李博，陳慶良，姜楠，趙豐

天津市胸科醫(yī)院心臟外科，天津300222

Stanford A型主動脈夾層（Stanford A type aortic dissection,AAD）發(fā)病急驟、病死率高[1]。目前常規(guī)采取深低溫停循環(huán)（Deep hypothermic circulatory arrest,DHCA）下，行全弓置換+降主動脈支架植入術(shù)，中遠期療效確切[2]。近年隨著診斷和外科技術(shù)的進步，老年主動脈夾層患者逐年增多，但是高齡患者因體質(zhì)較差、合并癥多，對DHCA耐受力下降，致使術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率倍增[3]。近年來，多中心采用中度低溫停循環(huán)（Moderate hypothermic circulatory arrest,MHCA）下手術(shù)治療AAD，減小術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]，但是對于老年患者而言，尚無確切資料證實其安全性。該中心自2017年8月—2019年2月，行中度低溫停循環(huán)手術(shù)治療老年（年齡≥60歲）AAD患者46例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組老年AAD患者共46例，其中男性32例（69.6%），年齡60～71歲，平均（64.53±3.84）歲；女性14例（30.4%），年齡60～70歲，平均（65.36±3.37）歲。該組患者皆為急性發(fā)病，并在3 d內(nèi)行手術(shù)治療。其中合并高血壓38例，糖尿病2例，馬凡綜合征1例，心包填塞2例，腎病綜合征1例，陳舊性腦梗塞或腦出血史3例。所有患者均通過主動脈CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography,CTA）和心臟彩超心動圖明確診斷、病變范圍，以及是否累及冠脈。見表1。

表1患者基本資料Table 1 Basic clinical characteristic of patients

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 該組病例皆采用靜吸復合麻醉，前正中切口,肝素化,經(jīng)股動脈及上下腔插管建立體外循環(huán),置入左房管。32℃阻斷并切開主動脈,清理血栓,連續(xù)褥式縫合消滅近端假腔,置入人工血管,鼻咽溫降至28℃,阻斷頭臂血管,停循環(huán)。左頸總動脈和無名動脈順行腦灌注,術(shù)中覆膜內(nèi)支架置入降主動脈,連續(xù)縫合四分支人工血管和降主動脈近端,四分支人工血管近心端和升主動脈人工血管吻合后復跳,人工血管分支分別與左鎖骨下、左頸總和頭臂干動脈進行吻合。升主動脈持續(xù)引流,待生命體征平穩(wěn),減流量至停止體外循環(huán),完成手術(shù)。根據(jù)主動脈根部受累情況決定是否同期行其他手術(shù)。見表2。

1.2.2 研究終點及相關(guān)定義 該研究將術(shù)后院內(nèi)死亡、暫時性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、術(shù)后腦卒中/腦出血、術(shù)后CRRT治療均納入終點事件。術(shù)后院內(nèi)死亡定義是術(shù)后住院期間因任何原因?qū)е碌乃劳?。暫時性神經(jīng)系統(tǒng)損傷定義是術(shù)后發(fā)生的肢體活動障礙，CT結(jié)果示無明確腦實質(zhì)病變，經(jīng)對癥治療后肢體功能可逐步恢復。術(shù)后腦卒中/腦出血指CT顯示明確腦實質(zhì)病變。術(shù)后CRRT治療指術(shù)后因為無尿、少尿、肌酐升高、高鉀血癥持續(xù)不能緩解或液體負荷量過多等原因?qū)е碌腃RRT治療。

表2手術(shù)程序Table 2 Description of the surgical strategy

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料指標均用（±s）表示。術(shù)前和術(shù)中的單變量均被收集，進行術(shù)后終點事件發(fā)生率的單危險因素分析，P＜0.1可納入多危險因素Logistic回歸分析。Kaplan-Meier分析術(shù)后患者生存率。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期和術(shù)后生存率

該研究2例患者術(shù)后院內(nèi)死亡，病死率為4.35%。其中1例術(shù)后心肺功能未改善，因急性心衰死亡；另1例患者術(shù)后持續(xù)低氧，心功能差，行ECMO治療，3 d后因心功能衰竭死亡。該組患者平均機械通氣時間為（103±136）h，ICU停留時間為（202±177）h，平均住院天數(shù)（15±9）d，見表3。隨訪期間患者生存情況Kaplan-Meier分析，見圖1。

