高偉明，王文斌，胡文彬，陳林，王佳煒，朱玉龍，朱凌，童廣安，嚴(yán)彥，吳君霞

肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson's disease,WD)是較為罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙性疾病，其特征是肝細(xì)胞膽道銅排泄缺陷導(dǎo)致體內(nèi)銅積累，由于銅離子在組織臟器(肝臟、腦、腎臟、角膜)中沉積，患者可出現(xiàn)肝臟損害(嚴(yán)重時(shí)肝硬化)、腎臟損害(血尿或蛋白尿)、神經(jīng)或精神癥狀等臨床表現(xiàn)，疾病晚期可危及生命[1-2]。臨床發(fā)現(xiàn)部分青年女性WD患者伴有月經(jīng)紊亂，異常妊娠如流產(chǎn)、死胎、不孕等癥狀[3]，予以規(guī)范驅(qū)銅等治療后，部分患者月經(jīng)紊亂可恢復(fù)正常，并能正常生育[4]。現(xiàn)以健康青年女性為對(duì)照，比較青年女性WD治療前后的血清性激素水平，并討論相關(guān)機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2017年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治WD女性患者33 例為病例組，平均年齡18～39(24.77±4.68)歲；病程0.5～3年，中位病程1.6年；均無(wú)基礎(chǔ)疾病及合并癥；有家族史(同胞患有WD)患者5例；臨床以肝臟損害為主的肝型患者12例，以錐體外系癥狀為主的腦型患者21例，月經(jīng)不規(guī)則28例，異常妊娠8例?；颊咭乐委煏r(shí)間不同分為3個(gè)時(shí)段：首次就診時(shí)(33例)為治療前；住院期間完成二巰丙磺酸鈉驅(qū)銅8個(gè)療程者(31例)為短期驅(qū)銅；治療1年后(29例)為驅(qū)銅1年后。選取健康青年女性30例為健康對(duì)照組，年齡18～40(25.32±5.61)歲，均身體健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病。2組受試者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①WD患者均符合2012年歐洲肝病協(xié)會(huì)WD診斷指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～40歲；③未接受過(guò)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的藥物驅(qū)銅治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例年齡<18歲且>40歲者；②存在嚴(yán)重基礎(chǔ)病及合并癥者。

1.3 驅(qū)銅治療 病例組均為首次就診未經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)銅治療的患者，即為此病驅(qū)銅初始階段，使用二巰丙磺酸鈉(DMPS，上海禾木豐制藥有限公司)以20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注治療，具體用藥方法：將20 mg/kg DMPS注射液加入5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢靜脈滴注(結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、耐受性、24 h尿銅量等方面因素可適當(dāng)調(diào)整劑量)，驅(qū)銅治療6 d，間歇期2 d(補(bǔ)充鈣、鋅等微量元素)，每療程時(shí)間為8 d，驅(qū)銅8個(gè)療程(2個(gè)月)，期間監(jiān)測(cè)24 h尿銅，如小于640 μg/d，停用DMPS[6]。院外予以青霉胺(PCA,上海信誼制藥有限公司)20 mg·kg-1·d-1，分3次口服驅(qū)銅，輔以葡萄糖酸鋅1 680 mg/d ，分3次口服(維持治療階段)，維持治療1年后需再次評(píng)估病情(依據(jù)服藥情況、血清游離銅、24 h尿銅等)，必要時(shí)再次予以DMPS驅(qū)銅鞏固治療。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 血標(biāo)本采集：為避免不同階段激素水平的干擾，采集標(biāo)本均選用受試者月經(jīng)第2天(基礎(chǔ)性激素水平)的靜脈血樣,于清晨空腹采集肘靜脈血約2 ml，靜置30 min，高速離心后取血清備用。

1.4.2 性激素檢查：采用Roche Diagnostics GmbH公司生產(chǎn)的Cabas e411型電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑盒，以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)驅(qū)銅治療前、短期驅(qū)銅后及驅(qū)銅1年后的性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、孕酮(PGN)、睪酮(TTE)、泌乳素(PRL)。

2 結(jié) 果

2.1 治療病例剔除 在治療觀察期間，由于部分患者住院時(shí)間較短、中斷治療等原因?qū)е屡R床資料不完整，在短期驅(qū)銅后及治療1年后各有2例患者因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，予以剔除。

