張曉萌

作者單位：100044 北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

一、概要

肩袖修復可能會伴有嚴重且難以治療的術(shù)后疼痛。旨在評估現(xiàn)有文獻，并為肩袖修復術(shù)后的最佳疼痛管理提出建議。對使用手術(shù)特異性術(shù)后疼痛管理（前瞻性）的方法學進行了系統(tǒng)回顧。從Medline、Embase 和Cochrane 數(shù)據(jù)庫中檢索了2006 年1 月1 日至2019 年4月15 日以英文發(fā)表的隨機對照試驗，這些研究評估了使用鎮(zhèn)痛、麻醉或手術(shù)干預修復肩袖后的術(shù)后疼痛。322個合格研究中有59 項隨機對照試驗和1 項系統(tǒng)評價符合納入標準。緩解術(shù)后疼痛的術(shù)前和術(shù)中干預措施有乙酰氨基酚、環(huán)氧合酶2 抑制劑、地塞米松靜脈滴注包括肌間溝阻滯或肩胛上神經(jīng)阻滯（聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯）在內(nèi)的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)。術(shù)前應用加巴噴丁、周圍神經(jīng)輔助劑（阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素或局麻藥中添加的α-2-腎上腺素受體激動劑）或術(shù)后經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的證據(jù)有限。肩峰下或關(guān)節(jié)內(nèi)注射以及與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的干預措施如富血小板血漿，被發(fā)現(xiàn)其證據(jù)并不一致。未發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、頸部硬膜外阻滯、特定的術(shù)后康復方案或術(shù)后加壓冷凍療法的證據(jù)。肩袖修復的鎮(zhèn)痛方案應包括關(guān)節(jié)鏡檢查、撲熱息痛、非甾體抗炎藥、地塞米松和局部鎮(zhèn)痛技術(shù)（肌間溝阻滯或肩胛上神經(jīng)阻滯，聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯），并以阿片類藥物作為解救鎮(zhèn)痛藥。需要進一步的隨機對照試驗來確認推薦的鎮(zhèn)痛方案對術(shù)后疼痛緩解的影響。

二、推薦建議

（1） 應盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進行肩袖修復，這可以減輕術(shù)后疼痛。（2） 全身鎮(zhèn)痛應包括在術(shù)前或術(shù)中給予對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，并且術(shù)后應繼續(xù)給藥。（3） 推薦使用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作為首選的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)。肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可替代肌間溝阻滯。（4） 建議使用單劑量的地塞米松（靜脈滴注），它能夠增加肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥的使用和止吐效果。（5）阿片類藥物應保留作為術(shù)后解救鎮(zhèn)痛藥。

三、為什么制定該指南?

肩袖修復術(shù)后疼痛明顯，有效的疼痛控制可以促進術(shù)后早期康復。該指南的目的是為臨床醫(yī)生提供肩袖修復術(shù)后疼痛管理的循證方法，該方法應緩解術(shù)后疼痛。

（一）關(guān)于該主題還有哪些現(xiàn)有指南?

盡管有評價肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的系統(tǒng)回顧，但沒有已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于肩袖修復術(shù)后疼痛管理的正式指南。

（二）該指南與其他指南有何不同?

沒有已發(fā)表的關(guān)于肩袖修復術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的指南。然而，制定指南的手術(shù)特異性術(shù)后疼痛管理方法是獨特的，因此，對于當前的臨床相關(guān)性以及使用簡單的非阿片類鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛和非甾體抗炎藥作為基線鎮(zhèn)痛藥需要嚴格評估其有效證據(jù)。該方法通過平衡鎮(zhèn)痛措施的侵入性和術(shù)后疼痛程度，以及療效和不良反應，從而報道了真正的臨床有效性。

