湯毅勇 侯景義 黎清悅 于萌蕾 李方奇 張琮達 楊睿

肩關節(jié)痛是極常見的臨床癥狀，每年大概有1% ～ 2%的患者因肩關節(jié)疼痛而就診，并且癥狀通常持續(xù)多年［1-2］，而肩袖肌腱病是肩關節(jié)疼痛最常見的原因［1,3-4］。肩袖肌腱病又名肩袖肌腱變性、肩袖肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎等［5］，這些不同的診斷名稱反映了目前肩袖肌腱病的發(fā)病原因未明。肩袖肌腱病是一個由多因素引起的疾病，其發(fā)病機制可以分為外源性、內(nèi)源性或二者的結合［6］。外源性因素是指導致肩峰下間隙減小、對滑囊側肩袖產(chǎn)生壓迫的因素，包括：肩峰下撞擊、肩峰下骨贅、肩胛骨及肱骨動力學改變、肩胛肌功能異常等；內(nèi)源性因素是指起源于肌腱、導致肩袖退行性變的因素，包括：肌腱血管病變、肌腱生理學改變、遺傳易感性等。

肩峰下骨贅是引起肩袖肌腱病的重要外因［6］。Tucker 等［7］提出一種特殊類型的肩峰下骨贅——Keeled Acromion,該種肩峰下骨贅具有位于肩峰下緣中央、縱向、向下傾斜的特點，他們認為該種骨贅是滑囊側部分肩袖損傷及肩袖全層損傷的重要危險因素 。Oh 等［8］將肩峰下骨贅分為鞋跟型、外側牽引型、前方牽引型、外側鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側型。其中鞋跟型骨贅最常見（56%），作者推測其可能是肩袖肌腱病的危險因素。然而，不同類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病患者的癥狀，以及其關節(jié)鏡治療效果的影響尚未見報道。

由于既往研究對肩峰骨贅的分型較為復雜且部分類型的骨贅較為少見，不利于臨床應用，考慮到肩峰外延會影響三角肌中束肌力矢量的方向（肩峰外延越靠外，三角肌向上的分力越大，越容易發(fā)生肩峰下撞擊及岡上肌腱的退行性變）［9］，因此外側肩峰骨贅可能通過影響肩峰外延從而促進肩袖肌腱病的產(chǎn)生。本研究基于Oh 等［8］分型，將肩峰骨贅分為外側型肩峰下骨贅（鞋跟型、外側牽引型、外側鳥嘴型）和前側型肩峰下骨贅（前方牽引型、前方鳥嘴型），并在這一簡單骨贅分型的基礎上探索外側型及前側型肩峰下骨贅對肩袖肌腱病患者臨床癥狀及關節(jié)鏡下肩峰成形術的臨床療效的影響。

對象與方法

一、研究對象

對2016 年1 月至2016 年12 月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院行肩峰成形術的68 例肩袖肌腱病患者進行回顧性研究。其中男35 例、女33 例，平均年齡（51.44±9.50）歲。將肩峰下骨贅分為前側型和外側型（圖 1），其中前側型組42 例，外側型組26 例。

圖1 前側型肩峰骨贅（圖A）和外側型肩峰骨贅（圖B）

前側組肩肱間距（acromiohumeral distance，AHD，） 為（48.38±2.33）mm， 外側型組為（50.42±2.33）mm，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表1）。術前外側組視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、Constant 肩關節(jié)評分、12 條生存質(zhì)量量表（12-items the short form health survey questionnaire，SF-12）評分均較前側型組差，其差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表1）。

二、納入及排除標準

1.納入標準：（1）肩痛癥狀持續(xù)3 個月以上，保守治療無效（包括肩關節(jié)注射激素以及康復訓練）；（2）體查：NEER（+），肩袖肌力正常；（3）肩關節(jié)正側位X 線片發(fā)現(xiàn)骨贅；（4）MR 發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱病病灶。

2.排除標準：（1）有肩關節(jié)手術史；（2）有肩關節(jié)創(chuàng)傷、骨折史；（3）急性病程（＜30 d）；（4）MRI 發(fā)現(xiàn)肩袖部分或全層撕裂。

