李 偉 宋衛(wèi)東

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

原發(fā)性肝癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，原發(fā)于肝臟的上皮組織，近年來發(fā)病率逐年上升，可嚴重威脅患者生命健康[1]。目前臨床對原發(fā)性肝癌主要采用外科手術治療，為保障手術安全性，術前了解患者個體化肝臟解剖結(jié)構(gòu)對制定合理外科手術方案及術中操作有重要指導意義[2]。既往臨床多依據(jù)CT、MRI二維成像制定肝切除手術策略，但其難以對肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)變異進行有效判斷，也難以明確腫瘤與血管的關系，無法精準計算殘肝體積，存在一定局限性[3]。近年來三維可視化技術不斷進步，其可有效彌補上述不足，同時還可于計算機上模擬規(guī)劃肝癌切除術方案，使手術更加個性化、精準化[4]。本研究于三維可視化輔助下實施腹腔鏡原發(fā)性肝癌根治性切除術，旨在探究其效果及對腫瘤標志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月～2019年7月抽取42例原發(fā)性肝癌患者，以手術方案不同分成觀察組及對照組，各組21例。觀察組男12例，女9例，年齡45～72歲，平均（58.3±2.5）歲，腫瘤直徑3～7cm，平均（5.03±1.24）cm，術前肝功能Child-Pugh分級A級12例，B級9例，病程6～18個月，平均（12.06±1.37）個月。對照組男13例，女8例，年齡43～71歲，平均（58.3±2.4）歲，腫瘤直徑 3.5～ 8cm，平均（5.06±1.27）cm，術前肝功能Child-Pugh分級A級11例，B級10例，病程7～19個月，平均（12.11±1.41）個月。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、肝功能分級、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)手術病理切片證實為原發(fā)性肝癌；術前無遠處臟器轉(zhuǎn)移；患者及家屬均知情，且簽訂同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：既往存在上腹手術史者；既往存在肝膽系統(tǒng)疾病史者；病變侵犯第1、2肝門區(qū)者；視聽功能、認知功能障礙者；精神疾病者；合并腎、脾臟等臟器切除者；臨床資料不完善者；有手術禁忌證者。

1.3 方法

觀察組行三維可視化輔助下腹腔鏡原發(fā)性肝癌根治性切除術，術前應用西門子64排螺旋CT對上腹行平掃及增強掃描，獲取患者肝臟二維數(shù)據(jù)，隨后以MI-3DVS軟件對患者肝臟行三維重建，多角度對三維重建模型進行觀察，明確肝內(nèi)脈管系統(tǒng)解剖關系，明確其和腫瘤的毗鄰關系。根據(jù)肝靜脈、門靜脈走行，應用MI-3DVS實現(xiàn)個體化肝臟分段，精準定位病灶。根據(jù)腫瘤部位、脈管關系于三維可視化模型上劃預切線，并反復練習。在保證徹底切除病灶的同時，盡可能多保留殘余肝臟體積，制定最合理的切肝平面。將STL格式的三維重建文件導入虛擬手術機械仿真系統(tǒng)內(nèi)實施術前仿真手術。根據(jù)三維重建技術對病灶精準定位，協(xié)助患者取頭高腳低仰臥位，建立氣腹，氣腹壓控制在11～14mm Hg之間，于臍下2cm處行小切口，將腹腔鏡置入對病灶部位、大小等進行探查，觀察有無粘連現(xiàn)象。應用超聲刀依次切除肝臟周邊肝圓韌帶、鐮狀韌帶，將病灶充分暴露，對膽管及相關血管進行切斷處理。最后參照三維重建技術成像結(jié)果，應用60mg明膠海綿微粒同時栓塞肝段動靜脈，栓塞部位應涉及整個肝臟斷面。參照無腫瘤原則，應用超聲刀切除腫瘤，切除范圍至少擴展至病灶周邊1cm，病灶切除后送檢實驗室。之后對創(chuàng)面進行清洗、止血等處理，應用5-0號線縫合切口，術后積極抗感染治療。