四、介紹

肩袖修復可以改善有癥狀的肩袖疾病患者的長期疼痛和生活質(zhì)量［1］。然而，肩袖修復與術(shù)后嚴重疼痛有關(guān)，有效的疼痛控制可影響早期術(shù)后康復［2］和遠期療效［1］。由于肩袖修復術(shù)后疼痛可能導致住院時間延長或再次入院［3］，因此它仍然是一個重大問題。隨著鎮(zhèn)痛方案的顯著變化，有必要采用統(tǒng)一方法來提供標準化的干預措施以減輕疼痛。一項系統(tǒng)評價［4］評估了常用的區(qū)域麻醉技術(shù)對肩部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的證據(jù)，并提出了治療建議。該系統(tǒng)綜述并非專門針對肩袖修復，而是僅針對區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)。此外，作者沒有評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥，例如撲熱息痛和非甾體抗炎藥。一篇敘述性評論［5］調(diào)查了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)后疼痛緩解的方式，但是，除了陳述了多模式鎮(zhèn)痛外，沒有提供任何具體建議。

手術(shù)特異性疼痛管理工作組是外科醫(yī)生和麻醉師協(xié)作致力于常見但可能會帶來疼痛的手術(shù)制定手術(shù)特異性疼痛管理建議［6］。這些建議基于隨機對照試驗的手術(shù)特異性系統(tǒng)評價。該方法將鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床實踐、療效和不良反應考慮在內(nèi)［7］。

該系統(tǒng)評價的目的是評估有關(guān)肩袖修復術(shù)后鎮(zhèn)痛和手術(shù)干預對疼痛影響的現(xiàn)有文獻。尋求的主要結(jié)果是術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛要求。報告還評估了其他恢復結(jié)果，包括不良反應，并回顧了數(shù)據(jù)的局限性。最終目的是為肩袖修復術(shù)后的疼痛管理提出建議。

五、方法

這篇評論的方法遵循以前報道的手術(shù)特異性疼痛管理方法［8］。針對這項研究，從Embase、Medline、PubMed和Cochrane 數(shù)據(jù)庫（Cochrane 對照試驗中心注冊庫、Cochrane 摘要或效果評價數(shù)據(jù)庫、Cochrane 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫）檢索了2006 年1 月1 日至2019 年4 月15 日發(fā)布的所有隨機對照試驗。所使用的搜索詞包括“疼痛”或“鎮(zhèn)痛”或“麻醉”或“視覺模擬量表”或“周圍神經(jīng)”或“周圍神經(jīng)阻滯”或“肌間溝阻滯”或“臂叢神經(jīng)麻醉”或“鎖骨上神經(jīng)阻滯”或“非甾體抗炎藥”或“撲熱息痛”或“加巴噴丁”或“普瑞巴林”或“可樂定”或“阿片制劑”或“氯胺酮”或“皮質(zhì)類固醇”或“關(guān)節(jié)內(nèi)給藥”或“冷凍療法”或“肩袖修復”或“關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復”或“肩袖手術(shù)”。

質(zhì)量評估、數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)分析遵循前瞻性方法［8］。疼痛強度評分用作主要結(jié)局指標。在這項研究中，將視覺模擬評分或數(shù)字評分得分的變化＞10 mm 定義為與臨床相關(guān)。通過評估顯示治療組之間有顯著差異的研究數(shù)量，對每種干預措施其結(jié)局的有效性進行了定性評價（P＜0.05，如該研究出版物所報道）。由于研究設(shè)計和結(jié)果報告的異質(zhì)性限制了匯總分析，因而未進行薈萃分析。

根據(jù)手術(shù)特異性疼痛管理方法學提出了建議［8］。簡而言之，根據(jù)總體證據(jù)水平進行了A-D 分級，這取決于納入研究的質(zhì)量、證據(jù)的一致性和研究設(shè)計。被提議的建議已發(fā)送給手術(shù)特異性疼痛管理工作組進行審查和評論，并采用了一種改良的Delphi 法，如前所述［8］。一旦達成共識，主要作者起草最終文件，最后得到工作組的批準。