三、操作步驟

1.工具：刨削動力系統(tǒng)、關節(jié)鏡、射頻消融系統(tǒng)。

2.體位與麻醉：側臥位，患肢外展30° ～ 40°。均采用臂叢阻滯麻醉。

3.標記體表：用記號筆標出肩峰、鎖骨、喙突等解剖結構，標記3 個入路點，并用碘酊固定標記。

4.入路的建立：于肩峰的后外側角向下向內(nèi)約2 cm 處建立后側入路，置入關節(jié)鏡于肱盂關節(jié)，探查肱二頭肌腱、肩胛下肌腱、盂肱上中下韌帶、肩胛盂唇、肩胛盂和肱骨頭軟骨等情況；在后側入路觀察下采用腰穿針穿刺定位，建立前側入路，通過前側入路清理退變組織。自后入路退關節(jié)鏡于三角肌深面，進入肩峰下間隙，進而通過前方肩峰下滑囊自前入路穿出，8 cm 的操作套管沿關節(jié)鏡置入肩峰下，再退鏡至肩峰下滑囊內(nèi)，通過前方套管置入刨刀初步清理肩峰下滑囊。這種建立肩峰下入路的方法較為準確，可操作性強。通過腰穿針自肩峰前外3 ～ 4 cm 平行于肩峰下表面穿刺，建立外側入路。

5. 鏡下處理：以后方入路為觀察入路，外側入路為操作入路，在喙肩韌帶于肩峰止點處解離喙肩韌帶，注意避免損傷三角肌在肩峰的止點，充分顯露肩峰的前外緣。觀察肩峰骨贅后用橄欖型磨頭磨除骨贅。將關節(jié)鏡置入外側入路觀察，磨頭自后入路置入肩峰下，采用Cutting-block 技術進一步打磨肩峰的前外，完成肩峰成形。

三、康復計劃

自術后第1 天開始進行上肢肩周肌力訓練，包括：主動握拳伸指、屈伸腕肘以及聳肩、擴胸和含胸等。自術后第4 周開始逐步恢復主、被動活動度訓練。

四、術后評估

術前及術后3 個月采用VAS、Constant 及SF-12 評分來評估臨床療效。通過比較術后3 個月與術前VAS、Constant、SF-12 評分的差值來評價前側型與外側型肩峰骨贅患者關節(jié)鏡治療肩袖肌腱病的療效。所有病例至少隨訪3 個月。

五、統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 數(shù)值型變量采用均值±標準差（±s）的形式表示，分類變量采用頻數(shù)（%）表示。術前前側型組與外側型組VAS、Constant、SF-12 評分、年齡、AHD 等連續(xù)型變量采用獨立t檢驗，兩組性別比較采用x2檢驗。前側型組和外側型組手術前后VAS、Constant、SF-12 評分比較采用配對t檢驗。前側型組與外側型組手術前后VAS、Constant、SF-12 評分差值采用獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、前側型組術前與術后3 個月臨床療效比較

42 例前側型肩峰下骨贅患者術前VAS、Constant、SF-12 評分與術后3 個月相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 前側型組術前與術后3 個月臨床療效比較（分，±s）

表2 前側型組術前與術后3 個月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

時間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術前6.04±0.2541.29±2.6015.02±0.83 術后3 個月3.43±0.2759.29±2.7569.67±1.28 t 值7.0864.74935.78 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001?

二、外側型組術前與術后3 個月臨床療效比較

26 例外側型肩峰下骨贅患者術前VAS、Constant、SF-12 評分與術后3 個月相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 外側型組術前與術后3 個月臨床療效比較（分，±s）

表3 外側型組術前與術后3 個月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

?時間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術前7.09±0.2931.85±2.2911.15±1.09 術后3 個月3.44±0.3654.15±2.3370.73±1.16 t 值7.9796.83837.48 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001

三、前側型組與外側型組術后3 個月與術前臨床療效差值比較

前側型組與外側型組術前VAS、Constant、SF-12 評分與術后3 個月差值相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4），且外側型組較前側型組改善更加明顯。