2.2 臨床療效比較 病例組驅(qū)銅治療前性激素水平分泌正常者63.6% (21/33) ，驅(qū)銅治療1年后患者性激素水平分泌正常者增加至82.8%(24/29)，但2者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.836，P=0.092)。本組患者治療前有月經(jīng)不規(guī)則28例，異常妊娠8例；經(jīng)短期驅(qū)銅治療月經(jīng)逐漸規(guī)則2例，驅(qū)銅1年后20例患者月經(jīng)逐漸規(guī)則，2例患者順利妊娠。

2.3 2組性激素比較 與健康對(duì)照組比較，病例組各時(shí)段E2、LH、 PGN、TTE、 PRL均升高，F(xiàn)SH均降低(P<0.05)；與驅(qū)銅治療前比較，病例組短期驅(qū)銅后E2、FSH、LH、PGN均升高，TTE、PRL降低(P<0.05)；與短期驅(qū)銅后比較，驅(qū)銅1年后E2、LH、PGN均降低(P<0.01)，其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組性激素水平比較

2.4 不良反應(yīng) 使用二巰丙磺酸鈉靜脈滴注過(guò)程中僅出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微藥物不良反應(yīng)3例，皮膚過(guò)敏1例；服用青霉胺期間無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

周期性變化是女性生殖系統(tǒng)最顯著的生理特征。正常月經(jīng)周期中，在FSH和少量LH相互作用下，使E2水平提升，卵泡進(jìn)而發(fā)育成熟。當(dāng)LH水平上升至峰值時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)排卵情況，直到黃體形成，促進(jìn)血液中E2、PGN水平的提升[7]。LH、FSH水平達(dá)到峰值24 h后，就會(huì)呈現(xiàn)出逐漸下降趨勢(shì)。但是當(dāng)卵子未經(jīng)受精時(shí)，黃體會(huì)不斷萎縮，這在一定程度上也會(huì)影響E2、PGN水平，使其也隨之不斷下降，直到下一個(gè)月經(jīng)周期。下丘腦作為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的最高中樞，它分泌各種促激素釋放激素，通過(guò)其支配垂體分泌各種生理激素。同時(shí)腦垂體又分泌各種促激素來(lái)控制相應(yīng)器官激素的分泌釋放。女性月經(jīng)周期及性激素的分泌均受下丘腦—垂體—卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的功能調(diào)節(jié)[8]，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可引發(fā)相應(yīng)的生育問(wèn)題。

銅作為人體必需的微量元素之一，對(duì)生育、機(jī)體代謝、生長(zhǎng)發(fā)育同樣起著非常重要的作用。但遺傳或環(huán)境因素所致的銅在體內(nèi)缺乏或過(guò)度蓄積均會(huì)導(dǎo)致銅代謝相關(guān)酶的功能紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體正常功能發(fā)生改變。本研究發(fā)現(xiàn)，青年女性WD患者較健康青年女性E2、LH、PGN、TTE、PRL偏高，F(xiàn)SH偏低，由此可見(jiàn)其為多項(xiàng)性激素指標(biāo)的紊亂，并非單一激素水平異常導(dǎo)致。黃妙靈等[9]認(rèn)為，月經(jīng)紊亂可能與銅累積于垂體所致內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。趙連旭等[10]曾報(bào)道13例WD女性性激素水平變化，F(xiàn)SH存在不同程度的降低，與本次研究結(jié)果基本一致，并對(duì)其中10例患者行促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，WD患者腺垂體對(duì)外源性GnRH的刺激反應(yīng)遲鈍，認(rèn)為WD患者垂體、性腺細(xì)胞中部分酶的活性降低，使激素分泌功能降低。Labella等[11]研究發(fā)現(xiàn)，銅可使多種性激素水平的分泌增加10～15倍，并認(rèn)為可能與銅等對(duì)腦垂體的直接刺激有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)銅治療前青年女性WD患者的性激素血清學(xué)指標(biāo)與健康對(duì)照組比較，E2、LH、PGN、TTE、PRL顯著升高，考慮WD患者因銅在腦內(nèi)蓄積，可能影響垂體功能，進(jìn)而導(dǎo)致上述激素釋放增加。另有學(xué)者認(rèn)為[12]，由于銅離子在WD 患者生育系統(tǒng)的異常沉積，影響了WD 患者性器官的正常發(fā)育，此外銅離子在患者卵巢器官組織的異常過(guò)度沉積，可能會(huì)直接干擾脫氫酶等相關(guān)酶的活性，造成FSH降低，而FSH和少量LH相互作用是排卵及月經(jīng)周期的重要因素。另外肝臟損害影響雌激素滅活、腎臟排泄甾體激素功能下降等均是造成E2水平上升的重要因素，E2水平過(guò)高又影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，造成機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，加重月經(jīng)紊亂[13-14]。

