楊釗 杜廷海

【摘 要】 胸痹胸痛是臨床常疾病，中醫(yī)藥治療具有藥簡(jiǎn)價(jià)廉、副作用小、療效確切的優(yōu)勢(shì)，仲景之經(jīng)方更是藥簡(jiǎn)力宏、配伍精當(dāng)。文章總結(jié)了杜廷海教授治療胸痹心痛的臨證經(jīng)驗(yàn)，杜廷海教授認(rèn)為在謹(jǐn)守病機(jī)、精準(zhǔn)施治的前提下，運(yùn)用經(jīng)方治療胸痹心痛效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)方;胸痹心痛;臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）9-0079-03

Clinical experience of Jingfang in treating chest arthralgia and heartache

YANG Zhao1 DU Tinghai2△

1. Henan University of traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450046，China;

2. First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Henan Zhengzhou 450046，China

Abstract：Chest arthralgia and chest pain are common diseases. Traditional Chinese medicine has the advantages of simple and cheap medicine， small side effects and exact curative effect. Zhongjingzhi Jingfang is more simple and precise. This paper summarizes Professor Du Tinghai's clinical experience in the treatment of chest arthralgia and heartache. Professor Du Tinghai believes that under the premise of observing the pathogenesis and treating accurately， the effect of applying classical prescriptions in the treatment of chest arthralgia and heartache is excellent.

Key words：Jingfang;Chest wall heartache; Clinical experience

胸痹心痛是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]，該病發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，若不及時(shí)診治則會(huì)危及患者生命。根據(jù)《中國(guó)心血管報(bào)告2018》，我國(guó)心血管患病人數(shù)為2.9億，死亡率居于首位。冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，眾多因素均可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如血脂異常，高同型半胱氨酸血癥、高血壓、吸煙、飲酒、肥胖等均為其危險(xiǎn)因素[2]。中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，而傳承的經(jīng)方由于組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡(jiǎn)力宏，在臨床中發(fā)揮著重要作用。杜廷海教授擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治冠心病、心力衰竭及心律失常等心臟疑難危重癥，現(xiàn)將其治療胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)方治療

醫(yī)家古籍中對(duì)胸痹心痛有較多記載?！靶乇浴弊钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》其曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！泵枋隽思膊〉牟课?《靈樞》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)西死，夕發(fā)旦死。”描述了真心痛的癥狀;《金匱要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹，不得臥，心痛徹背?！庇涗浟斯谛牟『喜⑿牧λソ叩陌Y狀。后世醫(yī)家危亦林創(chuàng)蘇合香丸治卒暴心痛，王肯堂用失笑散及理氣活血之法治死血心痛，王清任創(chuàng)血府逐瘀湯治胸痹心痛。

