包頔，余杭青，程正楠，許洪梅，王青龍，邢秋玲*

本研究背景：

糖尿病患者低血糖恐懼感及其對血糖控制和管理的負(fù)面影響已引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。近年來，我國60歲以上老年人糖尿病患病率逐年增加，而老年糖尿病患者更易發(fā)生低血糖。2018年美國糖尿病學(xué)會（ADA）公布的《糖尿病診療指南》強(qiáng)調(diào)低血糖與認(rèn)知障礙密切相關(guān)，但目前國內(nèi)研究多側(cè)重于老年糖尿病患者低血糖發(fā)生原因、影響因素及預(yù)防，對低血糖恐懼感及低血糖感知受損的研究報道較少見。

本研究價值：

本研究為橫斷面研究，分析了老年糖尿病患者低血糖恐懼感發(fā)生情況及其影響因素，并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了量化，可為今后有針對性地開展老年糖尿病患者低血糖教育及心理、行為干預(yù)提供參考。

老年糖尿病患者包括60歲及以后診斷為糖尿病和60歲之前診斷為糖尿病并一直延續(xù)至60歲以后的患者［1］。近年來，我國以2型糖尿病為主的糖尿病患者數(shù)量急劇增多，其中60歲以上老年糖尿病患者占20%以上［2］。低血糖是一組由多種原因引起的以血糖降低并導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主的臨床綜合征，也是影響糖尿病患者實現(xiàn)最佳血糖控制的重要原因。與非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者普遍病程較長且存在多種合并癥、并發(fā)癥，加之身體功能減退等導(dǎo)致其低血糖發(fā)生風(fēng)險明顯升高［3］。低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖會增加糖尿病患者心、腦血管事件發(fā)生風(fēng)險及死亡率，而低血糖發(fā)作時的不適癥狀及其產(chǎn)生的不良后果會加重糖尿病患者心理負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）。FOH指糖尿病患者由于低血糖經(jīng)歷而影響其血糖控制與管理的行為改變［4-5］，但目前國內(nèi)研究多側(cè)重于老年糖尿病患者低血糖發(fā)生原因與影響因素，針對老年糖尿病患者FOH的研究報道較少見。本研究為橫斷面研究，旨在分析老年糖尿病患者FOH發(fā)生情況及其影響因素，以期為有針對性開展老年糖尿病患者低血糖教育及心理、行為干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2019年3—9月在天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院就診的老年糖尿病患者720例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》確診為2型糖尿?。?］：空腹血糖（FPG） ≥ 7.0 mmol/L，空腹指至少8 h內(nèi)無熱量攝入；口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；（2）年齡≥60歲；（3）病程≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心、腦血管疾??；（2）合并嚴(yán)重慢性腎臟病（分期為5期）；（3）合并嚴(yán)重下肢動脈粥樣硬化病變（分期在Ⅲ期以上）；（4）并發(fā)嚴(yán)重酮癥、視網(wǎng)膜病變（分期在Ⅳ期以上）、足潰瘍；（5）伴有焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。所有患者自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計《一般資料調(diào)查表》收集患者人口學(xué)及疾病、低血糖相關(guān)信息，其中人口學(xué)及疾病相關(guān)信息包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、婚姻狀況、居住地、居住方式、文化程度、胰島素使用情況，低血糖相關(guān)信息包括近1年內(nèi)是否發(fā)生低血糖及低血糖發(fā)生頻次、低血糖類型及接受低血糖預(yù)防教育情況。低血糖類型參照2013年美國糖尿病協(xié)會和內(nèi)分泌學(xué)會工作組報告［6］分為假性低血糖、無癥狀性、可疑癥狀性、癥狀性、嚴(yán)重低血糖，其中假性低血糖指出現(xiàn)典型低血糖癥狀但任意血糖＞3.9 mmol/L；無癥狀性指無典型低血糖癥狀但測得的血糖≤3.9 mmol/L；可疑癥狀性指有典型低血糖癥狀但當(dāng)時未能及時測定血糖、推測血糖≤3.9 mmol/L；癥狀性指有典型低血糖癥狀且血糖≤3.9 mmol/L；嚴(yán)重低血糖指血糖≤3.9 mmol/L并伴有神經(jīng)系統(tǒng)或腦缺氧癥狀（如抽搐、意識不清、昏迷等），需他人輔助并采取醫(yī)療行為干預(yù)；患者根據(jù)自身經(jīng)歷自行判斷低血糖類型。接受低血糖預(yù)防教育指患者參加過低血糖知識及預(yù)防措施的宣教或課程。

