黃薇

天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 300400)

在正常情況下，人體冠狀動(dòng)脈心肌橋主干、分支主要走向于心外膜深面或脂肪組織。但在冠狀動(dòng)脈發(fā)育期間，淺層心肌很可能對(duì)冠狀動(dòng)脈或其某個(gè)分支與階段造成覆蓋，從而改變冠狀動(dòng)脈的走向，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈被心肌覆蓋后形成心肌橋。在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，心肌橋被認(rèn)為是良性解剖變異。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋可引發(fā)嚴(yán)重的心血管不良事件，如心肌缺血、心律失常等，逐漸引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注[1]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)明確冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的病情，并采取相應(yīng)的措施緩解患者的臨床癥狀，以促進(jìn)疾病的良好轉(zhuǎn)歸。

1 冠狀動(dòng)脈心肌橋的解剖特點(diǎn)及生理改變

目前，臨床上尚未完全明確冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)生機(jī)制，僅能肯定其是一種先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常，以左冠狀動(dòng)脈左前降支為解剖部位，常見于左前降支中段與左冠狀動(dòng)脈開口4 cm之間的部位。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，左冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)生與胚胎期血管發(fā)育位置異常相關(guān)[2]。孟巖[3]的研究結(jié)果顯示，右冠狀動(dòng)脈心肌橋厚度為0.13～3.15 mm，長(zhǎng)度則為5～30 mm。心肌橋可分為縱深性、表淺性兩種性質(zhì)，前者占比75.26%，較為常見。多數(shù)患者心肌橋?yàn)閱我话l(fā)生，僅有少部分患者在同一個(gè)或不同的血管中發(fā)生超過(guò)2個(gè)心肌橋。多個(gè)心肌橋可發(fā)生于不同冠狀動(dòng)脈不同分支或同一個(gè)冠狀動(dòng)脈中。

據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，心肌橋近端血管內(nèi)皮功能受損后可增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且近端血管內(nèi)壓力在持續(xù)升高的情況下易出現(xiàn)血流紊亂，與高剪切力引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[4]。若心肌橋得不到相應(yīng)的處理，可為近端血管粥樣硬化的發(fā)生創(chuàng)造便利條件，并增加急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的臨床癥狀

心肌橋的臨床癥狀相對(duì)復(fù)雜，甚至不具備特異性。部分患者無(wú)顯著臨床癥狀；部分患者在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)的情況下，心肌缺血的表現(xiàn)可隨之加重，引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、急性冠狀動(dòng)脈綜合征與心絞痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至發(fā)生心源性猝死；部分患者則在夜間休息時(shí)伴有心肌缺血的表現(xiàn)。不同患者的臨床表現(xiàn)具有差異性，其中以勞力型心絞痛與不典型胸痛為常見的癥狀，并且在服用硝酸甘油后往往難以緩解，因此，臨床上認(rèn)為冠狀動(dòng)脈受壓程度是決定心肌橋患者臨床表現(xiàn)的因素之一。葉康等[5]研究結(jié)果顯示，在患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等心絞痛癥狀時(shí)，說(shuō)明心肌橋壓迫性狹窄程度已超過(guò)40%。冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病均有可能并發(fā)心肌橋，使患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。心肌橋好發(fā)于男性人群中，且心肌橋尸解檢出率(85%)高于冠狀動(dòng)脈造影檢出率(16%)。

3 冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的臨床治療

3.1 藥物治療

藥物治療是癥狀嚴(yán)重的心肌橋患者的首選治療方式。治療藥物主要包括鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑，主要通過(guò)降低肌內(nèi)壓與體循環(huán)內(nèi)壓，減輕心肌橋段血管受到的壓迫，進(jìn)而緩解冠狀動(dòng)脈灌注與臨床癥狀。羅巍和周海依[6]的研究結(jié)果顯示，心肌橋患者持續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑治療6個(gè)月，胸痛與胸悶癥狀得以緩解，并且缺血緩解效果顯著。但需要注意的是，存在β受體阻滯劑禁忌證的患者或冠狀動(dòng)脈痙攣的患者，應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療。雖然在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌橋患者服用硝酸鹽制劑后可產(chǎn)生“擠奶效應(yīng)”，但硝酸鹽制劑在部分患者中仍可取得理想的效果，考慮可能是應(yīng)用硝酸鹽制劑治療后患者的前負(fù)荷得到減輕，進(jìn)而緩解了血管痙攣癥狀。此外，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物可減少血栓的形成。

3.2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)

