陳穎萍 張 偉

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院腦病科，福建福州 350001

在全球疾病排序中，腦卒中的致死率及致殘率位居第二[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，不良生活方式及人口老齡化進(jìn)程加快等因素，我國(guó)腦卒中患病率以每年8.7%速度增加，腦卒中已成為我國(guó)居民第一死亡原因[2]。中醫(yī)《金匱要略》云:“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！蹦X卒中（cerebral stroke）又稱“中風(fēng)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[3]，腦卒中主要分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中，即缺血性中風(fēng)（ischemic stroke,IS）[4-5]。中醫(yī)臨床表現(xiàn)以突然昏仆、半身不遂、口舌 斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主癥[6]。據(jù)最新指南[7]指出，缺血性中風(fēng)，是中風(fēng)中最多見(jiàn)的類型，占69.6%～70.8%，其1個(gè)月內(nèi)死亡率為2.3%～3.2%，3個(gè)月后死亡率為9%～9.6%，而致死/殘疾的比例達(dá)34.5%～37.1%。故提高缺血性中風(fēng)患者生活能力及質(zhì)量，降低病死率，最終延長(zhǎng)患者壽命有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為，痰、瘀既是病理因素，也是致病病邪；痰瘀互結(jié)，既是病機(jī)，也是證型，更是指導(dǎo)缺血性中風(fēng)辨證理論依據(jù)；而閩東地區(qū)位居沿海，土卑地薄，氣候潮濕、多雨，結(jié)合飲食習(xí)慣特點(diǎn)，影響著痰瘀互結(jié)的形成，在缺血性中風(fēng)的發(fā)展過(guò)程中體現(xiàn)十分重要的作用。本研究旨在探討缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)體質(zhì)及相關(guān)因素、中風(fēng)康復(fù)湯運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)系統(tǒng)抽樣方法選擇2017年1月～2019年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院腦病科缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證住院患者中選取68例作為研究對(duì)象。根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，判定中醫(yī)濕熱體質(zhì)為濕熱質(zhì)組，其余為非濕熱質(zhì)組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織編寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）發(fā)病2周～6個(gè)月為恢復(fù)期；（2）局灶神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)CT或MRI出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT或MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病辨證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中總結(jié)痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥為半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，肢體感覺(jué)減退或消失；次癥：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死；（3）病程在2周～ 6個(gè)月；（4）長(zhǎng)期居住閩東地區(qū)（包含福州市、寧德市，居住時(shí)間≥1年）。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）頭顱CT或MRI檢查存在腦梗死以外的病變者；（3）病程在發(fā)病不足14d或＞6個(gè)月。

1.3 方法

本研究通過(guò)專人統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集姓名、性別、飲酒史（有、無(wú)）、飲食嗜好（有：每周3次或以上，持續(xù)3個(gè)月以上飲食嗜好，如辛辣、甜食、油膩、煎炸等；無(wú)）、中藥方應(yīng)用中風(fēng)康復(fù)湯（有、無(wú)），及時(shí)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)計(jì)算確定患者濕熱體質(zhì)類型，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行濕熱體質(zhì)辨識(shí)，其總體特征為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)，判定中醫(yī)濕熱體質(zhì)為濕熱質(zhì)組，其余為非濕熱質(zhì)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。質(zhì)量控制數(shù)據(jù)按照評(píng)測(cè)表，運(yùn)用Epidata 3.1軟件嚴(yán)格錄入，并采用雙人雙輸入法進(jìn)行并校對(duì)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)

通過(guò)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》判定缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者68例中，濕熱質(zhì)有46例，占比67.6%，非濕熱質(zhì)有22例，占比32.4%。其中濕熱質(zhì)占有比例較高，提示缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中濕熱體質(zhì)較常見(jiàn)，多為濕熱之邪易致脾失運(yùn)化，使痰、瘀互為因果所致。見(jiàn)表1。

表1 68例缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者體質(zhì)分布

2.2 缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者有無(wú)飲食嗜好、有無(wú)飲酒史濕熱體質(zhì)比較

缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者濕熱質(zhì)組與非濕熱組中，有無(wú)飲食嗜好、有無(wú)飲酒史患者中醫(yī)濕熱體質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中濕熱體質(zhì)與飲食嗜好(如辛辣、甜食、油膩、煎炸等)、飲酒史相關(guān)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)此類濕熱體質(zhì)的形成主要源于閩東地區(qū)除氣候濕熱外，存在飲食嗜好、飲酒等因素。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)飲食嗜好、有無(wú)飲酒史患者中醫(yī)濕熱體質(zhì)差異比較

2.3 缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中風(fēng)康復(fù)湯運(yùn)用比較

通過(guò)資料收集缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證68例患者中有無(wú)運(yùn)用中風(fēng)康復(fù)湯（科室協(xié)定方）中，濕熱質(zhì)組運(yùn)用中風(fēng)康復(fù)湯為28例，占比為71.8%，濕熱質(zhì)組運(yùn)用率與非濕熱質(zhì)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中風(fēng)康復(fù)湯運(yùn)用比較

3 討論

3.1 閩東地區(qū)存在氣候濕熱、飲食嗜好、飲酒因素形成濕熱體質(zhì)

根據(jù)研究，缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者中濕熱體質(zhì)較常見(jiàn)，源于閩東地區(qū)亞熱帶氣候，降水量豐富，氣溫偏高。首先雨水多，產(chǎn)生濕氣重濁，這便形成了“外濕”；而“內(nèi)濕”可見(jiàn)喜食熱性、多食，傷及脾胃，使得水濕無(wú)以運(yùn)化。內(nèi)、外濕常相互作用，表現(xiàn)為外濕困阻于脾，使?jié)駨膬?nèi)生，脾虛運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，與外濕蘊(yùn)結(jié)入里。“熱”源于外界溫度較高，或飲食失常所致，閩東素喜食龍眼、荔枝等水果，且嗜飲米酒、高粱酒等濕熱之物，多食油炸制品，三者其性均屬于熱，內(nèi)熱中生與濕氣互著，易蘊(yùn)濕熱之邪。故有陳弼滄等[9]總結(jié)“閩東地區(qū)濕熱病因源于氣候、飲食、吸煙”，對(duì)于閩東地區(qū)人來(lái)說(shuō)，閩東人存在氣候濕熱、食物偏熱、嗜好煙酒等不良因素，因濕熱之邪易致脾失運(yùn)化，故痰濕內(nèi)生，久釀成瘀，瘀滯經(jīng)絡(luò)、血行不暢，可謂痰滯血瘀互為因果，導(dǎo)致缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證者數(shù)多?；既毖灾酗L(fēng)之痰瘀互結(jié)證者常為濕熱病因所害，表現(xiàn)為頭重如裹、肢體困倦或麻木感、多口干不欲飲、舌可見(jiàn)暗淡或齒痕或胖大、苔可見(jiàn)黃膩或白厚，脈弦濡或弦滑等。

從中醫(yī)來(lái)看，中醫(yī)有“天人合一”之說(shuō)，認(rèn)為人與自然是統(tǒng)一的整體，人體適應(yīng)外界環(huán)境過(guò)程中逐漸形成個(gè)性的特征，而閩東地區(qū)濕熱體質(zhì)的產(chǎn)生主要體現(xiàn)在以下方面：其一，在濕熱氣候下，閩東人容易感受外來(lái)濕熱之邪，房屋居住上講究通風(fēng)防潮。其二，閩東人素有滋膩的飲食文化習(xí)慣，體內(nèi)濕熱交錯(cuò)復(fù)雜，形成濕熱體質(zhì)[10]；因脾喜燥惡濕，影響自身脾土的運(yùn)化水濕功能；蓋甘入脾，講求甜食不好辛辣補(bǔ)養(yǎng)脾胃，食清淡避免油膩，清淡不傷脾，顧護(hù)脾胃使得痰不易生、瘀水不易結(jié)。由此看來(lái)，氣候、飲食濕熱之邪催生其濕熱體質(zhì)。