1.2.2 FOH發(fā)生情況 采用中文版低血糖恐懼調(diào)查表-憂慮量表（CHFSII-WS）對患者FOH發(fā)生情況進(jìn)行評估。CHFSII-WS由穆純［7］漢化修訂而成，Cronbach'α系數(shù)為0.904，可用于評價糖尿病患者對低血糖的恐懼程度；該量表共包含13個條目，采用Likert 5級評分法（0～4分），總分0～52分，評分越高提示患者對低血糖的恐懼程度越高，本研究將CHFSII-WS評分為0分者判定為無FOH，否則為有FOH。

1.2.3 低血糖感知受損（impaired awareness of hypoglycemia，IAH）發(fā)生情況 采用Gold's法對患者IAH發(fā)生情況進(jìn)行評估。Gold's法由GOLD等［8］于1994年提出，是目前最常用的IAH評估方法且漢化后穩(wěn)定性良好［9］，該方法僅“你知道你的低血糖是何時開始發(fā)生的嗎？”一個問題，答案計1～7分，其中1分表示通常能夠察覺到，7表示不能察覺到，≥4分提示存在IAH。

1.2.4 糖尿病自我管理行為量表（SDSCA） SDSCA由萬巧琴等［10］于2008年漢化修訂而成，Cronbach's α系數(shù)為0.62；該量表涉及總體飲食、特殊飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、吸煙共6個方面，包含3個維度11個條目，每個條目計0～7分（1個條目為反向計分），總分0～77分，評分越高表明患者自我管理行為越好。

1.3 質(zhì)量控制 研究者在研究實施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括問卷調(diào)查指導(dǎo)語和問卷中相應(yīng)條目含義；問卷當(dāng)場發(fā)放與回收，發(fā)現(xiàn)漏填項時及時補(bǔ)充；雙人核查并錄入數(shù)據(jù)，多選、錯填或漏填率超過5%則視為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用單樣本K-S法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，本研究計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗或確切概率法；老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素分析采用二元Logistic回歸分析（后退法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)及疾病相關(guān)信息 本研究共發(fā)放問卷720份，回收有效問卷690份，問卷有效回收率為95.8%（690/720）。690例患者中男339例，女351例；年齡60～87歲，平均年齡（66.8±5.1）歲；病程1～40年，平均病程（14.7±8.1）年；BMI為 16.8～45.4 kg/m2，平均 BMI為（26.1±3.8）kg/m2；HbA1c為 4.9%～15.3%，平均HbA1c為（8.5±1.7）%；婚姻狀況：已婚632例，離異4例，喪偶54例；居住地：城市622例，農(nóng)村68例；居住方式：獨(dú)居38例，非獨(dú)居652例；文化程度：小學(xué)及以下141例，初中276例，高中/中專156例，大專76例，本科及以上41例；使用胰島素者490例，未使用胰島素者200例。

2.2 低血糖相關(guān)信息 690例患者中近1年發(fā)生低血糖者328例（47.5%），其中低血糖發(fā)生頻次為1～5次者276例（84.1%），6～10次者45例（13.7%），＞10次者7例（2.2%）；低血糖類型：假性低血糖29例（8.8%），無癥狀性10例（3.0%），可疑癥狀性148例（45.2%），癥狀性123例（37.5%），嚴(yán)重低血糖18例（5.5%）；接受低血糖預(yù)防教育者347例（50.3%）。

