薛 丹

江蘇省江陰市人民醫(yī)院心電圖室，江蘇江陰 214400

慢性心力衰竭是由于各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的受損而導(dǎo)致全身供血供氧不足的綜合征，具有較高的致死致殘率，是心血管疾病發(fā)展的終末階段。而有研究表明，心律失常和心源性猝死是慢性心力衰竭患者的重要死因[1-2]。臨床統(tǒng)計學(xué)研究表明，慢性心力衰竭患者的5年生存率和惡性腫瘤基本相當(dāng)，其轉(zhuǎn)歸多為惡化或死亡，因此在現(xiàn)階段的治療中，主要目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量以及預(yù)防心肌重構(gòu)[3-4]。美托洛爾是一種臨床常用的心率控制藥物，而伊伐布雷定具有改善心律、抗心絞痛的作用，本研究主要探討伊伐布雷定聯(lián)合美托洛爾對心力衰竭患者心率變異性和QT離散度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇我院2019年1～10月收治的慢性心力衰竭患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者中男25例，女20例；年齡44～75歲，平均（59.9±4.1）歲；病程1～9年，平均（5.2±1.3）年；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例。觀察組患者中男24例，女21例；年齡42～79歲，平均（58.5±3.8）歲；病程1～11年，平均（5.4±1.5）年；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級31例，Ⅳ級5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇病例條件

（1）所有患者經(jīng)臨床綜合檢查均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）本院倫理委員會審查批準(zhǔn)本研究進(jìn)行；（3）患者知情治療方案、同意配合并簽署同意書。

1.3 篩除病例條件

（1）存在明確的肝腎功能障礙者；（2）存在自身免疫性疾病者；（3）認(rèn)知功能存在一定的障礙不能明確表達(dá)自主思想者；（4）對研究中使用的藥物存在明確的使用禁忌證者；（5）治療過程中自行添加、調(diào)整藥物治療者。

1.4 方法

所有患者均根據(jù)自身具體病情給予相關(guān)的對癥治療，對照組給予酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，H32025391）治療，初始劑量為每天12.5mg，分兩次口服，應(yīng)用1周后根據(jù)心率和心功能情況增量至每天25mg，以后每周增加12.5mg直至服用劑量為每天50mg。觀察組在對照組的用藥基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定（法國施維雅藥廠，H20150217）治療，初始劑量為每天5mg，分兩次口服，應(yīng)用1周后視情況增加劑量至每天7.5mg。所有患者均連續(xù)用藥12周后評價療效。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 QT離散度 于治療前后應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定和計算兩組患者的QT離散度。

1.5.2 心率變異性 于治療前后應(yīng)用24h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢測、分析兩組患者心率變異性時域參數(shù)：竇性心律R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰正常R-R間期差值均方根（rMSSD）、連續(xù)5min正常R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差值＞50ms百分比（RNN50）。

1.5.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計治療過程中兩組患者出現(xiàn)的與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后QT離散度比較

治療前，兩組患者QT離散度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者QT離散度均明顯下降，與同組治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后QT離散度比較（x ± s，t/ms）

2.2 兩組患者治療前后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較

治療前，兩組患者心率變異性相關(guān)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的心率變異性相關(guān)參數(shù)SDNN、rMSSD、SDANN、RNN50均明顯升高，與同組治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療過程中，對照組發(fā)生不良反應(yīng)4例（嗜睡2例，惡心1例，頭暈1例），不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%（4/45），觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例（嗜睡2例，惡心1例，頭暈頭痛2例），不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（5/45），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.123，P＞ 0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭是機(jī)體多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，同時也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，其死亡率甚至接近于惡性腫瘤[5]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者往往存在一定程度的自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其心率變異性降低；而由于自主神經(jīng)張力增高、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血損傷以及心肌局部電生理改變等情況，會造成QT離散度明顯增加[6-7]。因此，心率變異性和QT離散度在不良心血管事件及惡性心律失常發(fā)生的預(yù)測方面具有重要的臨床價值[8]。心率變異性是一項檢測自主神經(jīng)功能的檢查，具有簡便、無創(chuàng)等特點(diǎn)，可以反映心臟自主神經(jīng)是否存在損傷[9]；而QT離散度能夠反映在復(fù)極過程中心室電活動的不均一性，能夠表現(xiàn)心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性。心力衰竭發(fā)生后，患者心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧壞死，心肌電不穩(wěn)定，而QT離散度則明顯增大，因此，QT離散度在心力衰竭等心源性猝死危險預(yù)測中具有重要作用[10-12]。

美托洛爾是一種β受體阻滯劑，能夠降低交感神經(jīng)活性，還能夠緩解兒茶酚胺對心肌產(chǎn)生的毒性、提高β受體的激動作用、加強(qiáng)心肌收縮反應(yīng)、提高舒張功能等；此外，美托洛爾還具有調(diào)節(jié)心率的作用，能夠提高慢性心力衰竭患者的心臟功能[13-14]。而伊伐布雷定是特異性If電流抑制劑，通過選擇性作用于竇房結(jié)，阻滯If電流，減少機(jī)體產(chǎn)生竇房結(jié)電流，從而達(dá)到減慢心率和減少心肌耗氧量的效果。而且伊伐布雷定在減慢患者心率的同時不會影響心肌收縮力和心室復(fù)極、房室傳導(dǎo)時間，安全性較高[15-16]。兩藥聯(lián)用，能夠起到協(xié)同增效的作用。

研究顯示，觀察組患者QT離散度以及心率變異性相關(guān)參數(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定和美托洛爾治療慢性心力衰竭患者，可以明顯縮短QT離散度，升高心率變異性，改善患者的自主神經(jīng)功能。

表2 兩組患者治療前后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較（x ± s）