六、結(jié)果

搜索數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析的首選報告項目流程見圖1。其他支持信息可以在https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae 在線查找，如表S1 ～ S3。表S1 總結(jié)了59項隨機對照試驗的方法學質(zhì)量評估和1 項針對最終定性分析的系統(tǒng)評價，包括隨機評價的質(zhì)量評估和證據(jù)水平在內(nèi)的肩袖修復術(shù)后鎮(zhèn)痛評價。表S2 和S3 列出了所包括研究的特征表，S2 來自多個研究的關(guān)鍵結(jié)果總結(jié)，這些研究評估了全身性鎮(zhèn)痛藥、全身性鎮(zhèn)痛輔助藥、區(qū)域鎮(zhèn)痛和外科手術(shù)以支持推薦用于肩袖修復術(shù)后患者的干預措施；表S3來自多個研究的關(guān)鍵結(jié)果總結(jié)，這些研究評估了全身性鎮(zhèn)痛藥、區(qū)域鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍鎮(zhèn)痛輔助藥和外科手術(shù)以支持不推薦用于肩袖修復術(shù)后患者的干預措施。

（一）全身性非阿片類鎮(zhèn)痛藥

在安慰劑對照研究中，Takada 等［9］調(diào)查了在手術(shù)結(jié)束時接受關(guān)節(jié)內(nèi)羅哌卡因治療的患者中術(shù)前使用單次劑量靜脈注射氟比洛芬1 mg.kg-1的情況。與安慰劑組相比，氟比洛芬組術(shù)后0.5 h、1 h、2 h、4 h 和6 h 的疼痛評分明顯降低，并且在術(shù)后2 h 內(nèi)丁丙諾啡的消耗也較低。

圖1 系統(tǒng)回顧和薈萃分析的首選報告項目研究流程圖

在術(shù)后前48 h 接受患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）的患者中，Oh 等［10］在術(shù)后2 周內(nèi)對塞來昔布、布洛芬或曲馬多進行了比較。術(shù)后3 d 和2 周患者的疼痛評分和阿片類解救鎮(zhèn)痛藥的使用情況相似。然而，術(shù)后24 個月塞來昔布組的肩袖再撕裂發(fā)生率較高。

Cho 等［11］比較了多模式疼痛療法，包括術(shù)前口服羥考酮、對乙酰氨基酚，術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射嗎啡、醋酸甲潑尼龍、0.75%羅哌卡因，術(shù)后口服羥考酮、對乙酰氨基酚和塞來昔布，與術(shù)后口服塞來昔布聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛應用芬太尼和酮咯酸進行對比。多模式疼痛療法在術(shù)后第3、4 和5 天迅速降低了疼痛評分，也減少了肌肉注射雙氯芬酸鈉等術(shù)后額外鎮(zhèn)痛形式。

Bang 等［12］在術(shù)前2 h 以安慰劑對照的方式研究了口服300 mg 加巴噴丁的鎮(zhèn)痛作用。盡管加巴噴丁組和安慰劑組的芬太尼攝入量無差異，但術(shù)后2 h、6 h 和12 h 的疼痛評分明顯降低。

Desmet 等［13］進行了一項安慰劑對照研究，評估了靜脈應用三種不同劑量的地塞米松對肌間溝神經(jīng)阻滯作用的持續(xù)時間。兩組之間的術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛劑用量無顯著差異，但是地塞米松2.5 mg 組和10 mg 組的鎮(zhèn)痛時間持續(xù)明顯更長。

（二）區(qū)域鎮(zhèn)痛措施

Choi 等［14］在肩袖修復中評估了是否阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的鎮(zhèn)痛效果。兩組之間的術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量均無顯著差異。

Liu 等［15］將單次肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與安慰劑的鎮(zhèn)痛效果進行了比較，發(fā)現(xiàn)阻滯組在術(shù)后1 h、6 h 和12 h 的疼痛評分較低，術(shù)后6 h 阿片類藥物使用率較低。 Wong 等［16］評估了兩種不同濃度的羅哌卡因（0.2%和0.1%）對單次肌間溝阻滯劑的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)盡管疼痛評分相似，但采用0.2%羅哌卡因使術(shù)后前72 h 內(nèi)的阿片類藥物用量減少。在一項具有類似設(shè)計的研究中，Lee 等［17］比較了使用不同劑量0.75%羅哌卡因（5 ml 和10 ml）進行單次肌間溝阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并且疼痛評分或阿片類藥物的攝入量均未發(fā)現(xiàn)有任何差異。