圖1患者生存情況Kaplan-Meier分析Fig.1 Kaplan-Meier analysis of patients'survival

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共15例 （32.61%），治 愈13例（28.26%）。術(shù)后行CRRT患者6例（13.04%），其中術(shù)后無尿但未達到急性腎功能衰竭診斷患者5例，術(shù)后肌酐持續(xù)升高達到急性腎功能衰竭診斷患者1例，6例患者經(jīng)治療后腎功能逐漸好轉(zhuǎn)并恢復，見表3。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 （Aspartate aminotransferase，AST）多在術(shù)后1 d升高，術(shù)后2 d達到峰值，后逐漸下降；總膽紅素（Total Bilirubin，TBil）在術(shù)后1 d達到峰值后下降，除1例死亡外，其余病例肝功能指標在術(shù)后1周恢復正常。見圖2。

暫時性神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者7例（15.22%），大部分患者表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌無力，CT結(jié)果示無明確腦實質(zhì)病變，后經(jīng)腦脊液引流、肢體康復等對癥治療，逐漸恢復肢體功能并出院；術(shù)后意識障礙患者3例（6.52%），經(jīng)頭部CT掃描診斷為腦梗塞2例，腦出血1例，后經(jīng)脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦供血等治療恢復意識并出院患者2例,1例因心功能衰竭死亡。見表3。

經(jīng)改善腦供血等治療恢復意識并出院患者2例,1例因心功能衰竭死亡。見表3。

表3患者術(shù)后一般情況Table 3 Postoperative results of patients

2.3 術(shù)后終點事件發(fā)生率的危險因素分析

由于該研究樣本量較少，因此將術(shù)后院內(nèi)死亡、暫時性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、術(shù)后腦卒中/腦出血、術(shù)后CRRT治療均納入終點事件，進行邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)CPB時間、主動脈阻斷時間、停循環(huán)時間對術(shù)后終點事件均無影響，而術(shù)中停循環(huán)溫度是終點事件的保護性因素。見表4。

表4術(shù)后終點事件發(fā)生率多因素Logistics回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis for postoperative outcome events

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化和高血壓發(fā)生率的普遍增高，老年主動脈夾層患者逐年增加。Stanford A型主動脈夾層發(fā)病兇險，致死率高，急診手術(shù)是其治療的主要方法，但是60歲以上的老年患者合并癥較多，各器官機能衰退，對深低溫停循環(huán)的耐受性降低[5]。在早期的對老年夾層患者手術(shù)治療的多數(shù)相關(guān)臨床試驗結(jié)論發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療AAD的院內(nèi)病死率大多在40%～80%[6]，因此得出結(jié)論，80歲以上老年AAD患者不宜行手術(shù)治療[7]。但是近年來，手術(shù)的成功率越來越高，術(shù)后病死率也越來越低，以年齡作為獨立危險因素預測AAD患者術(shù)后病死率也受到質(zhì)疑[8]。這主要得益于DHCA聯(lián)合uSACP對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效保護，并減少術(shù)后臟器缺血再灌注損傷[3]。

該中心選取60歲以上患者作為研究對象，院內(nèi)病死率為4.35%，與文獻報道的結(jié)論相似。目前大部分文獻報道的院內(nèi)病死率下降，很大程度依賴于手術(shù)術(shù)式的簡化，手術(shù)大多采取升主動脈置換，涉及弓部病例僅行半弓或部分弓置換，鮮有全弓置換。但是近年研究發(fā)現(xiàn)，僅行半弓置換患者，隨著時間推移，其遠端主動脈擴張甚至形成動脈瘤，仍需要再次手術(shù)。10年內(nèi)再次手術(shù)率為15%～60%，且二次手術(shù)難度更大[9]。因此目前該中心采取更為積極的手術(shù)策略，對于破口位于弓部合并累及降主動脈遠端的A型夾層，或破口位于升主動脈，但弓部和頭臂血管嚴重受累患者，目前多采用升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架植入術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大，時間相對延長，老年患者肺功能儲備較差，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率較一般患者高，因此呼吸機應用時間和住院時間相對延長。

