陳莉，孫明輝

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)(簡稱光谷院區(qū))系武漢市收治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥和危重癥患者定點醫(yī)院，2020年2月9日—3月31日收治患者1462例，治愈出院1282例，探索出關(guān)口前移、多學(xué)科合作及精細(xì)化管理“三大經(jīng)驗”，明顯提高了COVID-19治愈率，降低了病死率，“同濟醫(yī)院光谷院區(qū)救治模式”，被國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制專門發(fā)文推廣。2020年2月9日晚，由上海、廣東、山東、浙江、江蘇、福建6個省市17支援鄂醫(yī)療隊進(jìn)駐我院，共同開展救治工作。院區(qū)成立戰(zhàn)時醫(yī)務(wù)處全面負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)務(wù)行政管理；藥學(xué)部成立光谷院區(qū)工作組，行使藥事管理和藥學(xué)服務(wù)職能。

關(guān)口前移是根據(jù)對臨床預(yù)警指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，盡早對患者病情進(jìn)行干預(yù)。其中在利用有創(chuàng)呼吸機、體外膜肺設(shè)備(ECMO)等各種生命支持手段維持患者血氧飽和度時，需要麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、維持鎮(zhèn)痛。因此在救治患者期間，麻醉藥品使用較多；在此形勢下麻醉藥品的管理和使用面臨著較多新的問題。本文總結(jié)了實際工作中出現(xiàn)的問題及有效應(yīng)對舉措。

1 COVID-19救治期間主要麻醉藥品品種及其用途

全麻誘導(dǎo)下氣管插管過程中可能引起心血管不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于瑞芬太尼對受體有很強親和力，起效快，分布容積小，半衰期1.0～1.5 min，單次注射1.5 min血藥濃度即達(dá)到峰值，作用持續(xù)時間僅5～10 min，可降低血壓和心率，具有一定心肌保護(hù)作用，用于全麻誘導(dǎo)能很好地預(yù)防氣管插管期間心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，并維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[1-2]。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，主要經(jīng)尿排泄，長時間輸注給藥，體內(nèi)無蓄積，適合于肝、腎功能不全的老年患者的麻醉誘導(dǎo)和維持[3]。老年COVID-19患者占比較大，瑞芬太尼用量最多。見表1。此外老年COVID-19患者多合并有其他基礎(chǔ)疾病，如癌癥COVID-19患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛。

表1 COVID-19救治期間使用的主要麻醉藥品品種及其用途(按消耗量排序)

2 麻醉藥品管理中存在的問題及對策

2.1醫(yī)師的麻醉處方授權(quán)及簽名留樣 我院共有17支援鄂醫(yī)療隊，醫(yī)囑均由醫(yī)療隊醫(yī)師開立，醫(yī)師的麻醉藥品處方資質(zhì)未經(jīng)審核，在我院無簽字留樣存檔，不符合有關(guān)法規(guī)要求，藥師審核處方不通過。

為了解決處方合法性的問題，光谷院區(qū)藥學(xué)部工作組起草文件并經(jīng)院區(qū)戰(zhàn)時醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，對各醫(yī)療隊中在原單位已取得麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師授予麻醉藥品處方權(quán)，同時采集簽名留樣存檔；通過互聯(lián)網(wǎng)開展《麻精藥品的管理與合理使用》培訓(xùn)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師熟悉麻醉藥品相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范開具麻醉藥品醫(yī)囑。

2.2麻醉藥品的供應(yīng)及臨床獲取及時性 疫情期間麻醉藥品臨床需求的種類和數(shù)量變化較大，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)注射用鹽酸瑞芬太尼的周用量由疫情前的2支迅猛增至397支；枸櫞酸芬太尼注射液的周用量也由疫情前的13支增至43支，每日處方量由疫情前5～10張迅速增加到30～35張，最高峰達(dá)65張，梳理用量激增的麻醉藥品品種，并預(yù)估一周的用量，報告藥學(xué)部光谷院區(qū)工作組，通知采購人員緊急審批購進(jìn)，避免由于用量激增造成藥品短缺現(xiàn)象；同時清理住院藥房智能麻醉柜，重新分配上述品種貨位，擴大儲存空間，將存量較多暫時不用的品種如鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸嗎啡片等做好登記打包封存于院區(qū)特殊藥品庫房。