Watanabe 等［18］發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，倍他米松4 mg添加到0.375%羅哌卡因中在術(shù)后12 h、第1 和7 天降低了疼痛評分，并且減少了阿片類藥物的用量。Desmet 等［19］比較了接受0.5%羅哌卡因單次肌間溝阻滯患者中神經(jīng)周圍安慰劑、神經(jīng)周圍注射地塞米松10 mg 和靜脈注射地塞米松10 mg 的鎮(zhèn)痛效果。與神經(jīng)周圍安慰劑相比，兩個地塞米松組的疼痛評分均較低，并且術(shù)后前48 h 內(nèi)對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鈉的用量較小（P=0.03）。神經(jīng)周圍注射地塞米松組合靜脈注射地塞米松組之間的疼痛評分或阿片類藥物用量沒有差異。

Behr 等［20］比較了安慰劑、神經(jīng)周圍注射丁丙諾啡150 μg 和肌肉注射丁丙諾啡150 μg 的鎮(zhèn)痛效果。與安慰劑相比，神經(jīng)周圍和肌肉注射丁丙諾啡均可延長鎮(zhèn)痛時間并減少阿片類藥物的用量。與肌肉注射丁丙諾啡相比，神經(jīng)周圍注射丁丙諾啡提供了更長的鎮(zhèn)痛維持時間。采用類似的研究設(shè)計，Allemano 等［21］比較了安慰劑、神經(jīng)周圍注射曲馬多1.5 mg.kg-1和肌肉注射曲馬多1.5 mg.kg-1的鎮(zhèn)痛效果。與安慰劑相比，神經(jīng)周圍和肌肉注射曲馬多增加了鎮(zhèn)痛維持時間。并且與肌肉注射曲馬多相比，神經(jīng)周圍注射曲馬多在延長鎮(zhèn)痛維持時間方面更有效。

在一項安慰劑對照研究中，F(xiàn)aria-Silva 等［22］報道了神經(jīng)周圍注射150 μg 可樂定不會影響疼痛評分或阿片類藥物的用量。Lee 等［23］發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，在肌間溝阻滯中添加2 ml 10%的硫酸鎂可減少術(shù)后12 h 的疼痛評分，但并未減少阿片類藥物的用量。

Salviz 等［24］比較了三組：連續(xù)肌間溝阻滯、單次肌間溝阻滯和全身麻醉。連續(xù)肌間溝阻滯組在術(shù)后第1、2 和7 天的疼痛評分較低，術(shù)后第1、2 天的阿片類藥物用量較少。Malik 等［25］比較了連續(xù)肌間溝阻滯與單次肌間溝阻滯，并發(fā)現(xiàn)連續(xù)肌間溝阻滯組在術(shù)后第1、2 和3 天的疼痛評分較低，阿片類藥物的用量較少。Gomide 等［26］比較了連續(xù)肌間溝阻滯與單次肌間溝阻滯，并發(fā)現(xiàn)連續(xù)肌間溝阻滯組在術(shù)后第1、2 和3 天的疼痛評分明顯更低，解救鎮(zhèn)痛藥的用量更少。Kim 等［27］比較了三組：單次肌間溝阻滯、連續(xù)肌間溝阻滯和無神經(jīng)阻滯（按需靜脈注射哌替啶）。術(shù)后24 h 連續(xù)肌間溝阻滯組的疼痛評分較低，而單次肌間溝阻滯組的疼痛評分較高。

Hofmann-Kiefer 等［28］發(fā)現(xiàn)，與靜脈注射吡咯酰胺PCA 相比，連續(xù)肌間溝阻滯可降低6 h、24 h 和72 h 的靜息疼痛評分、術(shù)后第2 天進行理療時的疼痛評分和術(shù)中阿片類藥物的用量。Shin 等［29］比較了三組：一組采用恒定速率輸注連續(xù)肌間溝阻滯，第二組采用連續(xù)肌間溝阻滯患者自控鎮(zhèn)痛，第三組不采用阻滯，但給予靜脈嗎啡PCA 和酮咯酸。與靜脈PCA 相比，兩種連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后1 h、4 h、8 h、16 h、24 h、32 h 和40 h 的疼痛評分較低，并且較少需要輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛。

