鐘 萍 李宗年 肖厚蘭 郭詠梅 黎芹冰

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院兒科，廣東佛山 528500

近年來隨著新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的低出生體質(zhì)量（low birth weight，LBW）早產(chǎn)兒得以存活?？茖W(xué)、合理、以及針對性的定制LBW早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略，可以有效幫助LBW早產(chǎn)兒獲得目標(biāo)營養(yǎng)，實現(xiàn)更好的成長，這已成為早產(chǎn)兒研究領(lǐng)域的一個新熱點[1]。早產(chǎn)對于大多數(shù)疾病都是影響風(fēng)險系數(shù)極高的風(fēng)險因子，以代謝性骨病為例，早產(chǎn)兒的發(fā)病概率明顯較高。從目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，喂養(yǎng)模式對早產(chǎn)兒出生后骨礦化速度存在較大影響，早產(chǎn)兒可以通過出生后的早期營養(yǎng)來影響骨礦物質(zhì)含量、骨密度以及骨代謝等，確保遠(yuǎn)期骨骼發(fā)育能夠趨于正常水平[2]。為了解各種喂養(yǎng)模式下，LBW早產(chǎn)兒骨發(fā)育所存在的差別，本研究對廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院2018年1～12月出院后的LBW早產(chǎn)兒所采用的喂養(yǎng)模式（早產(chǎn)兒出院后配方奶、母乳以及足月兒配方奶）進(jìn)行了定期隨訪和統(tǒng)計，并就觀察其矯正年齡1、3及6個月時的超聲骨密度及骨堿性磷酸酶的變化情況，評價不同喂養(yǎng)模式對LBW早產(chǎn)兒骨發(fā)育的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院于2018年1～12月出院的LBW早產(chǎn)兒。所有入選的LBW早產(chǎn)兒住院期間均按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》（2013年更新版）推薦的喂養(yǎng)方法及加奶速度進(jìn)行喂養(yǎng)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡：28 ～ 36 周；（2）出生體質(zhì)量：1.50 ～ 2.50kg；（3）具有完整的出生信息材料（出生胎齡、初測體質(zhì)量、初始身長等）；（4）住院時間：4周以內(nèi)；（5）實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，且出院檢查階段并未合并嚴(yán)重的生長發(fā)育制約性疾病；（6）未發(fā)現(xiàn)存在遺傳代謝性疾病或先天性畸形；（7）在出生后兩周后開始堅持每日服用Vit AD l粒（浙江海力生制藥有限公司，每粒含 Vit A 1500IU，Vit D 500IU）；（8）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間發(fā)現(xiàn)其患有狀態(tài)明顯、情況嚴(yán)重的影響生長發(fā)育類疾病。

依照研究對象在出院后所采用的不同喂養(yǎng)模式進(jìn)行分類，分為早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)組（PDF組）、母乳喂養(yǎng)組 （BM組）及足月兒配方奶喂養(yǎng)組 （TF組）三組。

本研究符合廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并取得監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 喂養(yǎng)方案 PDF組需要采用早產(chǎn)兒出院后配方奶粉（美贊臣營養(yǎng)品公司）進(jìn)行喂養(yǎng)；TF組則需要采用足月配方奶粉（品牌未作統(tǒng)一要求）；BM組則采用純母乳喂養(yǎng)的模式。三組LBW早產(chǎn)兒均按需進(jìn)行喂養(yǎng)。

1.2.2 研究方案 在矯正年齡1、3及6個月對返院兒童進(jìn)行保健體檢時，對超聲骨密度定量檢測和血骨堿性磷酸酶檢驗的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析。超聲骨密度檢測：對所有測試對象開展統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的超聲骨質(zhì)分析檢測，并由專職人員開展檢測工作，采用以色列Sunlinght公司所提供的定量超聲骨密度儀Omnisense對脛骨聲波速度進(jìn)行測量，測量以左側(cè)脛骨中1/3段內(nèi)側(cè)面為最佳，而測量階段也需要盡可能避免肌肉和皮下組織所帶來的測量干擾，可以有效提升實驗檢測和研究的精度。骨堿性磷酸酶檢驗：需要檢測當(dāng)天采取空腹血檢的模式，于指端末梢抽取血30μL，進(jìn)行骨堿性磷酸酶活性試劑檢測，方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將所采集的數(shù)據(jù)匯總后錄入SPSS18.0統(tǒng)計軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（± s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LBW早產(chǎn)兒120例，所有入選本研究的患兒在隨訪期間無因奶粉質(zhì)量引起的拒奶、嘔吐、 腹瀉及中重度濕疹等過敏現(xiàn)象，共有17例因失訪而被排除，納入研究103例中34例為PDF組，36例為BM組，33例為TF組。男49例，女54例；平均出生胎齡（225.32±13.33）d，出院時校正胎齡（242.34±12.14）d；平均住院天數(shù)（15.66±7.84）d。出生時體質(zhì)量（1.91±0.29）kg，出院時體質(zhì)量（2.28±0.28）kg，出院時骨密度SOS值（2785.34±109.56）m/s，出院時骨堿性磷酸酶（BALP）（223.78±27.36）（U/L）。三組嬰兒性別比、出生時胎齡、出院時校正胎齡、住院時間、出生時體重及出院時體重、出院時平均骨密度、出院時平均骨堿性磷酸酶等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組SOS值變化比較