圖2患者術(shù)后肝功能變化情況Fig.2 Postoperative changes of patients'hepatic function

同時，隨著臨床實踐經(jīng)驗的積累，在合理的uSACP流量和壓力下，DHCA的必要性逐漸受到質(zhì)疑。Tian等總結(jié)1 783例AAD手術(shù)，發(fā)現(xiàn)MHCA組術(shù)后腦卒中發(fā)生率顯著低于DHCA組[10]；Kamiya等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MHCA組炎癥反應較DHCA組顯著減輕，Qing等[12]以家豬為動物模型，通過血清和組織學分別檢測MHCA組和DHCA組炎癥反應，也得到類似結(jié)論。目前國內(nèi)外研究結(jié)果，MHCA術(shù)后TND發(fā)生率從1.5%～23%不等，多集中在4%～10%[13-15]。該研究選擇停循環(huán)溫度在（27．6±2.8）℃，腦灌注時間為（36±17）min，術(shù)后TND發(fā)生率為15.21%，較一般水平略高，考慮老年患者對腦缺血缺氧的耐受力減退[16]，恢復較慢，術(shù)后易出現(xiàn)缺血缺氧性腦病。因此，對于老年患者MHCA下適合的腦灌注流量確定還需進一步研究。大量研究也發(fā)現(xiàn)，DHCA是術(shù)后出血并二次開胸的獨立危險因素[17]。主要是由于DHCA復溫時間過長，導致CPB時間延長，不僅加重全身炎癥反應，更使血液成分嚴重破壞，加重出凝血機制紊亂，進一步增加病死率[18]。該研究應用MHCA有效縮短了CPB時間，減少術(shù)后出血，患者平均術(shù)后引流量為（1 883±1 143）mL，不但少于應用DHCA相關(guān)研究報道的結(jié)果，也少于同類MHCA相關(guān)研究結(jié)果；同時，術(shù)中輸紅細胞（1.8±3.1）個單位、血小板（2.2±4.6）個單位、血漿（538±482）mL，術(shù)中使用血制品的標準差均大于或接近均數(shù)。造成以上結(jié)果的原因是該中心近年A型夾層手術(shù)中引進了富血小板血漿技術(shù)。于術(shù)前抽取患者靜脈血，并分離得到富血小板血漿約600～800 mL于術(shù)中回輸，結(jié)合術(shù)中自體血回收技術(shù)，補充血容量，并起到止血效果，較先前手術(shù)相比，有效減少術(shù)中用血，目前手術(shù)基本可以做到術(shù)中不用任何血制品，同時術(shù)后出血也進一步減少。

然而也有研究認為，中低溫停循環(huán)并不能對內(nèi)臟器官起到良好的保護作用。Khaladj等[19]研究發(fā)現(xiàn)停循環(huán)60 min以上，深低溫（20℃）較中低溫（30℃）更能有效保護內(nèi)臟器官；另一項實驗性研究也發(fā)現(xiàn)，主動脈阻斷時間大于90 min，28℃的中心溫度不能有效保護內(nèi)臟器官[20]。老年人術(shù)前多有合并癥，內(nèi)臟器官功能儲備較差，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔臟器急性衰竭。但是該研究發(fā)現(xiàn)，溫度并非是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。相反，通過邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)溫度是患者術(shù)后終點事件的保護因素，隨著溫度提高，終點事件發(fā)生率下降。在MHCA條件下，即使老年患者，術(shù)后需行CRRT治療發(fā)生率也僅為13.04%，肝功能各項指標無論是達峰時間、峰值，還是恢復時間與同類文獻報道結(jié)果相近，因此MHCA應用于老年患者，可以對內(nèi)臟器官起到保護作用。

該研究存在一定局限性，且該研究為單中心試驗，手術(shù)年份、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平、手術(shù)方式的改善和經(jīng)驗對手術(shù)預后影響很大。其次，老年A型夾層患者樣本量小，無法避免二型錯誤可能導致的偏倚，應進一步擴大回顧研究的樣本量，減小此類偏倚。第三，該研究未將術(shù)后的生存質(zhì)量和功能恢復指標納入研究，特別是對于老年患者，此類指標對手術(shù)效果的影響較大，還應進一步歸納總結(jié)。

綜上所述，老年A型夾層患者行全弓置換過程中應用MHCA是安全有效的。該方法不會增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，還可以避免DHCA造成的不利影響。