Thackeray 等［30］比較了0.125%和0.25%布比卡因用于連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)0.25%布比卡因組的疼痛評分較低，而阿片類藥物的用量卻沒有明顯減少。Kim 等［31］比較了三個組：兩組連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（初次注射0.75%或0.2%羅哌卡因，但兩組術(shù)后均接受連續(xù)注射0.2%羅哌卡因），一組頸部硬膜外阻滯。與頸部硬膜外阻滯組相比，連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組在所有記錄的時間點疼痛評分均較低。兩個連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組之間的疼痛評分相似。沒有報道術(shù)后使用阿片類藥物。Borgeat 等［32］評估了0.2%羅哌卡因與0.3%羅哌卡因分別用于連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用，并且發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后48 h 內(nèi)所有時間點的疼痛評分沒有明顯差異，但0.3%羅哌卡因組的阿片類藥物用量較少。

Auyong 等［33］評估三組連續(xù)神經(jīng)阻滯：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯和肩胛上神經(jīng)阻滯。在連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組中，疼痛評分較低，而阿片類藥物用量卻沒有明顯減少。

Borgeat 等［34］評估了連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯置管刺激臂叢神經(jīng)上干后方和臂叢神經(jīng)上干前方的效果。疼痛評分沒有報道，但術(shù)后阿片類藥物的用量沒有顯著差異。

Fredrickson 等［35］評估了連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的兩種方案：0.2%羅哌卡因背景量2 ml.h-1，每隔6 h 強制性給藥5 ml；0.2%羅哌卡因背景量5 ml.h-1，外加患者自控給藥，每次劑量5 ml。他們報告兩組之間的術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量相似。

在一項安慰劑對照研究中，Lee 等［36］研究了肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯的效果。與生理鹽水相比，當使用0.75%羅哌卡行腋神經(jīng)阻滯時，術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、18 h 和24 h 的疼痛評分均較低。沒有報道阿片類藥物的用量。Park 等［37］評估了肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯、單純肩胛上神經(jīng)阻滯和沒有阻滯的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 h、6 h、12 h 和36 h 治療組比無神經(jīng)阻滯患者的疼痛評分低。一直到術(shù)后48 h，聯(lián)合阻滯組比單純肩胛上神經(jīng)阻滯組患者的疼痛評分低。Desroches 等［38］發(fā)現(xiàn)，與肩胛上神經(jīng)阻滯相比，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在術(shù)后2 h 的疼痛評分和阿片類藥物用量更低。Lee 等［39］在一項安慰劑對照研究中將肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合，并發(fā)現(xiàn)接受肩胛上神經(jīng)阻滯的患者在術(shù)后3 h、6 h、12 h、18 h 和24 h的疼痛評分較低。沒有報道阿片類藥物的用量。Lee 等［40］發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，關(guān)節(jié)鏡下肩胛上神經(jīng)阻滯降低靜脈芬太尼PCA 的用量。疼痛評分無明顯差異。

（三）術(shù)中干預措施

Kim 等［41］評估了瑞芬太尼、尼卡地平或其組合引起的術(shù)中低血壓對肩袖修復術(shù)后疼痛的影響。與僅使用瑞芬太尼相比，僅使用尼卡地平和尼卡地平聯(lián)合瑞芬太尼的患者術(shù)后疼痛評分較低。沒有記錄術(shù)后阿片類藥物的使用情況。