表4 前側型組與外側型組術后3 個月與術前臨床療效 差值比較（分，±s）

表4 前側型組與外側型組術后3 個月與術前臨床療效 差值比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

組別VAS 評分Constant 評分SF-12 評分前側型組-2.61±0.0918.00±0.6254.64±0.84外側型組-3.64±0.5422.31±0.7459.58±1.06 t 值2.3514.4143.641 P 值0.02＜0.01＜0.01

討 論

肩峰下骨贅與肩袖肌腱病的關系存在爭議。有研究認為肩峰肌腱病是導致肩峰下骨贅的原因［10］，更多的研究認為肩峰下骨贅是肩峰肌腱病的產(chǎn)生原因［11-13］。Oh 等［8］發(fā)現(xiàn)在102 例正常對照組中有59 例非肩袖肌腱病的患者存在肩峰下骨贅，這意味著肩峰下骨贅并不一定是肩袖肌腱病產(chǎn)生的。然而尚未有直接證據(jù)表明肩峰下骨贅是導致肩袖肌腱病的原因。Fujisawa 等［11］研究表明肩峰前側與外側骨贅與肩袖全層撕裂相關。Pandey 等［12］也證實了肩峰骨贅與肩袖全層損傷高度相關。Neer 與其他團隊研究認為增生的肩峰骨贅減少了肩峰下間隙從而增加了肩袖肌腱病的發(fā)生風險［14-18］。為此許多學者從肩峰骨贅入手進一步探索其與肩袖肌腱病的關系。Jim 等［19］研究表明肩峰骨贅的大小與肩袖損傷高度相關。Ogawa等［20］認為只有中、大型的肩峰骨贅（≥5 mm）才具有診斷肩袖肌腱病的價值。Oh 等［8］根據(jù)肩峰骨贅的形狀將其分為6 型，即：鞋跟型、外側牽引型、前方牽引型、外側鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側型。其中外側牽引型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣處于同一水平；外側鳥嘴型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣不在同一水平，其在外側端存在一個銳角。前方牽引型與前方鳥嘴型骨贅從矢狀位片可以觀察到，其分別與外側牽引型與外側鳥嘴型存在相似的特點。他們認為“heel 型”肩峰骨贅是肩峰肌腱病的危險因素［8］。Kongmalai 等［21］則將肩峰骨贅分為5 型，并認為“heel 型”、“keel 型”及“irregular 型”是肩峰肌腱病發(fā)生的危險因素。

然而目前尚未有不同類型的肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及關節(jié)鏡治療效果影響的報道，本研究將肩峰骨贅分為前側型和外側型，并探索兩種類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及對關節(jié)鏡下肩峰成形術治療肩袖肌腱病的臨床療效的影響。通過比較術前VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)伴有外側型骨贅的肩袖肌腱病的患者其臨床癥狀較前側型差。通過比較術前與術后3 個月VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡肩峰成形術能有效改善伴有外側型或前側型肩峰骨贅的肩袖肌腱病患者的功能。并且伴有外側型肩峰骨贅的患者其手術改善的效果較前側型更明顯。這可能是由于肩峰成形術通過去除外側型肩峰骨贅減少了肩峰外延的距離從而減少了三角肌向上的分力，因此可以有效地改善肩袖肌腱病患者的肩關節(jié)功能。

本次研究存在一定的局限性。首先，隨訪時間為3 個月，這只能反映短期內(nèi)前側型與外側型肩峰骨贅對關節(jié)鏡下肩峰成形術的肩袖患者的臨床療效的影響。未來應該增加對術后1 年、2 年甚至更長時間的隨訪，以探索對臨床療效的長期影響。其次，本研究病例數(shù)相對較少，可能存在偏倚，應適當增加病例數(shù)以提高試驗結論的可靠性。

肩峰下骨贅的形態(tài)短期內(nèi)會影響肩袖肌腱病的臨床效果。外側型骨贅的患者臨床癥狀較前側型骨贅的患者更嚴重，但手術效果改善也更為明顯，這提示有外側肩峰骨贅的肩袖肌腱病的患者術中采用關節(jié)鏡肩峰成形術更有利于改善患者的功能，這對于肩袖肌腱病的患者是否需要手術具有一定的預測價值。