在COVID-19救治過程中患者的病情變化迅速，對麻醉藥品需求的時限性高，按照常規(guī)取藥流程(見圖1)耗時較長可能導(dǎo)致臨床獲取不及時。我院采取藥品供應(yīng)關(guān)口前移的方法，在部分重癥病區(qū)，由護(hù)士長收集醫(yī)療隊醫(yī)師使用麻醉藥品意向，提交儲備麻醉藥品基數(shù)申請，藥學(xué)部審核批準(zhǔn)后病區(qū)備用，同時護(hù)理部存檔，藥師每周到病區(qū)巡查麻醉藥品的“五?！惫芾砬闆r。同時優(yōu)化麻醉藥品的藥房取藥流程(見圖2)，提高病區(qū)非備用麻醉藥品的獲取效率。

2.3麻醉藥品的處方審核 疫情期間醫(yī)師開具電子醫(yī)囑后，護(hù)士電話通知住院部藥房請領(lǐng)麻醉藥品，藥師調(diào)劑前僅能通過醫(yī)院信息系統(tǒng)完成適宜性審核，次日才收集紅色紙質(zhì)處方及白色電子打印處方，麻醉處方的合法性及規(guī)范性審核存在滯后。

特殊時期藥師與護(hù)士協(xié)同審核。醫(yī)師開具麻醉藥品電子醫(yī)囑后，病區(qū)主班護(hù)士協(xié)助藥師完成紅色處方上信息完整性、處方醫(yī)師權(quán)限、白色電子打印處方及紅色紙質(zhì)處方醫(yī)師簽名一致性等內(nèi)容的審核，無法獲取患者身份證號時填寫代辦人身份證號(可填寫主治醫(yī)師或病區(qū)護(hù)士長)；藥師計價調(diào)配藥品前對藥物的批號、劑量、規(guī)格、數(shù)量、給藥方式等進(jìn)行審核，保證麻醉藥品規(guī)范使用，確保用藥安全。次日紅色紙質(zhì)處方及白色電子打印處方收集后，藥師再次對麻醉處方的合法性及規(guī)范性進(jìn)行復(fù)核。

圖中加粗字體表示疫情期間不合理流程。

圖中加粗字體表示疫情期間主要修改流程。

2.4麻醉藥品空安瓿、廢貼的回收 2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。藥品使用環(huán)節(jié)在病區(qū)污染區(qū)，回收麻醉藥品空安瓿和廢貼存在交叉污染風(fēng)險。為避免交叉污染，疫情期間所有麻醉藥品空安瓿、廢貼暫不執(zhí)行回收政策，使用后直接放入黃色銳器盒作為醫(yī)療垃圾按照有關(guān)規(guī)定及時處理。

3 討論

我院在COVID-19疫情期間制定的麻醉藥品管理暫行方案切實可行，不僅滿足了高效救治COVID-19患者的需求，也最大限度減少了麻醉藥品管理隱患，從而保障麻醉藥品的安全合理使用同時減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險。

疫情期間我院麻醉藥品管理的應(yīng)急措施還存在進(jìn)一步改進(jìn)之處，如麻醉藥品空安瓿、廢貼在作為醫(yī)療垃圾處理前建議由執(zhí)行護(hù)士攝像并傳送藥房留存更為妥當(dāng)。還可充分利用信息化技術(shù)和自動化物流技術(shù)，進(jìn)一步提升麻醉藥品使用和管理效率，如利用信息化技術(shù)手段，建立可信的第三方數(shù)字認(rèn)證機構(gòu)(certificate authority,CA) 認(rèn)證的數(shù)字簽名體系，完成電子簽名系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等的應(yīng)用集成，利用電子化紅色麻醉處方、實時電子專用賬冊等方式實現(xiàn)麻醉藥品的無紙化管理、軟件審方及人工遠(yuǎn)程在線審方，通過優(yōu)化工作流程簡化醫(yī)護(hù)人員操作，在確保真實性、合法性和有效性基礎(chǔ)上，減少各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員受感染的風(fēng)險[4-6]。此外院內(nèi)自動化物流設(shè)備也可嘗試用于運輸麻醉藥品，如軌道式物流傳輸系統(tǒng)在計算機控制下，利用傳輸準(zhǔn)確、速度快、可追溯的智能軌道載物小車在專用軌道上傳輸物品[7]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，更需要藥事管理人員不斷去實踐和探索，構(gòu)建麻醉藥品的規(guī)范管理。