Khashan 等［42］比較了三種不同關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果：嗎啡20 mg、嗎啡10 mg 聯(lián)合氯胺酮50 mg 或生理鹽水。三組患者的術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量無差異。在一項安慰劑對照研究中，Perdreau 等［43］報道了肩峰下注射嗎啡、羅哌卡因和甲強龍減少了術(shù)后0.5 h、1 h、4 h、6 h、12 h、18 h 和24 h 的疼痛評分和阿片類藥物用量。Jo 等［44］將肩峰下和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因、嗎啡和生理鹽水進行比較，發(fā)現(xiàn)干預組在術(shù)后5 h 和第4 天的疼痛評分較低，并且術(shù)后24 h 內(nèi)的阿片類藥物用量減少。Han 等［45］將羅哌卡因和嗎啡肩峰下注射與靜脈芬太尼PCA 和酮咯酸進行了比較。他們報道術(shù)后2 h 內(nèi)肩峰下注射組的疼痛評分較低，但術(shù)后12 ～ 48 h 靜脈PCA 患者的阿片類藥物用量較低。Lee 等［46］比較了布比卡因和利多卡因混合物的關(guān)節(jié)內(nèi)注射、肩峰下注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下聯(lián)合注射的鎮(zhèn)痛效果。三組之間在疼痛評分或阿片類藥物用量方面無顯著差異。

Merivirta 等［47］比較了肩峰下布比卡因和安慰劑貼劑與肩峰下鹽水和芬太尼貼劑的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛評分或阿片類藥物用量無顯著差異。Yun 等［48］將患者控制的肩峰下羅哌卡因給藥與包含芬太尼、酮咯酸和恩丹西酮的靜脈PCA 進行了比較，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 h 肩峰下注射組患者的疼痛評分較低，但阿片類藥物的用量無差異。Schwartzberg 等［49］報道在術(shù)后即刻對照組（無肩峰下導管）的疼痛評分與布比卡因肩峰下注射組相比較低，并且阿片類藥物的用量沒有差異。Merivirta 等［50］據(jù)報道，與注射生理鹽水相比，0.5%布比卡因肩峰下注射后18 h 的疼痛評分更低，術(shù)后第0、1 和2 天的阿片類藥物用量也更低。Coghlan 等［51］研究發(fā)現(xiàn)，與注射生理鹽水相比，0.75%羅哌卡因亞肩峰下注射后在前12 h 內(nèi)的疼痛評分較低，但阿片類藥物的用量無差異。Banerjee 等［52］發(fā)現(xiàn)，在肩峰下以2 ml.h-1、5 ml.h-1的速度注射0.25%布比卡因或生理鹽水之間的疼痛評分或阿片類藥物用量沒有差異。

用0.5%左旋布比卡因進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后，Koltka 等［53］比較了肩峰下與肌間溝連續(xù)術(shù)后0.125%左旋布比卡因的用量。他們發(fā)現(xiàn)肌間溝組疼痛評分更低，阿片類藥物用量更少。Sethi 等［54］用0.5%布比卡因進行的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時額外在術(shù)中向手術(shù)部位注射布比卡因脂質(zhì)體（推注10 ml 阻滯肩胛上神經(jīng)）。他們發(fā)現(xiàn)布比卡因脂質(zhì)體組在術(shù)后第1、2 天的疼痛評分顯著降低，而術(shù)后第0 ～ 5 天布比卡因脂質(zhì)體組的阿片類藥物用量顯著降低。Oh 等［55］將肩峰下注射0.5%羅哌卡因和肌間溝注射0.125%羅哌卡因進行比較；肩峰下組的疼痛評分較低，但阿片類藥物的用量無顯著差異。Cho 等［56］比較了肩峰下注射0.5%布比卡因與靜脈芬太尼和酮咯酸PCA，并發(fā)現(xiàn)兩組之間的疼痛評分或阿片類藥物用量無顯著差異。

