許耀 蔡葉華 章曄 王世龍 陳文鈞

肘關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的創(chuàng)傷性不穩(wěn)定是臨床中常見的上肢外傷之一，外傷性脫位往往伴有關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷，也經(jīng)常合并骨性結(jié)構(gòu)損傷，如橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、肱骨髁骨折等，其伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷往往是造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因所在［1］。

對于肘關(guān)節(jié)脫位的處理，臨床常采用手法復(fù)位后石膏固定，但是如何評價復(fù)位后的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍是臨床難題之一，目前并沒有足夠信服力的體格檢查方式可以證明肘關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性［2］。由于疼痛的影響，判斷韌帶穩(wěn)定性的應(yīng)力實(shí)驗(yàn)也很難直接進(jìn)行。超聲是臨床常用的評估韌帶的手段［3］，采用超聲檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的完整性，再結(jié)合麻醉下應(yīng)力實(shí)驗(yàn)來判斷肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而指導(dǎo)臨床治療方式選擇。

對象與方法

一、研究對象

自2014 年1 月至2017 年12 月本院收治23 例肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷病例，其中男11 例、女12 例，年齡15 ～ 68 歲，平均年齡41.5 歲，病程1 ～ 270 d，均主訴為外傷后肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍受限或有不穩(wěn)感。其中單純肘關(guān)節(jié)脫位6 例，橈骨頭骨折2 例，肘關(guān)節(jié)脫位伴肱骨髁撕脫骨折9 例，肘關(guān)節(jié)外傷后反復(fù)疼痛6 例。

二、研究方法

所有肘關(guān)節(jié)脫位患者首先給予手法復(fù)位，長臂石膏固定，大部分患者均自覺有肘關(guān)節(jié)活動范圍受限及不穩(wěn)感，所有患者在術(shù)前均進(jìn)行內(nèi)、外側(cè)副韌帶超聲檢查，超聲型號為PHILIPS IU-22，探頭型號是L17-5。超聲評估結(jié)果按照臨床韌帶損傷分級分為：Ⅰ級，韌帶挫傷，超聲下見水腫、積液但韌帶連續(xù)性存在；Ⅱ級，韌帶部分撕裂、水腫，部分韌帶連續(xù)性存在；Ⅲ級，韌帶連續(xù)性完全中斷。

術(shù)中麻醉狀態(tài)下，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性試驗(yàn)，在C 臂機(jī)監(jiān)視下，肘關(guān)節(jié)伸直位，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)分別施加外翻和內(nèi)翻應(yīng)力，觀察前臂內(nèi)收和外展的程度，并在透視下觀察內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的變化，間隙變化超過2 mm 認(rèn)為肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，穩(wěn)定性喪失。根據(jù)高頻超聲檢查側(cè)副韌帶完整性作為依據(jù)，結(jié)合麻醉狀態(tài)下術(shù)中應(yīng)力實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為治療參考，以此決定肘關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療方式。對于判斷側(cè)副韌帶撕裂的病例，手術(shù)均采用韌帶探查錨釘固定重建縫合術(shù)，骨性結(jié)構(gòu)損傷在手術(shù)中均得到固定。術(shù)后長臂石膏托固定1 周，1周后在可調(diào)式肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)下開始主動和被動功能鍛煉，6 周后去除支具評估肘關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

超聲評估結(jié)果以韌帶連續(xù)性完全中斷為診斷撕裂標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查中發(fā)現(xiàn)14 例患者內(nèi)、外側(cè)副韌帶均撕裂，超聲評估為Ⅲ級，完全中斷；8 例患者為外側(cè)副韌帶損傷，其中超聲評估為3 例Ⅱ級，部分撕裂，5 例為Ⅲ級損傷；1 例患者為內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，Ⅱ級。所有患者均在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性試驗(yàn)，共有19 例患者在應(yīng)力實(shí)驗(yàn)中存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)行了韌帶探查重建術(shù)（圖1 ～ 6）。其中5 例超聲診斷外側(cè)韌帶損傷和1 例內(nèi)側(cè)韌帶損傷患者術(shù)中應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陰性，采用了保守治療。

圖1 超聲檢查提示內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂

圖2 超聲檢查提示屈肌總腱下方血腫

圖3 應(yīng)力實(shí)驗(yàn)顯示外側(cè)副韌帶張力正常

圖4 應(yīng)力實(shí)驗(yàn)顯示內(nèi)側(cè)間隙增寬，提示內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂

圖5 內(nèi)側(cè)錨釘修補(bǔ)后外側(cè)間隙正常

圖6 應(yīng)力實(shí)驗(yàn)下內(nèi)側(cè)間隙正常

超聲結(jié)果對于肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性的判斷，以術(shù)中麻醉狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性試驗(yàn)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，納入統(tǒng)計(jì)23 例患者共46 肘，超聲檢查陽性為37 肘，陰性為9 肘；以術(shù)中應(yīng)力實(shí)驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，陽性為32 肘，陰性為14 肘，因此其敏感度為97%，特異度為70%。術(shù)后均以長臂石膏固定1 周，1 周后改用肘關(guān)節(jié)可調(diào)支具保護(hù)下開始主動功能鍛煉。6 周后去除保護(hù)支具。第2、4、6 周和3 個月進(jìn)行隨訪。最終隨訪時，肘關(guān)節(jié)骨折在3 個月時均獲得愈合。所有患者再次進(jìn)行肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性試驗(yàn)均陰性。肘關(guān)節(jié)活動角度平均值為：屈曲角度（109.1±11.2）°，伸直（18.1±7.8）°，旋前（55.6±8.9）°，旋后（51.4±13.2）°。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，優(yōu)90 ～ 100 分，良75 ～ 89 分，中60 ～ 74分，差＜60 分。結(jié)果為優(yōu)17 例，良3 例，中3 例，優(yōu)良率為87%，功能恢復(fù)滿意。