《金匱要略·心痛短氣篇》對(duì)胸痹心痛的診治有著明確的治療原則及方藥。如條文第三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。”描述了典型的胸痹癥狀，治以宣通心陽、祛瘀化痰之瓜蔞薤白白酒湯;第四條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！眲t為胸痹重癥，痰濁壅盛，則于前方加半夏增降逆化痰之效;第六條：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之。”提示胸痹輕癥，若飲邪偏盛者，用茯苓杏仁甘草湯溫肺化飲，若氣滯偏甚者，予橘枳姜湯理氣散結(jié);“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！泵枋隽苏?、邪實(shí)兼夾之胸痹，若為氣機(jī)上逆之邪實(shí)為重，則治以枳實(shí)薤白桂枝湯，若為中氣不足之正虛為重，則選人參湯以補(bǔ)中助陽?！靶耐磸乇?，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”為急重者的處理。胸痛劇烈者，急投烏頭赤石脂丸以溫通心陽，祛除寒飲，心痛得緩。仲景把握病機(jī)，依據(jù)病情之輕重，寒熱虛實(shí)之各異，謹(jǐn)守溫通之則，施以通、散、利、補(bǔ)、化等不同治法，其審證之細(xì)，用藥之準(zhǔn)，值得后代醫(yī)家學(xué)習(xí)品味。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)研究頗多，產(chǎn)生了諸多見解，如氣血津液論、陽虛寒凝論、氣陰兩虛論、熱壅血瘀論、絡(luò)病論、心脾同治論、濕熱始動(dòng)論等。杜廷海教授在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)過自己多年臨床實(shí)踐，對(duì)胸痹心痛有獨(dú)特的見解。杜廷海教授認(rèn)為胸痹心痛病因主要有：先天稟賦不足，素體陽虛，陰寒內(nèi)生;飲食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失司;情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，統(tǒng)帥失司;久病體虛，年老體弱，陽氣不足等。該病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，始發(fā)病機(jī)為心腎陽虛、氣血失調(diào)，機(jī)體虧虛則會(huì)導(dǎo)致氣血津液的代謝失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生寒凝、痰濁、血瘀等，一旦有形產(chǎn)物形成就成為新的致病因素，致使病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變或相兼。杜廷海教授重視瘀血在胸痹心痛中的作用，臨床中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血液粘度增高、血小板活化、血管狹窄、痙攣等病理改變會(huì)導(dǎo)致血栓形成，從微觀血流變學(xué)上看，可有紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形能力、紅細(xì)胞與血小板表面電荷水平、白細(xì)胞流變性等的異常[3]。臨床冠狀動(dòng)脈造影亦可證明動(dòng)脈狹窄程度和血瘀嚴(yán)重程度呈正比。故胸痹心痛無論虛實(shí)，心脈瘀滯、不通則痛都是其病因病機(jī)的一個(gè)重要方面。杜廷海教授將病機(jī)總結(jié)為陽微陰弦。脈象細(xì)微，沉取不足，胸陽不振，上焦心肺陽氣不足均為陽微;尺脈取之過弦或沉取過弦，痰濁、瘀血、寒凝等陰邪盛為陰弦。上焦陽氣充足，心主血脈，肺朝百脈、主治節(jié)功能如常，則全身氣血津液得以正常流通。若心肺陽氣不足，溫煦推動(dòng)氣化功能失常，血液運(yùn)行不利聚而成瘀，津液氣化布散不足凝而為痰濕。上焦陽虛，陰邪趁機(jī)上犯陽位，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。

治療上遵循本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)，先治標(biāo)后治本，先祛邪后扶正，靈活把握活血通絡(luò)、宣痹止痛的治療大法。虛證補(bǔ)益心氣血陰陽同時(shí)，也要兼顧其它臟器，糾正臟腑之偏衰，實(shí)證則依據(jù)氣滯、寒凝、血瘀、痰濁之不同，分別投以調(diào)暢氣機(jī)、辛溫通陽、活血化瘀、泄痰祛濁之法。其中杜廷海教授尤為重視活血化瘀，辨證予理氣活血化瘀、溫陽活血化瘀、益氣活血化瘀及痰瘀并治之法。依據(jù)瘀血的程度予和血化瘀藥如生地黃、當(dāng)歸、丹參等，活血化瘀藥如三七、牛膝、川芎、紅花等，破血逐瘀藥如水蛭、三棱、莪術(shù)等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，48歲，農(nóng)民，2019年5月10日初診。主訴：間斷性胸悶胸痛5年，再發(fā)加重1月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，伴有左肩部放射痛，休息后緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變，提示心肌缺血;實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常。診斷為冠心病，心絞痛，予阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片口服控制癥狀，病情控制欠佳。1月前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，胸痛發(fā)作頻繁，休息及服藥后無明顯緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變;冠脈造影示：右優(yōu)勢(shì)冠脈，TIMI（冠脈血流分級(jí)）Ⅲ級(jí);LM（左冠脈主干）：未見明顯狹窄和斑塊;LAD（左前降支）：可見近段狹窄約50%，遠(yuǎn)端未見明顯狹窄和斑塊，對(duì)角支處可見心肌橋;LCX（左回旋支）及RCA（右冠脈）未見明顯狹窄及斑塊?；颊呶葱兄Ъ苤萌胄g(shù)?，F(xiàn)癥見：患者形體肥胖，心前區(qū)憋悶疼痛，偶有刺痛，頭身困重，乏力短氣，痰多不利，脘腹脹滿，納眠可，大便溏，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉滑。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，痰瘀閉阻證。治療以通陽泄?jié)?、豁痰化瘀為原則。方以瓜蔞薤白半夏湯加減。方藥如下：瓜蔞15g，薤白15g，姜半夏9g，枳實(shí)9g，丹參12g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，元胡9g，陳皮9g，郁金9g，黨參9g，炙甘草6g。共6劑，水煎服，早晚各1次。

