董 航 黃培鎮(zhèn) 蔡群斌 文 崢 任憲敏 周琦石

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州510405）

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）是化膿性細(xì)菌引起的骨髓、骨膜、骨質(zhì)發(fā)生的炎癥反應(yīng)[1]1562，多由急性血源性骨髓炎、開(kāi)放骨折損傷等遷延而來(lái)，其臨床表現(xiàn)以全身癥狀較輕，局部出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、死骨、竇道，同時(shí)可伴有骨質(zhì)硬化、包殼形成等為特點(diǎn)[2]，治療周期長(zhǎng)，病情遷延，容易復(fù)發(fā)，是骨科臨床一大難題。慢性骨髓炎總屬中醫(yī)“附骨疽”范疇，《備急千金要方》曰：“以其無(wú)破，附骨成膿，故名附骨疽”，其發(fā)病多因火熱毒邪深竄骨內(nèi)，熱盛肉腐，火熱熏灼，耗傷氣血，故可見(jiàn)局部的疼痛腫脹、皮膚潰破流膿等表現(xiàn)，病情反復(fù)，遷延難愈。全國(guó)名老中醫(yī)陳基長(zhǎng)教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣陰兩虛為慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，擬“扶正消骨疽方”以益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪，治愈慢性骨髓炎患者無(wú)數(shù)。我科在繼承陳基長(zhǎng)教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，對(duì)慢性骨髓炎患者在行局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)辨證為氣陰兩虛證的患者予“扶正消骨疽方”內(nèi)服，療效滿意，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年2月我院創(chuàng)傷骨科收治的72例慢性骨髓炎氣陰兩虛證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組36例。治療組男21例，女15例；年齡22～54歲，平均年齡（39.23±6.35）歲；病程6～48個(gè)月，平均病程（26.13±4.76）個(gè)月；感染部位在肱骨3例，股骨12例，脛骨16例，跟骨5例。對(duì)照組男19例，女17例；年齡19～60歲，平均年齡（41.33±7.24）歲；病程6～52個(gè)月，平均病程（25.56±6.73）個(gè)月；感染部位在肱骨5例，股骨10例，脛骨18例，跟骨3例。2組患者性別、年齡、病程、感染部位等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第4版《實(shí)用骨科學(xué)》[1]1564制定。（1）既往有急性血源性骨髓炎、開(kāi)放性骨折病史；（2）局部有紅腫、疼痛、流膿等表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀，反復(fù)發(fā)作，竇道口有肉芽組織增生，可有小死骨片自竇道口排出；（3）X線攝片檢查可見(jiàn)骨質(zhì)增厚、增生、硬化，骨腔有大小不等死骨，死骨周圍可見(jiàn)透明亮帶，死骨與竇道口相通。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《附骨疽的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》制定[3]。局部腫脹疼痛，可皮色不變，受累肢體活動(dòng)受限，有明顯骨壓痛、叩擊痛，局部可觸及波動(dòng)感，或可見(jiàn)竇道有膿性分泌物流出，可聞及異常氣味。神疲乏力，頭暈肢乏，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅瘦，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，綜合四診辨證為氣陰兩虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述慢性骨髓炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛證；年齡介于18～70歲；排除明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療；知情同意，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙，不能耐受麻醉手術(shù)治療者；合并血液、腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；妊娠、哺乳期婦女；骨缺損范圍＞3 cm，不適宜行局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗手術(shù)治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。徹底切除竇道口及切口周圍血運(yùn)不佳的皮膚組織，擴(kuò)大切口徹底清除病灶內(nèi)的死骨、炎性肉芽組織、瘢痕組織等，大量生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗病灶3次；鑿除髓腔硬化骨，復(fù)通髓腔，用刮勺將髓腔內(nèi)殘留死骨、瘢痕組織等徹底刮除，直至骨面可見(jiàn)新鮮血運(yùn)，以大量生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗髓腔內(nèi)3次，使用碘伏浸泡髓腔10 min以上；以生理鹽水、雙氧水再次沖洗髓腔，徹底清創(chuàng)后對(duì)局部骨缺損行一期異體骨植骨填充，再于創(chuàng)口留置閉式負(fù)壓引流，引流管入口端留置于軟組織及髓腔之內(nèi)，牢固固定入口及出口管道，包裹多聚乙烯醇海綿、生物半透薄膜保證密閉負(fù)壓狀態(tài)。連接負(fù)壓引流機(jī)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素局部沖洗治療，以7 d為1個(gè)療程。每個(gè)療程負(fù)壓引流沖洗治療后打開(kāi)病變部位負(fù)壓裝置，評(píng)估局部病變治療情況，并視情況行創(chuàng)口閉合或更換負(fù)壓沖洗裝置繼續(xù)治療。術(shù)后第1天開(kāi)始采用特定電磁波治療儀對(duì)患者病變部位進(jìn)行照射治療。患者取仰臥位，特定電磁波儀照射于病變部位，固定照射距離為30 cm，照射時(shí)間為30 min/次，2次/d，療程為術(shù)后2周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1日開(kāi)始予“扶正消骨疽方”口服。藥物組成：黨參15 g，沙參15 g，黃芪15 g，玉竹10 g，麥冬10 g，生地10 g，天花粉10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草10 g，連翹10 g，蒲公英6 g，全蝎3 g。用法：中藥加水煎至200 mL，飯后溫服，早晚各1劑，治療持續(xù)至術(shù)后8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 整體臨床療效 2組患者術(shù)后半年內(nèi)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《附骨疽的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》[3]進(jìn)行臨床療效評(píng)估，以術(shù)后患者恢復(fù)情況最佳時(shí)判定療效。治愈：全身癥狀及局部腫痛消失，潰后瘡口愈合，X線攝片無(wú)死骨存在；好轉(zhuǎn)：全身癥狀改善，腫痛減輕，但瘡口未愈合，X線攝片有死腔、死骨存在；未愈：全身癥狀及局部癥狀不能控制，X線攝片見(jiàn)病灶繼續(xù)發(fā)展。