在矯正年齡1、3及6個月時，三組LBW早產(chǎn)兒的骨密度值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，PDF組LBW早產(chǎn)兒的矯正年齡3、6個月時骨密度均超過BM組及TF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在矯正年齡1個月時，PDF組骨密度為（2933.82±106.25）m/s，BM組骨密度為（2878.61±113.54）m/s，TF組骨密度為（2918.26±124.75）m/s，PDF組與BM組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與TF組比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組LBW早產(chǎn)兒一般資料比較

表2 矯正年齡1、3及6個月時三組早產(chǎn)兒SOS值和BALP比較（x ± s）

2.3 三組BALP值變化比較

在矯正年齡1、3及6個月時，三組LBW早產(chǎn)兒的BALP值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，PDF組LBW早產(chǎn)兒的矯正年齡1、6個月時BALP值均低于BM組及TF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在矯正年齡3個月時，PDF組BALP值（215.14±29.37）U/L，BM 組 BALP值（220.35±28.49）U/L，TF組 BALP值為（230.28±27.43）U/L，PDF組與TF組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與BM組比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

早產(chǎn)兒代謝性骨?。╩etabolic bone disease ofprematurity，MBD）特指早產(chǎn)兒因早產(chǎn)這一先天因素而出現(xiàn)其體內(nèi)礦物質(zhì)含量水平與正常狀態(tài)存在差異，不僅對早產(chǎn)兒成長呈負(fù)面影響，甚至?xí)绊懙狡涑赡旰蟮墓趋澜】?。早產(chǎn)兒MBD的情況具有一定的普遍性，嚴(yán)重時也會出現(xiàn)骨折的問題[4]。早期階段對MBD的問題，要采取積極的預(yù)防措施，從根源上避免問題的發(fā)生，減少可能發(fā)生的負(fù)面影響，這對早產(chǎn)兒整個生命周期內(nèi)的生活質(zhì)量具有相當(dāng)重要的現(xiàn)實意義。

從國內(nèi)外的研究來看，母乳作為天然條件下的嬰兒最佳營養(yǎng)食品得到共同的認(rèn)可。但是，早產(chǎn)兒母乳顯然與足月兒母乳的營養(yǎng)成分、礦物質(zhì)含量存在差別，無法滿足早產(chǎn)兒尤其是LBW早產(chǎn)兒特殊的生長所需。低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒吸吮力弱，早產(chǎn)兒母親乳汁分泌不足且受母親身體狀況和飲食的影響，早產(chǎn)兒母乳蛋白質(zhì)占總營養(yǎng)素供能的比例低，無法滿足LBW早產(chǎn)兒生長需要，且缺乏鈣、磷、鈉等，難以實現(xiàn)LBW早產(chǎn)兒的追趕性生長，制約其骨骼發(fā)育。研究表明，兒童骨密度情況與該兒童體格發(fā)育水平有一定關(guān)系[5]。對于早產(chǎn)兒來說，即使能夠確保母乳喂養(yǎng)的充足性，到一個月末仍舊會出現(xiàn)母乳中蛋白、鈉、鈣等含量的不足，顯然在純母乳的喂養(yǎng)條件下，早產(chǎn)兒所能表現(xiàn)出的生長速度是難以達(dá)到配方奶喂養(yǎng)的水準(zhǔn)，同時也容易造成代謝性骨病發(fā)生概率增加。有研究顯示，早產(chǎn)兒采用配方奶和純母乳喂養(yǎng)模式發(fā)生代謝性骨病的概率分別約為16%和40%，存在一定的差異性[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同喂養(yǎng)模式對LBW早產(chǎn)兒骨密度值由高到低為PDF組＞TF組＞BM組。這符合既往的研究[7-8]。由于早產(chǎn)兒胎兒期體內(nèi)鈣磷等骨礦物質(zhì)儲備不足，生后消化吸收能力不全、尿中鈣磷排泄增加等矛盾造成BALP代謝異常，本結(jié)果顯示，BALP含量在PDF組最低，而BM喂養(yǎng)組較高，但在矯正年齡3個月時，PDF組與BM組的BALP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮BM組BALP含量低的表達(dá)與母乳中的低鋅水平相關(guān)。鋅是BALP代謝過程中的重要輔助因子，每一個BALP亞基含2個鋅原子，分別參與BALP形成酶的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和催化作用。矯正年齡3個月BM中鋅的缺乏，導(dǎo)致BALP酶活性異常及水平降低，導(dǎo)致在這時期BALP呈低水平，而在矯正年齡6個月時，鈣磷等諸多參與骨合成的礦物質(zhì)不足引起骨吸收代謝旺盛，BALP再次處于高水平含量狀態(tài)。