重金屬螯合劑驅(qū)銅治療是WD的首選方案，二巰丙磺鈉注射液對(duì)銅、鉛及汞等重金屬有顯著的絡(luò)合、促排和解毒作用，常以5～20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注治療WD患者，具有安全性好、起效迅速及療效滿(mǎn)意的優(yōu)點(diǎn)，可作為此類(lèi)患者的靜脈驅(qū)銅治療首選藥物[15]。青霉胺能與沉積在組織的銅結(jié)合形成可溶性復(fù)合物由尿排出，為口服藥物治療WD的首先藥物[16]。但重金屬螯合劑的不良反應(yīng)較多，使用期間需注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)[17-19]。本研究中經(jīng)短期驅(qū)銅治療上述激素異常無(wú)明顯改善，但經(jīng)過(guò)1年時(shí)間系統(tǒng)正規(guī)驅(qū)銅治療后E2、LH、PGN、TTE、PRL 偏高， FSH偏低等均有不同程度的改善，并且部分患者月經(jīng)紊亂的癥狀亦有所改善?？紤]原因可能與WD多為慢性進(jìn)行性病程、組織修復(fù)周期較長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)、治療顯效較慢等因素有關(guān)，其作用機(jī)制可能是由于驅(qū)銅治療后，體內(nèi)銅水平減少，下丘腦、垂體及卵巢等組織損傷得以修復(fù)，促進(jìn)了WD 患者下丘腦—垂體—卵巢軸功能的恢復(fù)，從而改善了腦垂體及卵巢酶的分泌，有利于青年期女性WD 患者性激素釋放，同時(shí)肝臟對(duì)雌激素滅活功能增強(qiáng)及腎臟排泄甾體激素功能的改善等因素對(duì)性激素水平改善也有幫助，最終使部分青年期女性WD 患者月經(jīng)紊亂及不孕不育問(wèn)題得到改善。而具體機(jī)制還需要后續(xù)研究證實(shí)。

近年來(lái)，甲狀腺激素水平與女性不孕不育之間的關(guān)系一直備受關(guān)注[20]。當(dāng)甲狀腺調(diào)節(jié)軸及其分泌的相關(guān)激素發(fā)生變化時(shí)，可對(duì)性腺調(diào)節(jié)軸及卵巢分泌功能產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致性激素水平發(fā)生相應(yīng)的改變，通常表現(xiàn)為對(duì)LH、FSH、PRL有顯著的影響，而對(duì)PGN、E2、TTE影響較小[21]，繼而出現(xiàn)生育障礙相關(guān)的臨床癥狀，多表現(xiàn)為卵泡數(shù)目減少或成熟障礙、月經(jīng)紊亂或停經(jīng)、不孕、死胎、流產(chǎn)等[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，青年WD患者存在多項(xiàng)性激素異常的同時(shí)也有甲狀腺激素水平的明顯異常。甲狀腺調(diào)節(jié)軸及相關(guān)激素的變化對(duì)青年WD患者月經(jīng)及生育等產(chǎn)生的影響，需進(jìn)一步研究。

綜上，銅在組織內(nèi)的大量沉積，包括下丘腦、垂體、卵巢、子宮等生殖系統(tǒng)的各個(gè)部位，甚至肝臟和腎臟均影響了女性WD患者的性激素分泌、釋放、排泄等，檢查可見(jiàn)多種性激素分泌異常，經(jīng)長(zhǎng)期、有效驅(qū)銅治療，隨著組織內(nèi)銅的減少和組織逐漸修復(fù)，性激素水平可得以改善。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

高偉明、王文斌：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文撰寫(xiě)；胡文彬、王佳煒：設(shè)計(jì)研究方案，論文審核，論文修改；陳林、童廣安：選擇課題，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；朱玉龍、朱凌：研究構(gòu)思，數(shù)據(jù)獲取；嚴(yán)彥、吳君霞：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)