2.3 FOH及IAH發(fā)生情況 690例患者中有FOH者309例（44.8%），有IAH者71例（10.3%）。

2.4 老年糖尿病患者發(fā)生FOH影響因素的單因素分析有、無FOH的老年糖尿病患者性別、病程、BMI、胰島素使用率、近1年內(nèi)低血糖發(fā)生率、低血糖類型、接受低血糖預(yù)防教育者占比、IAH發(fā)生率、SDSCA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有、無FOH的老年糖尿病患者年齡、HbA1c、婚姻狀況、居住地、居住方式、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.5 老年糖尿病患者發(fā)生FOH影響因素的多因素分析以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（變量賦值見表2），以FOH為因變量（無=0，有=1）進(jìn)行二元Logistic回歸分析（步進(jìn)概率P＜0.05），結(jié)果顯示，低血糖類型、低血糖預(yù)防教育是老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 老年糖尿病患者FOH現(xiàn)狀 COX等［11］研究認(rèn)為，F(xiàn)OH是糖尿病患者在血糖管理過程中由于受到低血糖威脅而產(chǎn)生的一種擔(dān)憂心理及其導(dǎo)致的相關(guān)行為轉(zhuǎn)變，也是限制患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要原因。李亞聰［12］研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率為24%，本研究中47.5%（328/690）的患者近1年內(nèi)發(fā)生低血糖，表明老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果顯示，44.8%（309/690）的老年糖尿病患者有FOH，其中近1年內(nèi)發(fā)生低血糖者占60.5%（187/309），提示低血糖導(dǎo)致的血糖調(diào)控經(jīng)濟(jì)成本增加等可能會無形中加重老年糖尿病患者心理負(fù)擔(dān)及FOH［2］。研究表明，F(xiàn)OH會促使患者為避免低血糖的再次發(fā)生而采取某些行為以維持血糖處于較高水平，如減少運(yùn)動、高糖飲食、減少藥量等，進(jìn)而導(dǎo)致血糖較大波動及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險升高，影響血糖控制效果及患者生活質(zhì)量［13］。因此，老年糖尿病患者FOH問題不容忽視，須引起臨床工作者、患者及其家屬高度重視。

表1 老年糖尿病患者發(fā)生FOH影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of FOH in elderly diabetic patients

表2 老年糖尿病患者發(fā)生FOH影響因素多因素分析的自變量賦值Table 2 Assignment for independent variables associated with FOH in elderly diabetic patients incorporated in multivariate analysis

表3 老年糖尿病患者發(fā)生FOH影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of influencing factors of FOH in elderly diabetic patients

本研究結(jié)果還顯示，有FOH患者中女性占56.6%（175/309），明顯高于無FOH患者的46.2%（176/381），與既往研究結(jié)果相符［13-14］，分析其可能原因為：一方面女性糖尿病患者性格敏感、細(xì)膩和內(nèi)斂并會對血糖控制產(chǎn)生一定積極、正向作用，但另一方面女性糖尿病患者上述性格特點使其易受低血糖影響而產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，不利于情感的釋放并易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒［15］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)有FOH患者中使用胰島素者占76.7%（237/309），明顯高于無FOH患者的66.4%（253/381），與既往研究結(jié)果相似［9，16］，分析其原因為：低血糖是胰島素治療的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，老年糖尿病患者由于認(rèn)知功能和記憶力減退等而導(dǎo)致胰島素注射管理能力下降［17］，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖甚至嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險升高，焦慮和FOH隨之加重。

3.2 老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素 本研究經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，低血糖類型、低血糖預(yù)防教育是老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素。

3.2.1 低血糖類型 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生過無癥狀性、可疑癥狀性、癥狀性、嚴(yán)重低血糖的老年糖尿病患者FOH發(fā)生風(fēng)險分別是發(fā)生過假性低血糖患者的5.627、3.034、4.444、22.414倍，雖然回歸方程中嚴(yán)重低血糖對應(yīng)的95%CI跨度較大，但仍不能否認(rèn)嚴(yán)重低血糖經(jīng)歷是導(dǎo)致老年糖尿病患者發(fā)生FOH的決定性因素［4，9］，其主要原因可能與嚴(yán)重低血糖經(jīng)歷及可能對生命造成的威脅使患者記憶更深刻、受到的心理沖擊更大有關(guān)。需要指出的是，無癥狀性低血糖在老年糖尿病患者中并不少見，部分患者由于經(jīng)歷無癥狀性低血糖而產(chǎn)生的FOH嚴(yán)重程度可能會甚于癥狀性低血糖經(jīng)歷者，其原因可能與IAH有關(guān)，如失去對可能導(dǎo)致意外事件的控制力會降低自我護(hù)理信心、增加恐懼感等［14，18］。

3.2.2 低血糖預(yù)防教育 低血糖預(yù)防教育是指醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病患者進(jìn)行的關(guān)于低血糖預(yù)防知識及應(yīng)對策略等的宣教，其主要目的是提高患者對低血糖的認(rèn)知并減少低血糖的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，有FOH患者中接受低血糖預(yù)防教育者占58.9%（182/309），明顯高于無FOH患者的43.3%（165/381），這與許洪梅［14］研究結(jié)果一致，分析原因可能為：接受過低血糖預(yù)防教育的患者能更全面、深刻地了解低血糖所造成的不利影響，因此其對低血糖的重視程度更高、心理負(fù)擔(dān)更重，更易對低血糖產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼情緒。本研究結(jié)果還顯示，609例患者中接受低血糖預(yù)防教育者占50.3%，有FOH者占44.8%，這就意味著有49.7%的患者未接受過低血糖預(yù)防教育，有55.2%的患者自認(rèn)為沒有FOH，提示部分老年糖尿病患者可能對低血糖的認(rèn)知不足。鑒于已有研究表明我國糖尿病患者對低血糖的認(rèn)知水平處于中等水平［19］，因此針對糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者的低血糖預(yù)防教育不可或缺，但應(yīng)注意了解患者所需并及時評估其心理狀態(tài)，采取個體化宣教以免矯枉過正。

