張艷 李冰冰 張曉萌 李立 王紅莉 趙思萌 孔祥燕

肩袖損傷是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因［1］，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有組織創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、直觀等優(yōu)點(diǎn)［2-3］，在治療肩袖損傷中得到廣泛應(yīng)用。術(shù)后疼痛是普遍存在的問題，聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方式可以使鎮(zhèn)痛的作用產(chǎn)生相加或協(xié)同從而減小每種藥物的劑量，但在臨床中仍有部分患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)從而不得不終止鎮(zhèn)痛藥物的使用，影響鎮(zhèn)痛效果。我國(guó)應(yīng)用耳穴療法診治疾病最早可追溯到2 000 多年前。據(jù)中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》記載，耳與人體十二經(jīng)脈密切相連，刺激耳穴可通過上行于耳的經(jīng)絡(luò)對(duì)人體五臟六腑起到一定調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究顯示［4-7］，耳穴貼壓鎮(zhèn)痛具有療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)，可緩解手術(shù)患者圍術(shù)期失眠、惡心、嘔吐、便秘等常見癥狀，也可于腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎等常見骨科疾病的輔助治療。但目前針對(duì)耳穴貼壓療法對(duì)肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果研究較少，本文通過前瞻性研究探討耳穴貼壓在肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)后患者早期疼痛管理中的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取于2018 年1 月至2019 年10 月在北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行肩關(guān)節(jié)鏡治療的肩袖損傷且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者 84 例，其中男性 28 例、女性 56 例，年齡 43 ～ 78 歲，平均（60.85±10.32）歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各 42 例，其中觀察組男性 13 例、女性 29 例，平均年齡（57.47±9.67）歲 ；對(duì)照組男性15 例、女性 27 例，平均年齡（60.43±11.22）歲。兩組患者均不在同一病室內(nèi)。兩組患者在年齡上和性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為岡上肌腱撕裂需要行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)的患者；（2）年齡≥18 周歲；（3）神志清醒，有一定的語(yǔ)言溝通能力，能配合完成疼痛評(píng)估 ；（4）知情同意自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有慢性疼痛疾病者；（2）伴有重要臟器或血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或病情危重者；（3）皮膚破損、對(duì)膠布過敏等原因無(wú)法接受耳穴貼壓者；（4）妊娠期患者；（5）由于各種原因中途退出者。

三、研究方法

1.對(duì)照組：（1）疼痛知識(shí)宣教：患者入院后向患者及其家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，讓患者在觀念上配合用藥和治療［8］。（2）生活護(hù)理：保持病房整潔、安靜，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適輕松的氛圍，以減少患者因環(huán)境刺激而產(chǎn)生焦慮等干擾。（3）體位：手術(shù)返回病房后給予患肩下墊軟枕抬高患肩，促進(jìn)血液回流，消除肢體腫脹、減輕疼痛。（4）冰敷：手術(shù)返回病房后指導(dǎo)患者采用冰囊局部冰敷20 min/次，3 次/d，以刺激血管收縮、降低毛細(xì)血管通透性、減少炎癥因子釋放、減少滲出、減輕疼痛和肢體腫脹。（5）藥物止痛：術(shù)后常規(guī)給予患者泰勒寧1 片/次，3 次/d，靜脈應(yīng)用凱紛50 mg 滴注Q12 h。

2.觀察組：在對(duì)照組疼痛護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加耳穴貼壓，研究者于患者入院當(dāng)天進(jìn)行耳穴貼壓（圖1）。即用75%乙醇棉球常規(guī)消毒耳廓2 遍后，先按壓耳廓，使其充血，經(jīng)絡(luò)氣血循環(huán)旺盛，增強(qiáng)治療效果。取王不留行籽耳穴貼準(zhǔn)確地固定于患側(cè)肢體對(duì)應(yīng)的耳廓心、肝、腎、神門穴位和肩穴位，用食指和拇指對(duì)壓王不留行籽，以受試者局部酸、脹、痛，皮膚微紅為度。指導(dǎo)受試者每日完成早、中、晚3 組按壓，每組每穴按壓30 次。

圖1 肩袖損傷患者鎮(zhèn)痛的耳穴貼壓圖

四、觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后 24 h、48 h、72 h 的靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的疼痛情況。該方法采用一條長(zhǎng)10 cm 的標(biāo)有0 ～ 10 刻度的標(biāo)尺，“0”分端表示無(wú)痛、“10”分端為最痛?；颊吒鶕?jù)自身的疼痛感受指出最能代表其疼痛程度的位置，評(píng)估人員讀取標(biāo)尺背面患者所指處相對(duì)應(yīng)的數(shù)值，該數(shù)字為患者疼痛的分值［9］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料用±s 表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后48 h 和24 h VAS 評(píng)分下降程度的比較