對照組術前行肝功能生化、凝血功能、上腹增強CT等常規(guī)檢查，主要依據(jù)肝功能生化指標對患者肝臟儲備功能進行評估，根據(jù)術前CT估算及醫(yī)師大體目測對預留剩余肝臟體積進行評估，主要依據(jù)術前CT圖像制定手術規(guī)劃，醫(yī)師憑借臨床經(jīng)驗、大體解剖認知進行估測，結(jié)合術中情況調(diào)整，行受腹腔鏡原發(fā)性肝癌根治性切除術，手術方法與觀察組一致。

1.4 觀察指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間、術后并發(fā)癥率，比較兩組術前、術后7d腫瘤標志物差異，應用ELISA法對兩組CEA、AFP、CA199進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（± s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組術中出血量較對照組低，手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組28.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組腫瘤標志物水平差異比較

術前，兩組CEA、AFP、CA199腫瘤標志物比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后7d，觀察組上述腫瘤標志物水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表3。

表1 兩組手術情況比較（x ± s）

表2 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組腫瘤標志物水平差異比較（x ± s）

3 討論

原發(fā)性肝癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，外科手術為治療肝癌的主要手段，目前大部分原發(fā)性肝癌患者處于肝衰竭代償期或失代償期，傳統(tǒng)開腹肝切除術對患者創(chuàng)傷較大，不利于術后恢復。近年來肝臟外科手術水平持續(xù)提高，腹腔鏡手術因微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢逐漸用于原發(fā)性肝癌治療中，腹腔鏡肝癌根治術已進入精準肝切除時代，成為原發(fā)性肝癌患者首選治療手段[5]。

當肝臟腫瘤巨大或鄰近第1、2、3肝門時，可增加手術風險及難度，引發(fā)術中出血、術后肝衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[6]。術中出血主要為術前未準確評估腫瘤與重要血管的關系所致，肝衰竭主要為術前對殘肝體積評估不精準，術中過多切除有功能的肝臟所致，兩者均會增加圍術期死亡率[7]。因此術前掌握肝內(nèi)脈管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及殘肝體積對保障手術效果及安全性有重要意義。既往臨床多常規(guī)應用MRI、CT等二維影像對肝臟進行評估，但均無法精準顯示肝內(nèi)脈管解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤毗鄰關系[8]。

近年來三維可視化技術逐漸用于原發(fā)性肝癌根治術中，通過重建肝臟三維模型，可多方位、多角度對肝臟進行觀察，便于醫(yī)師更加直觀的了解肝內(nèi)脈管系統(tǒng)及腫瘤毗鄰關系，提高對腫瘤可切除性的評估，更好把握切除范圍，處理手術關鍵步驟[9]。三維可視化技術可自動計算全肝體積、切除體積及剩余體積，可清晰顯示肝內(nèi)血管走向、分布等，術前對病灶定位精準，可有效指導制定手術方案[10]。術前應用MI-3DVS行仿真模擬手術，通過反復多次預切除練習，利于增加醫(yī)師預見性及熟悉性，縮短手術時間，術中可避開損傷重要血管，進而減少術中出血[11]。通過仿真手術可使肝切除更精準，在保證切緣陰性同時，可最大程度保留殘肝解剖結(jié)構(gòu)完整性，進而降低術后肝衰竭機率，保證手術效果[12]。

賈萌[13]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組應用三維重建技術后并發(fā)癥率為13.33%，明顯較對照組43.33%低，本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥率為4.76%，明顯低于對照組28.57%，與賈萌研究結(jié)果基本一致。提示三維可視化技術可有效降低術后并發(fā)癥率，分析原因為三維可視化技術可精準預測手術切緣，進而減少術后并發(fā)癥。觀察組術后出血量、手術時間、肛門排氣時間等指標均優(yōu)于對照組，與張雄杰[14]研究結(jié)果基本一致。提示三維可視化技術可減少術中出血、縮短手術時長，促進患者術后盡快康復。腫瘤標志物可幫助了解肝癌患者術后病灶清除效果，本次研究結(jié)果顯示，觀察組術后7d的CEA、AFP、CA199腫瘤標志物水平均明顯低于對照組，提示三維可視化輔助下腹腔鏡肝癌根治術可降低腫瘤標志物水平，有效提升腫瘤病灶清除效果[15]。

綜上所述，三維可視化輔助下腹腔鏡原發(fā)性肝癌根治性切除術可減少手術創(chuàng)傷，縮短術后康復時間，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少腫瘤標志物表達，值得推廣。