)下方；使用恰當(dāng)?shù)匿摪澹A(yù)做弓形折彎，將牽引帶置于鋼板其中一端，卵圓鉗夾緊牽引帶，使鋼板通過隧道，在肌肉筋膜下走行；在恥骨結(jié)節(jié)和髂前下棘位置對鋼板兩端進(jìn)行固定。如果采用恥骨聯(lián)合分離內(nèi)固定術(shù)，可以將切口選擇在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，做皮下隧道，然后放置鋼板，通過擠壓骨盆糾正恥骨聯(lián)合分離后固定鋼板[6-7]。經(jīng)X線透視保證無誤后，將切口縫合。手術(shù)完成后，進(jìn)行常規(guī)的深靜脈血栓和感染的預(yù)防，對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。

對照組患者接受改良Stoppa入路手術(shù)修復(fù)，患者同樣接受全身麻醉，取仰臥位。切口位置選擇在恥骨聯(lián)合上緣10～15 mm位置，切口為橫形切口，切口長度80～100 mm，將皮下組織逐層分離，縱向剖開腹白線，沿著腹膜前間隙進(jìn)行鈍性分離，分離至恥骨聯(lián)合位置，將腹直肌向兩側(cè)牽開，如果需要將視野擴(kuò)大，可將患側(cè)腹直肌切斷，并保留止點(diǎn)，沿著恥骨支進(jìn)行鈍性分離，暴露恥骨聯(lián)合和相應(yīng)恥骨支，骨折復(fù)位后，使用恰當(dāng)?shù)匿摪鍖?shí)施固定，經(jīng)X線透視保證無誤后，將切口縫合[8-10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。用[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均手術(shù)時間（68.8±3.4）min、平均術(shù)中出血量（103.0±6.8）mL、平均住院時間（15.1±1.1）d與對照組平均手術(shù)時間（126.8±3.6）min、平均術(shù)中出血量（244.1±9.2）mL、平均住院時間（18.3±0.8）d，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間情況對比（±s）Table 1 Comparison of mean operation time,intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups（±s）

表1兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間情況對比（±s）Table 1 Comparison of mean operation time,intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups（±s）

組別 平均手術(shù)時間（min）平均術(shù)中出血量（mL）平均住院時間（d）觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值68.8±3.4 126.8±3.6 12.960＜0.05 103.0±6.8 244.1±9.2 11.710＜0.05 15.1±1.1 18.3±0.8 6.390＜0.05

觀察組7例患者復(fù)位一般，10例患者復(fù)位良好，17例患者復(fù)位較優(yōu)；對照組3例患者復(fù)位一般，7例患者復(fù)位良好，24例患者復(fù)位較優(yōu)。兩組復(fù)位情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2兩組患者骨折復(fù)位情況對比[n(%)]Table 2 Comparison of fracture reduction between the two groups[n(%)]

患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況，觀察組2例患者恢復(fù)一般，3例患者恢復(fù)良好，29例患者恢復(fù)較優(yōu)；對照組2例患者恢復(fù)一般，2例患者恢復(fù)良好，30例患者恢復(fù)較優(yōu)。兩組患者肢體功能恢復(fù)情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3兩組患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況對比[n(%)]Table 3 comparison of postoperative limb function recovery between the two groups[n(%)]

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組1（2.94%）例患者出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚感覺異常，1（2.94%）例患者出現(xiàn)下肢DVT；對照組1（2.94%）例患者出現(xiàn)切口皮膚周圍紅腫。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.330，P＞0.05）。

3 討論

骨盆前環(huán)是比較脆弱的位置，在遇到高能量沖擊時，具有較高的骨折風(fēng)險，且骨折通常會伴有神經(jīng)、血管、盆腔臟器損傷，致殘率較高。該部位在骨盆負(fù)荷承載中有著非常重要的作用，如果在骨折后不能得到及時有效的處理，會影響患者的愈合質(zhì)量，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)長期的慢性肢體疼痛，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[11]。

3.1 骨盆前環(huán)骨折治療方式

臨床上對于骨盆前環(huán)骨折，通常實(shí)施外固定架和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。外固定架治療對損傷后出血的控制效果比較理想，使休克的發(fā)生率得到有效降低，但術(shù)后有臥床時間過長和釘?shù)栏腥镜热秉c(diǎn)。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定使臨床上常用骨盆骨折治療方式，對骨折的復(fù)位效果較好，使骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)得到有效恢復(fù)，對于骨盆環(huán)的完整性利用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定來維持，使患者能夠盡早的進(jìn)行相關(guān)鍛煉，有效控制患者的致殘率。

3.2 骨盆前環(huán)骨折手術(shù)入路的比較

骨盆前環(huán)骨折常用手術(shù)方式有傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)入路主要有改良Stoppa入路和髂腹股溝入路等。髂腹股溝入路為典型的骨盆骨折手術(shù)入路，有較廣的使用范圍，但是髂腹股溝入路操作需要打開較多的窗口，需要對較多的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，容易發(fā)生周圍神經(jīng)和血管的損傷，且操作時間通常比較長，造成大量的出血，使損傷加重。改良Stoppa入路的操作比較簡單，不需要解剖較多的重要的結(jié)構(gòu)，手術(shù)切口比較小，出血量較少，鋼板塑形容易，因此患者所受損傷較小，手術(shù)安全性較高，患者恢復(fù)速度較快。但該手術(shù)存在損傷死亡冠而引起大出血的風(fēng)險。分離的過程容易被腹壁脂肪等因素所影響，對于嚴(yán)重腹膜外粘連或肥胖患者，手術(shù)視野較差。

近年來，影像學(xué)相關(guān)技術(shù)得到不斷完善，骨盆骨折的微創(chuàng)治療得到迅速發(fā)展，出現(xiàn)較多的微創(chuàng)手術(shù)方式，微創(chuàng)手術(shù)要求手術(shù)操作者具有較高的專業(yè)能力，而且容易產(chǎn)生并發(fā)癥。該院對于骨盆前環(huán)骨折多采用微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)定術(shù)，其手術(shù)操作比較簡單，手術(shù)所需時間較短，術(shù)中出血量較少，鋼板走行于骨膜外，不會對骨膜產(chǎn)生較大的損傷，使骨折恢復(fù)速度和恢復(fù)效果更佳，而且不會出現(xiàn)鋼板對皮膚及淺表組織的摩擦問題。同樣，該手術(shù)方式也有一定的不足之處，需要手術(shù)操作者具有較高的解剖學(xué)水平，要求精準(zhǔn)把握骨盆前環(huán)恥骨支延伸曲度，保證預(yù)彎鋼板的準(zhǔn)確性。通過該次研究結(jié)果可以看出，接受微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)修復(fù)的觀察組患者的平均手術(shù)時間（68.8±3.4）min、平均術(shù)中出血量（103.0±6.8）mL、平均住院時間（15.1±1.1）d與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后85.29%的患者肢體功能恢復(fù)情況為優(yōu)，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）較低。鄭文潔等[12]在微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)修復(fù)骨盆前環(huán)骨折的效果研究中，通過對40例骨盆前環(huán)骨折患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)修復(fù)后得出，85.0%（34/40）的患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況為優(yōu)，2.5%（1/40）的患者出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚異常。與該文研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對于骨盆前環(huán)骨折患者，實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)骨膜外鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行修復(fù)，操作比較簡單，對患者造成的損傷較小，恢復(fù)速度較快，相關(guān)并發(fā)癥的控制效果較好，治療效果比較理想，值得推廣。