比較兩組患者術(shù)后48 h 和24 h 的靜息性疼痛分值的下降均值，觀察組靜息性疼痛下降均值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組患者術(shù)后48 h 和24 h 的活動(dòng)性疼痛分值的下降均值，觀察組活動(dòng)性疼痛下降均值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

二、兩組患者術(shù)后72 h 和24 hVAS 評(píng)分下降程度的比較

比較兩組患者術(shù)后72 h 和24 h 的靜息性疼痛分值的下降均值，觀察組靜息性疼痛下降均值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組患者術(shù)后72 h 和24 h 的活動(dòng)性疼痛分值的下降均值，觀察組活動(dòng)性疼痛下降均值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后48 h 和24 h VAS 評(píng)分下降程度比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后48 h 和24 h VAS 評(píng)分下降程度比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別例數(shù)靜息性疼痛活動(dòng)性疼痛 觀察組421.40±0.621.54±0.52 對(duì)照組 421.09±0.561.12±0.48 t 值2.4053.846 P 值0.0180.000

表2 兩組患者術(shù)后72 h 和24 h VAS 評(píng)分下降程度比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后72 h 和24 h VAS 評(píng)分下降程度比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別例數(shù)靜息性疼痛活動(dòng)性疼痛 觀察組422.87±0.873.17±0.76 對(duì)照組 422.00±0.812.35±0.78 t 值4.7434.880 P 值0.0000.000

討 論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者往往有較嚴(yán)重的疼痛體驗(yàn)，分析原因，疼痛主要與手術(shù)創(chuàng)傷造成組織水腫、術(shù)中灌注液的持續(xù)沖洗，使較多的液體滲透到組織間隙有關(guān)。組織內(nèi)壓的增高可導(dǎo)致局部致痛物質(zhì)如前列腺素、組胺、緩激肽等的釋放增多，對(duì)疼痛感受器的刺激也相應(yīng)增加［10］。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛措施包括物理療法、藥物治療和心理疏導(dǎo)。物理療法如冷敷、改變體位等；藥物治療包括非甾體或阿片類藥物；心理疏導(dǎo)如分散患者注意力、認(rèn)知行為療法等。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者常采取多模式鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛藥物的副作用在一定程度上限制了其使用，且患者常因?qū)︽?zhèn)痛藥物不耐受而出現(xiàn)惡心、嘔吐等較明顯的不良反應(yīng)，患者術(shù)后存在較明顯的疼痛問題仍亟待解決。

耳穴貼壓是中醫(yī)針灸的重要內(nèi)容，它通過刺激中樞或者外周神經(jīng)，進(jìn)而釋放多種遞質(zhì)以及阿片肽形成機(jī)體“抗疼痛”系統(tǒng)進(jìn)而發(fā)揮緩解術(shù)后疼痛的作用［11］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［12-15］，將耳穴貼壓用于骨科手術(shù)患者可有效緩解術(shù)后疼痛。本研究以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，選取具有鎮(zhèn)靜止痛、安神止痙的神門穴［12］，具有通調(diào)血脈、寬胸理氣、養(yǎng)心安神的心穴，腎主骨、肝主筋，選取肝腎二穴，以及患側(cè)肩穴，采用王不留行籽耳穴貼壓的方式配合常規(guī)鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后48 h 的靜息性疼痛分值和活動(dòng)性疼痛分值較術(shù)后24 h 的靜息性疼痛分值和活動(dòng)性疼痛分值的下降均值高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后72 h 的靜息性疼痛分值和活動(dòng)性疼痛分值較術(shù)后24 h 的靜息性疼痛分值和活動(dòng)性疼痛分值的下降均值高于對(duì)照組。這一結(jié)果提示肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者在常規(guī)鎮(zhèn)痛措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴貼壓療法可能更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，耳穴貼壓在緩解肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡治療患者的早期術(shù)后疼痛中效果明顯，且操作簡(jiǎn)單，為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛增添了新思路，具有臨床推廣價(jià)值。本研究的不足之處在于樣本量少，觀察時(shí)間短，后續(xù)還可以納入更多研究對(duì)象，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步探討耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的維持時(shí)間和效果。