國內(nèi)眾多LBW早產(chǎn)兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時即采用未經(jīng)強(qiáng)化的母乳或足月兒配方奶粉喂養(yǎng)模式，這種營養(yǎng)方案干擾了早產(chǎn)兒的正常的生長發(fā)育曲線，尤其是無法彌補(bǔ)早產(chǎn)兒由于先天不足在早期對于能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等方面的特殊需求，易出現(xiàn)早產(chǎn)兒生長遲滯的問題，更進(jìn)一步會影響遠(yuǎn)期健康[9]。不少學(xué)者建議近足月兒或出院后體質(zhì)量增長良好的群體才考慮選用足月兒配方奶喂養(yǎng)[10]。本研究結(jié)果顯示，PDF組早產(chǎn)兒在矯正年齡3、6個月時的骨密度增長值均較TF組明顯，與文獻(xiàn)研究報道一致[11]；但TF組與PDF組骨密度在矯正年齡1個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮生后早期TF喂養(yǎng)尚能滿足早產(chǎn)兒的體格發(fā)育，然而在追趕生長初步呈現(xiàn)或是加速時，熱量營養(yǎng)的供給便會出現(xiàn)一定程度的缺乏，這使得體格的增長與骨骼的礦化難以保持，最終在矯正年齡3個月出現(xiàn)了落后于PDF組的情況。

早產(chǎn)兒出院后配方乳中以乳清蛋白為主，含有二十二碳六烯酸/花生四烯酸、?；撬帷⒛憠A等關(guān)鍵營養(yǎng)成分，蛋白質(zhì)水平和多不飽和脂肪酸含量比足月兒配方奶高，同時其能量密度（305kJ/100mL）也相對適宜，同時也對鈣、磷、鋅以及其他人體必備的維生素、微量元素等有了更為全面的調(diào)配和強(qiáng)化，并輔以碳水化合物比例恰當(dāng)，胃腸道耐受性良好，且有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收、具有安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷，這對于緩解早產(chǎn)兒腎臟負(fù)擔(dān)具有相當(dāng)?shù)膸椭?，更能滿足早產(chǎn)兒體格生長和骨骼發(fā)育需求。本研究結(jié)果顯示，PDF組骨密度及BALP相對于BM組和TF組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這也說明了其對于蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等具有針對性的強(qiáng)化，對于早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)缺乏問題具有良好的改善作用，不僅能夠更好的幫助早產(chǎn)兒實現(xiàn)正常的生長發(fā)育，還能幫助其擁有正常的體格與健康的骨骼。多個臨床隨機(jī)對照研究來看[12-14]：LBW早產(chǎn)兒出院后給予營養(yǎng)強(qiáng)化的PDF喂養(yǎng)較純BM喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相對生長速度明顯提高，有利于追趕性生長。歐美的有關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦[15]：早產(chǎn)兒出院后宜選用 PDF特殊喂養(yǎng)方案至校正年齡9～12個月，至少達(dá)6個月，以便能夠最大限度的幫助早產(chǎn)兒在“機(jī)會窗”階段完成理想的追趕性生長。由于PDF相對高能量營養(yǎng)，有學(xué)者擔(dān)心其造成早產(chǎn)兒營養(yǎng)過剩或代謝綜合征可能，偏離嬰兒正常的生長曲線。但本組資料結(jié)果未見出院后PDF喂養(yǎng)方式在喂養(yǎng)不耐受、壞死性結(jié)腸炎等風(fēng)險方面機(jī)率增加。

綜上，強(qiáng)化營養(yǎng)的PDF有助于早產(chǎn)兒尤其LBW早產(chǎn)兒更好的追趕性生長，降低骨吸收代謝，增加骨生長發(fā)育，幫助骨骼健康的生長。但本研究屬于單中心研究，研究對象為廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院于2018年1 ～ 12月出院的LBW早產(chǎn)兒。因此，研究所涵蓋的樣本數(shù)量相對有限，且在較短的研究時間內(nèi)難以對早產(chǎn)兒后續(xù)的生長發(fā)育和骨骼發(fā)育的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。因此，有待多中心合作來開展更加細(xì)致和深入研究，并構(gòu)建完善的隨訪機(jī)制與內(nèi)容，以得到更科學(xué)的研究成果。盡管如此，母乳作為嬰兒天然的最佳食品的地位仍需要得到重視，不僅需要加大對母乳喂養(yǎng)的倡導(dǎo)，還需要根據(jù)合適的條件和需求來結(jié)合母乳強(qiáng)化劑的作用來保障早產(chǎn)兒其良好的線性生長[16]。