討 論

肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)脫位或骨折中，如果沒有得到及時診斷和治療往往會導(dǎo)致創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生，而后者是急性肘部外傷中常見的并發(fā)癥。

肘關(guān)節(jié)脫位是臨床常見脫位之一，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位和指間關(guān)節(jié)脫位，有時會伴有嚴(yán)重的韌帶損傷和骨性結(jié)構(gòu)的骨折，導(dǎo)致急性或慢性的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。由于肘關(guān)節(jié)提攜角的存在，軸向暴力也會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷，比如橈骨小頭骨折往往和內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷同時發(fā)生［4-5］。

單純肘關(guān)節(jié)脫位的保守治療往往采用石膏固定的方式，復(fù)位后如肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定常會有比較滿意的臨床療效，但是韌帶損傷導(dǎo)致的后外側(cè)不穩(wěn)定和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定可能是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的潛在原因，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶和屈肌總腱正常狀態(tài)下可以維持內(nèi)側(cè)間隙的穩(wěn)定［6］，同樣，外側(cè)副韌帶的完整性也是外側(cè)間隙穩(wěn)定的關(guān)鍵。核磁共振是診斷韌帶損傷的良好方法，但是費(fèi)用高，預(yù)約時間長，如何快速有效地診斷韌帶損傷是臨床研究的方向。

目前超聲檢查更多的用于肘關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷，特別是對運(yùn)動員韌帶損傷的評價［7］。對于投擲運(yùn)動員尺側(cè)副韌帶損傷的評估，超聲是一個有力的手段［8］。Atanda 等［9］利用超聲檢查發(fā)現(xiàn)青少年棒球手中隨著年齡和體重增長，尺側(cè)副韌帶的厚度也相應(yīng)增加。尸體研究表明動態(tài)超聲測量可以精確地區(qū)分尺側(cè)副韌帶的各束，并證實(shí)前束的重要性［10］。Teixeira 等［11］可以利用高頻超聲將外側(cè)副韌帶的三束區(qū)別開來，也可以將外側(cè)副韌帶和伸肌腱區(qū)分，也有其他學(xué)者報(bào)道高頻超聲可以精準(zhǔn)地評估外側(cè)副韌帶三個組成部分的功能狀態(tài)［12］。在急性韌帶斷裂的診斷中，超聲檢查也發(fā)現(xiàn)了和核磁共振相同的結(jié)果［13］。對于不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)脫位的治療，有學(xué)者采用復(fù)位后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?，得到了很好的臨床療效［14］。對于肘關(guān)節(jié)損傷中的韌帶重建，文獻(xiàn)表明手術(shù)具有良好的臨床療效［15］，還利用超聲動態(tài)評估肌腱重建后移植物的形態(tài)、張力等情況［16］。對于懷疑肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者，作者采用高頻超聲作為檢查手段，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在側(cè)副韌帶撕裂或屈伸肌腱損傷時，麻醉狀態(tài)下進(jìn)行側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，當(dāng)兩者均得到陽性結(jié)果的情況下，手術(shù)切開探查韌帶并以錨釘縫合修復(fù)，術(shù)后早期支具保護(hù)下功能鍛煉，取得了比較滿意的臨床療效，肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為87%。在入組病例中，有14 例術(shù)前診斷為內(nèi)、外側(cè)副韌帶完全撕裂的患者，在進(jìn)行應(yīng)力實(shí)驗(yàn)時均得到了陽性結(jié)果，這也可能和雙側(cè)副韌帶同時斷裂所遭受暴力較大有關(guān)。在6 例患者中，術(shù)中應(yīng)力實(shí)驗(yàn)得到了陰性結(jié)果，麻醉下肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在，其中4 例患者均為超聲診斷側(cè)副韌帶Ⅱ度損傷，說明在側(cè)副韌帶部分損傷的情況下，可能其連續(xù)部分仍然起到一定的穩(wěn)定作用，對于超聲診斷韌帶損傷的患者，麻醉狀態(tài)下的應(yīng)力實(shí)驗(yàn)仍然十分重要，其結(jié)果對治療決策起決定性作用，對于臨床醫(yī)生動態(tài)判斷肘關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定性來說兩者都不可缺。

因此，對于肘關(guān)節(jié)損傷中側(cè)副韌帶穩(wěn)定性的判斷，超聲檢查是一項(xiàng)廉價、安全和有效的檢查方式，在有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師配合下，可以對肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及屈伸肌總腱的損傷情況和位置作出明確的判斷，結(jié)合麻醉狀態(tài)下應(yīng)力實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，對肘關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療的選擇可以提供良好的依據(jù)。