（四）術(shù)后干預措施

Mazzocca 等［57］在肩袖修復術(shù)后比較了早期（術(shù)后第2 ～ 3 天）與晚期（術(shù)后第28 天）運動康復方案之間的差異，并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7 ～ 10 天疼痛評分沒有差異。沒有記錄阿片類藥物的用量。Hollman 等［58］評估了外展支具和防旋吊帶用作肩關(guān)節(jié)術(shù)后制動方法的鎮(zhèn)痛效果。兩種方法的疼痛平均和阿片類藥物用量均無差異。Mahure 等［59］進行了一項安慰劑對照研究，通過調(diào)查術(shù)后經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后12 h 和第7 天時的疼痛評分較低。術(shù)后服用阿片類藥物也有利于經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。Kraeutler 等［60］比較了加壓冷凍療法與標準冰袋療法的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量均無顯著差異。Cho 等［61］將唑吡坦用于多模式鎮(zhèn)痛和單純多模式鎮(zhèn)痛進行了比較。術(shù)后疼痛評分無明顯差異。唑吡坦組對解救鎮(zhèn)痛藥的需求較低。

（五）手術(shù)技術(shù)

Capito 等［62］比較了關(guān)節(jié)鏡下等滲與高滲沖洗的鎮(zhèn)痛效果，并且發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束時高滲沖洗后疼痛評分更低。沒有報道阿片類藥物的用量。Randelli 等［63］比較了單排錨釘固定與經(jīng)骨縫合修復后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3 周和第4 周，經(jīng)骨技術(shù)組的疼痛評分較低。沒有報道阿片類藥物的用量。Liu 等［64］報道了與小切口相比，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第1 天的疼痛評分更低。在類似的研究中，Cho 等［65］報道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可降低術(shù)后第1 天和第2 天的疼痛評分，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。

D’Ambrosi 等［66］將富血小板血漿的使用與標準關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復手術(shù)進行了比較，并且發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1 周富血小板血漿組的疼痛評分較低。沒有記錄阿片類藥物的用量。Flury 等［67］比較了岡上肌附著點富血小板血漿注射和肩峰下1%羅哌卡因注射的鎮(zhèn)痛效果，并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量有顯著差異。Weber 等［68］將富血小板纖維蛋白基質(zhì)與標準關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評分或阿片類藥物用量沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著差異。Yang 等［69］進行了一項隨機對照試驗薈萃分析，發(fā)現(xiàn)富血小板血漿可降低術(shù)后7 d 的疼痛評分。沒有報道術(shù)后阿片類藥物的用量。

七、討論

基于現(xiàn)有證據(jù)和手術(shù)特異性疼痛管理方法提供的建議，撲熱息痛和一種非甾體抗炎藥或環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑聯(lián)合應用被推薦用于術(shù)前或術(shù)中鎮(zhèn)痛，并且應持續(xù)至術(shù)后，除非有禁忌證。文中著重描述了這些簡單鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物的集約效應［6,70-71］。盡管靜脈注射地塞米松的手術(shù)特異性證據(jù)有限，但仍得到推薦，因為它能夠延長肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間并減少輔助鎮(zhèn)痛藥的適用，而且具有止吐作用。術(shù)前應用加巴噴丁的手術(shù)特異性證據(jù)有限，在這種情況下無法證明具有阿片類藥物的集約效應。因此，需要進一步的證據(jù)來支持加巴噴丁在肩袖修復圍手術(shù)期的應用。不推薦術(shù)中控制性低血壓，因為沒有足夠的手術(shù)特異性證據(jù)來證明其鎮(zhèn)痛作用。此外，還有一個擔憂是低血壓可能會增加大腦灌注和氧合減少的風險［72-73］。

建議將區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯比單次阻滯更受歡迎。一項關(guān)于評估接受包括肩袖修復在內(nèi)肩部手術(shù)患者單次肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用隨機對照試驗薈萃分析的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與安慰劑或全身性鎮(zhèn)痛相比，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯更有效［74］。但是, 其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短（分別是運動6 h 和靜息8 h），并且術(shù)后24 h 有反彈痛。因此，患者必須規(guī)律應用撲熱息痛和非甾體抗炎藥或一種環(huán)氧合酶-2 特異性抑制劑來避免區(qū)域阻滯失效后的疼痛劇增。如果沒有肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，腋神經(jīng)阻滯聯(lián)合或不聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯與無神經(jīng)阻滯或僅有肩胛上神經(jīng)阻滯相比更受歡迎。此外，肩胛上神經(jīng)阻滯降低了術(shù)后疼痛評分和/ 或阿片類藥物的使用，但與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相比似乎沒有鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。