持續(xù)性心絞痛患者在應(yīng)用β受體阻滯劑治療效果不顯著時(shí)，可選用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。該術(shù)式可減輕甚至全面緩解患者的臨床癥狀，促使冠狀動(dòng)脈血液流速與冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力恢復(fù)至正常水平。需要注意的是，雖然冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的近期療效理想，但無(wú)法保證患者的遠(yuǎn)期療效，且術(shù)后可能發(fā)生支架狹窄或閉塞的現(xiàn)象。有研究結(jié)果顯示，心肌橋患者行支架治療7周后，發(fā)生支架內(nèi)在狹窄的概率為46%[7]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，支架置入術(shù)較藥物治療更易誘發(fā)嚴(yán)重心絞痛[8]。由此可見，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)在緩解心肌橋患者嚴(yán)重心絞痛癥狀方面的近期療效欠佳，臨床需根據(jù)患者的實(shí)際情況謹(jǐn)慎使用。

3.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

心肌橋患者在接受藥物治療后，若癥狀未得到緩解，且Nobel分級(jí)收縮期狹窄程度超過(guò)75%，明確存在心肌缺血的表現(xiàn)，建議考慮行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。尤其是患者出現(xiàn)如下情況時(shí)，需要盡快接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療：(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)治療后仍伴有頑固性心絞痛；(2)冠狀動(dòng)脈近端狹窄且斑塊不穩(wěn)定；(3)心肌橋緊密粘連于壁血管。有研究表明，心肌橋患者應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療可取得理想的近期及遠(yuǎn)期療效[9]。肖澤周等[10]研究指出，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在術(shù)中于胸骨下做一小切口，通過(guò)連續(xù)硬膜外麻醉完成手術(shù)，可避免全身麻醉給患者造成的傷害，利于加快術(shù)后恢復(fù)速度。此外，冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，可避免傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致患者心臟停跳引發(fā)的缺血再灌注損傷，能減輕患者術(shù)中的痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。由此可見，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療心肌橋患者的療效更好。

3.4 心肌橋切開松解術(shù)

心肌橋切開松解術(shù)適用于治療冠狀動(dòng)脈淺肌橋患者，即心肌橋短且薄的患者應(yīng)用該介入手術(shù)治療后，可基于本質(zhì)上解除患者心肌受到的壓迫，且大部分患者治療后胸痛癥狀會(huì)隨之消失。但值得注意的是，心肌橋切開松解術(shù)具有較大的治療風(fēng)險(xiǎn)，究其原因，主要是無(wú)法預(yù)知心肌橋內(nèi)患者冠狀動(dòng)脈的走向，必要情況下過(guò)度切開患者心室壁，可能會(huì)引發(fā)右室穿孔進(jìn)而導(dǎo)致室壁瘤形成，且術(shù)后瘢痕組織可在一定程度上加重局部壓迫，故需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合實(shí)際情況為患者進(jìn)行選擇。

4 冠狀動(dòng)脈心肌橋治療方式的選擇

心肌橋患者的臨床癥狀往往決定了其治療方式，考慮到冠狀動(dòng)脈心肌橋患者的臨床癥狀相對(duì)復(fù)雜，因此臨床上需結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇治療方式[12]。對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重的患者需及時(shí)進(jìn)行治療，而伴有輕微癥狀或無(wú)癥狀的患者則無(wú)需治療。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適用于治療心肌橋過(guò)長(zhǎng)、過(guò)厚的患者；若患者心肌橋較短、較薄，未粘連于壁冠狀動(dòng)脈，可進(jìn)行心肌橋切開松解術(shù)治療；若患者行心肌橋切開松解術(shù)治療后，療效不理想，可在此基礎(chǔ)上予以冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。此外，在選用心肌橋切開松解術(shù)治療時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員需依據(jù)患者的心肌橋情況決定是在體外循環(huán)還是非體外循環(huán)下展開手術(shù)。非體外循環(huán)手術(shù)適用于心肌橋短、薄可在跳動(dòng)下完成治療的患者，若患者不滿足這一條件，則需行體外循環(huán)手術(shù)治療。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈心肌橋?qū)儆谄髻|(zhì)性病變，目前臨床主張藥物治療，若藥物治療后難以取得理想的療效，可結(jié)合實(shí)際情況決定是否行介入手術(shù)與外科手術(shù)治療。但需要注意的是，介入治療的遠(yuǎn)期療效目前尚未得到有效保證，需在今后加大研究與實(shí)踐力度，以拓寬心肌橋患者的臨床治療方式。