2019年5月19日二診：患者訴服湯藥后胸悶癥狀較前減輕，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，仍時(shí)有咳吐痰涎，夜眠欠佳，于上方中加石菖蒲12g，膽南星9g，遠(yuǎn)志12g，以增加祛痰安神之效，續(xù)服6劑。

2019年月26日三診：患者訴服藥后以上不適明顯減輕，胸悶胸痛未再發(fā)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略滑。行心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。囑患者續(xù)服上方數(shù)劑以穩(wěn)定療效。

按語：本案例中患者由于長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，累及脾胃，運(yùn)化失司，水谷不化，津液不布，聚為痰濁，實(shí)邪內(nèi)生，氣機(jī)不暢，血行不利，日久成瘀，阻于脈道，心絡(luò)受遏，不通則通，發(fā)為胸痹心痛。胸中氣機(jī)壅滯則胸悶，血滯于心脈則胸中刺痛;胸陽不展則心慌氣短，痰濁阻于皮里膜外，則見形體肥胖，肢體困重;痰阻于肺，則見咳吐痰涎;舌脈亦為痰瘀互結(jié)之象。治療應(yīng)以化痰祛瘀，仲景方瓜蔞薤白半夏湯為治療痰瘀閉阻型胸痹病的經(jīng)典方劑。該方出自《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！彼幬镉泄鲜V、薤白、半夏、黃酒。方中瓜蔞、薤白共奏理氣寬胸、化瘀止痛之功。半夏降逆化痰止咳，酒性溫，其勢(shì)辛溫上行，助其他三味藥物到達(dá)上位之胸痹病所，增強(qiáng)溫陽開胸之功。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白均具有抑制心臟、減弱心肌收縮力及減慢心率、降低血脂、改善心肌缺血、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用[4]。半夏不僅有鎮(zhèn)咳、祛痰的功效，還可以改善循環(huán)系統(tǒng)，有抗心律失常、降低血脂、抗凝及防止血栓形成的作用[5]。瓜蔞薤白半夏湯整方的藥理作用更加完備，從擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制心肌纖維化、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、修護(hù)受損心肌、防止血栓形成等方面發(fā)揮心臟保護(hù)作用[6]。結(jié)合患者癥狀及病機(jī)，痰瘀共同為致病因素，加用丹參、紅花、赤芍以活血化瘀，元胡、川芎行氣止痛，黨參益氣健脾，氣行則血行，氣通則痰消。諸藥合用，起通陽泄?jié)?、豁痰化瘀之功。杜廷海教授臨床靈活運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯，不拘泥于冠心病單一病種，只要為痰濁閉阻病癥，皆可使用，廣泛用于治療乳腺增生、小兒嘆氣癥、慢性阻塞性肺病、慢性膽囊炎、胃脘痛等疾病。此外，杜廷海教授善于把握陽微陰弦之病機(jī)選擇方藥。如患者更有手足不溫，胸脅脹滿之象，為陽郁更重，氣滯更甚，則在瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)上加桂枝、枳實(shí)、厚樸成枳實(shí)薤白桂枝湯，以增加通陽散結(jié)消痞之效;若患者自覺胸中憋悶，短氣，無胸痛之象，提示病情尚輕，陽郁、痰飲較輕，予茯苓杏仁甘草湯健脾宣肺化痰飲;若患者兼夾瘀血較重，則合用血府逐瘀湯以增強(qiáng)活血化瘀之功。如此眾類，謹(jǐn)守病機(jī)，方隨證異，藥依癥佐，則自然藥到病消。

經(jīng)方具有藥簡(jiǎn)味少，化裁靈活，配伍精當(dāng)，療效明顯等特點(diǎn)，在臨床上具有不可動(dòng)搖的地位，杜廷海教授在繼承古代先輩思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開拓創(chuàng)新，在使用經(jīng)方治療冠心病中取得顯著療效，為臨床防治冠心病提供了思路。

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（收稿日期：2020-01-20 編輯：陶希睿）