為了延長單次肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，可以在神經(jīng)周圍聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥與局麻藥。關(guān)于丁丙諾啡、曲馬多或硫酸鎂對神經(jīng)周圍鎮(zhèn)痛的益處，目前缺乏手術(shù)特異性的證據(jù)。神經(jīng)周圍應用可樂定缺乏手術(shù)特異性證據(jù)。此外，還確定了神經(jīng)周圍應用糖皮質(zhì)激素（倍他米松和地塞米松）的手術(shù)特異性證據(jù)有限。然而，推薦地塞米松用于靜脈注射而不是神經(jīng)周圍。

一些研究探討了在肩袖修復術(shù)中肩峰下注射或灌注的鎮(zhèn)痛效果。然而，有關(guān)鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)是不一致的，因此阻礙了其推薦。只有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對疼痛評分和阿片類藥物用量存在有益的影響，而一些研究顯示疼痛評分下降，但對術(shù)后阿片類藥物用量沒有影響。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)疼痛評分和阿片類藥物用量之間的差異并不顯著。此外，肩峰下注射或灌注的技術(shù)和時間是有差異的——有些阻滯是術(shù)中進行的，而另一些是在手術(shù)結(jié)束時進行的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或頸硬膜外阻滯不推薦用于肩袖修復的鎮(zhèn)痛，因為缺乏特定的手術(shù)特異性證據(jù)并增加并發(fā)癥的風險。所研究的各種術(shù)后干預措施缺乏手術(shù)特異性證據(jù)（早期與延遲的運動方案、壓縮冷凍療法、使用特定的肩部制動支具），或手術(shù)特異性證據(jù)有限（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、唑吡坦作為安眠藥），因此并不推薦使用。

從一系列的手術(shù)干預措施來看，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以減少術(shù)后疼痛，因此受到推薦。然而，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中推薦高滲或等滲沖洗的證據(jù)有限。與經(jīng)骨縫合修復相比，單排錨釘固定的手術(shù)特異性證據(jù)有限，因此不推薦這種方法。此外，在肩袖修復中使用富血小板血漿的手術(shù)特異性證據(jù)也不一致。

該評價的局限性與所納入的研究有關(guān)。研究之間存在很大的異質(zhì)性，例如可變劑量方案、給藥方法和對照組以及疼痛評估的時間點不一致。許多納入研究的樣本量較小，可能不足以從有關(guān)鎮(zhèn)痛措施的安全性方面得出有效的結(jié)論。此外，許多鎮(zhèn)痛干預措施并未針對對照組進行評估，該對照組包括優(yōu)化的多模式鎮(zhèn)痛方案，如撲熱息痛和非甾體抗炎藥。未來有足夠能力的研究應評估鎮(zhèn)痛干預措施的效果，不僅要對下床活動時間和住院時間長短進行評估，還應評估其他與患者有關(guān)的結(jié)果測量指標，例如慢性疼痛和長期服用阿片類藥物。

總而言之，本綜述確定了在修復肩袖后疼痛管理的最佳鎮(zhèn)痛方案（表1）。還確定了不推薦用于肩袖修復術(shù)后患者疼痛管理的鎮(zhèn)痛措施（表2）。除非有禁忌證，肩袖修復術(shù)后的圍手術(shù)期疼痛管理應包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，在術(shù)前或術(shù)中用藥，并持續(xù)到術(shù)后。推薦靜脈注射地塞米松，它能夠延長肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間，降低鎮(zhèn)痛藥的用量和止吐效果。推薦肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作為區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的首選。肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可作為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的替代方案。阿片類藥物應留作解救鎮(zhèn)痛藥。只要有可能，應使用關(guān)節(jié)鏡進行肩袖修復，它可以減輕術(shù)后疼痛。

表1 肩袖修復手術(shù)患者疼痛管理的整體建議

表2 不推薦用于肩袖修復手術(shù)患者疼痛管理的鎮(zhèn)痛干預措施