3.2 缺血性中風(fēng)患者濕熱體質(zhì)影響痰瘀互結(jié)形成

中醫(yī)缺血性中風(fēng)的發(fā)生，其論述淵源起于《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“仆擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也”，且《中風(fēng)斟詮》云：“肥甘太過(guò)，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)，致為暈仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊之使之仆者，故曰仆擊，而為病源，名以膏粱之疾。”均提及或肥胖或膏粱肥甘厚味導(dǎo)致中風(fēng)。再者，痰、瘀作為病因可追溯到《癥因脈治》云：“半身不遂之因，或氣凝血滯，脈痹不行，或胃熱生痰，流入經(jīng)隧”。從《明醫(yī)雜著》云：“論中風(fēng)偏枯麻木、 酸痛、不舉諸證，以……死血痰飲為言；言論其病之根源， 以血病痰病為本也?！庇纱丝梢?jiàn)，痰（痰濁）和瘀（瘀血）為缺血性中風(fēng)的主要病理病因， 可單獨(dú)或合并見(jiàn)于缺血性中風(fēng)患者。

“百病皆生于痰、瘀”，缺血性中風(fēng)亦如此。楊峰等[11]集釋“痰之為病，隨氣上下，無(wú)處不到，遍及周身，入孔則聚，至隙則滯，壅塞氣道，阻滯氣機(jī)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，血運(yùn)失調(diào)，脈絡(luò)不通，又致氣不布津，津聚為痰，最終痰濁與瘀血留滯于肢體經(jīng)絡(luò)，阻滯腦竅，損傷臟腑，發(fā)為中風(fēng)?！钡弥?，痰、瘀影響著缺血性中風(fēng)發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。又有楊利等[12]分析中風(fēng)1418例患者的證候特點(diǎn)， 痰瘀并見(jiàn)在急性期的比例為66.4%、恢復(fù)期比例為68.7%、后遺癥期比例為61.2%，由此機(jī)理可見(jiàn)，缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)是痰瘀互結(jié)， 其貫穿于缺血性中風(fēng)的整個(gè)過(guò)程。其原因主要有2條：（1）痰瘀同源，源于津液，《景岳全書(shū)雜證謨·痰飲》說(shuō)：“痰即人之津液，無(wú)非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。若化失其正……津液散，而血?dú)饧闯商迪??！薄鹅`樞·邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以刻數(shù)焉”[13]。同其津液停聚化痰，血液凝滯成瘀，故血和津液同源。（2）痰瘀同因，氣生痰、瘀，《直指方》言：“氣結(jié)則生痰”，且《諸病源候論》言：“血之在身，隨氣而至，常無(wú)停積，若因墮落損傷，而血即失度……皆成瘀血?！本C合分析，感內(nèi)外濕邪，使痰濁內(nèi)生；熱盛灼津，化生痰；熱盛血煎，結(jié)成瘀血，痰與瘀互為因果，故痰瘀并治對(duì)缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證十分重要。

3.3 中風(fēng)康復(fù)湯運(yùn)用臨床醫(yī)案舉例

本研究現(xiàn)通過(guò)臨床醫(yī)案分析中風(fēng)康復(fù)湯對(duì)缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證的運(yùn)用，故從46例醫(yī)濕熱質(zhì)研究中選取1例閩東地區(qū)缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證患者病案分析討論。

患者官某，女，78歲，福州人，2019年8月3日就診，訴4周前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴頭暈、呈昏沉感，家人攙扶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，急查頭顱MRI+MRA提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)急性梗死灶”，經(jīng)改善腦代謝等治療（具體不詳），左側(cè)肢體無(wú)力未見(jiàn)明顯改善，遂求診。辰下：神志清楚，形體偏胖，左側(cè)肢體麻木無(wú)力，站立不穩(wěn)，神疲乏力，偶頭暈，無(wú)言語(yǔ)含糊，納呆，寐尚可，小便調(diào)，大便不爽。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。血壓150/90mm Hg。查生化提示甘油三酯4.21mmol/L、總膽固醇6.29mmol/L、低密度脂蛋白3.58mmol/L，空腹血糖11.41mmol/L。既往24年高脂血癥病史、20年高血壓病史、10年糖尿病史等，平素服用“氟伐他汀調(diào)脂、纈沙坦聯(lián)合樂(lè)卡地平降壓、阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍降糖”治療。臨床診斷痰瘀互結(jié)證，治以化痰祛瘀法，方擬“中風(fēng)康復(fù)湯”加減，藥物組成如下：