3.2.3 IAH IAH患者主要表現(xiàn)為發(fā)生低血糖時交感神經(jīng)興奮性降低和/或腦功能障礙癥狀減弱，是嚴(yán)重低血糖的危險因素之一［20］，且伴有IAH者低血糖發(fā)生風(fēng)險較感知正常人群高6倍［21］。有研究表明2型糖尿病患者IAH發(fā)生率為8%，且IAH的發(fā)生與2型糖尿病患者年齡呈正相關(guān)［22］。本研究690例患者中有IAH者占10.3%，提示老年糖尿病患者IAH發(fā)生率較高，其原因可能為：老年人因認(rèn)知功能減退及常存在心、腦、肝、腎等并發(fā)癥和/或合并癥而對低血糖反應(yīng)遲鈍或無癥狀［17］。ANDERBRO等［23］研究認(rèn)為，有IAH者FOH嚴(yán)重程度較無IAH者重，分析其可能原因為：有IAH者常無法通過自主感覺及早期預(yù)警癥狀而判斷低血糖的發(fā)生，易導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果甚至死亡，造成的心理負(fù)擔(dān)更重。然而，在本研究進(jìn)行的二元 Logistic回歸分析結(jié)果中IAH未進(jìn)入最終方程，考慮其原因可能與本研究評估工具與以往研究不同、樣本量較小等有關(guān)，需在今后進(jìn)一步增加樣本量并嘗試其他更合適的評估工具。

綜上所述，老年糖尿病患者FOH發(fā)生率較高（44.8%），而低血糖類型、低血糖預(yù)防教育是老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素。對于老年糖尿病患者的管理，不應(yīng)忽視低血糖及其所致FOH，而低血糖預(yù)防教育雖能夠在一定程度上引起患者對低血糖的重視并減少低血糖的發(fā)生，但也可能加重其心理負(fù)擔(dān)并導(dǎo)致FOH，從而影響血糖控制達(dá)標(biāo)，因此醫(yī)務(wù)工作者在加強(qiáng)老年糖尿病患者低血糖預(yù)防教育、提高患者低血糖風(fēng)險意識的同時還需注意對其心理狀態(tài)和IAH進(jìn)行評估，通過積極探索恰當(dāng)?shù)?、個體化干預(yù)措施而減少低血糖及FOH的發(fā)生。需要指出的是，本研究為局限于天津地區(qū)的單中心、橫斷面研究，結(jié)果尚不能反映我國總體老年糖尿病患者FOH發(fā)生情況及相關(guān)因素間的因果關(guān)系，有待今后開展前瞻性隊列研究以明確老年糖尿病患者發(fā)生FOH的影響因素，并基于IAH與FOH的相關(guān)性而嘗試對FOH患者進(jìn)行血糖意識訓(xùn)練，以提高老年糖尿病患者對自身血糖評估的準(zhǔn)確性，最終達(dá)到降低低血糖及FOH發(fā)生風(fēng)險的目的。

【編后語】著名糖尿病專家克賴爾教授曾這樣描述低血糖這一糖尿病常見并發(fā)癥：“一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消患者一生維持血糖正常所帶來的益處”。 對于糖尿病患者來說，重視低血糖并適度保持低血糖恐懼感有利于預(yù)防及減少低血糖的發(fā)生，但較高水平的低血糖恐懼感可能會成為患者進(jìn)行自我管理、保持心理健康等的重要障礙。因此，是否應(yīng)針對低血糖頻繁發(fā)生的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)低血糖恐懼感篩查？這需要進(jìn)一步探討。此外，目前國內(nèi)使用的低血糖恐懼感測評量表主要針對的是2型糖尿病患者，尚缺乏針對1型糖尿病患者的低血糖恐懼感測評量表及相關(guān)研究，值得關(guān)注。

作者貢獻(xiàn)：包頔進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計、研究的可行性分析、文獻(xiàn)收集與整理，撰寫論文；余杭青、程正楠參與研究的設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理；包頔、許洪梅、王青龍進(jìn)行論文的修訂；邢秋玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。