半夏6g 白術(shù)15g 天麻6g 陳皮10g

炒僵蠶10g 蜈蚣3g 地龍10g 水蛭2g

刺五加10g 黃芪30g 太子參20g 茯苓10g

夏天無(wú)2g 三七粉3g沖服 甘草3g

草藥，院方代煎，文火水煎服400mL，分早晚兩次溫服；連續(xù)服用28天后，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)大致如常人，步行平穩(wěn)，病愈即止，囑少量多餐低鹽低脂糖尿病飲食，病情穩(wěn)定后半年至1年隨訪。

[按語(yǔ)]中風(fēng)康復(fù)湯[14]，張偉臨床驗(yàn)證其在本病能夠明顯提高患者日?；顒?dòng)能力，療效肯定。該患者年老，肥人多濕，診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)急性梗死灶”，中醫(yī)考慮因瘀血滯留腦中，經(jīng)絡(luò)不通則左側(cè)肢體無(wú)力，該患者有數(shù)年高血脂、糖尿病病史，提示痰邪伏于體內(nèi)，本病瘀血停滯，痰邪內(nèi)生，久病多虛，氣不足以推動(dòng)血的運(yùn)行，痰亦運(yùn)化不去，故舌暗紅、苔白膩、脈弦滑?；颊卟⌒詫偬搶?shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，病位主要在腦。在痰瘀互結(jié)辨證論治基礎(chǔ)上，本方結(jié)合閩東地區(qū)濕、熱特點(diǎn)，講求痰瘀并治的治法及思路。方中半夏、茯苓、陳皮、天麻為君燥濕健脾、祛痰化濁；君臣之用，達(dá)到“實(shí)脾燥濕”之功效；臣以黃芪、白術(shù)、太子參，三藥性味均甘，入脾，健脾胃以扶正，補(bǔ)中氣以行血，共治生痰之源，則“氣足則血行、血行則瘀去”?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪成分可以增強(qiáng)免疫、改善循環(huán)；妙用炒僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類藥活血通絡(luò)，夏天無(wú)、水蛭、刺五加破瘀通絡(luò)，輔藥以達(dá)到“化瘀不傷新血、瘀去新血再生”的功效，水蛭亦可降低血液黏稠度、三七總皂苷對(duì)腦卒中，尤其是缺血性腦卒中急性期療效甚佳；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，以達(dá)化痰祛瘀之效，其病得愈。從此醫(yī)案可總結(jié)以下4點(diǎn)：（1） 痰瘀并治，“痰瘀”貫穿缺血性中風(fēng)疾病發(fā)展始終，化痰祛瘀法為治療缺血性中風(fēng)之大法[15]。且地處閩東濕熱，患病多易夾濕，痰濕內(nèi)生，故本方注重痰瘀并治。（2）善用蟲(chóng)類藥，蟲(chóng)類藥能搜風(fēng)祛瘀剔絡(luò)，“去瘀血，斂新血”，以達(dá)事半功倍。（3）扶正邪去，患者老年女性，故應(yīng)注重健脾益氣，使其血行通暢，筋得濡養(yǎng)。（4）中病即止，中風(fēng)患者本虛，急病緩治，采用湯藥之品，中病即止，勿活血太過(guò)，囑咐隨訪。

綜上所述，“流水不腐，戶樞不蠹”，在閩東地區(qū)濕熱氣候下，其缺血性中風(fēng)之痰瘀互結(jié)證患者，起病急、病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、容易再發(fā)。“痰瘀并治”理論治療缺血性中風(fēng)療效肯定、歷史久遠(yuǎn)，為臨床醫(yī)案方藥提供依據(jù)?；谄淅碚?，運(yùn)用中風(fēng)康復(fù)湯治療缺血性中風(fēng)臨床療效頗佳。同時(shí)，閩東地區(qū)多濕多熱與其他疾病息息相關(guān)，“痰瘀并治”理論針對(duì)痰瘀互結(jié)證，可用于其他疾病，運(yùn)用天人相應(yīng)整體思維有助于加深對(duì)此證型的認(rèn)識(shí)和理解。