3.1.2 局部癥狀情況 2組患者于術(shù)后8周評(píng)估腫脹評(píng)分、局部壓痛評(píng)分和肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分。（1）腫脹評(píng)分。1分：患肢局部無(wú)明顯腫脹或較正常皮膚稍腫脹，皮紋存在，中心高度＜0.5 cm；2分：病變局部皮膚稍緊張，皮紋消失，皮溫升高，中心高度0.5～1 cm；3分：病變局部皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，中心高度＞1 cm。（2）局部壓痛評(píng)分。1分：病變部位周圍重壓時(shí)覺(jué)疼痛；2分：中等力道按壓病變周圍覺(jué)疼痛，可忍受；3分：輕壓即覺(jué)疼痛，難以忍受。（3）肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分。1分：肉芽組織鮮嫩，血運(yùn)良好，觸之可滲血；2分：肉芽組織顏色暗紅，呈顆粒狀；3分：肉芽組織晦暗，可見(jiàn)水腫糜爛表現(xiàn)。

3.1.3 復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床愈合時(shí)間、骨痂評(píng)分 所有患者術(shù)后半年之內(nèi)每月門(mén)診復(fù)診1次，半年以后每3個(gè)月復(fù)診1次，記錄評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后慢性骨髓炎復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥（如病理性骨折、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、持續(xù)疼痛、感染、肢體短縮等）的發(fā)生率、末次隨訪時(shí)骨缺損局部的Fereadez-Esteve骨痂評(píng)分及骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間。Fereadez-Esteve骨痂評(píng)分為0～4分，分值越高，表示骨痂生長(zhǎng)情況越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者整體臨床療效比較 結(jié)果見(jiàn)表1。治療組整體臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療組患者典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1?；颊邽槟行?，38歲，診斷為左脛骨慢性骨髓炎。圖1-A1、A2正側(cè)位片示患者左脛骨骨折行骨折復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月，骨折端形成骨破壞區(qū)，周圍軟組織腫脹；圖1-B1、B2正側(cè)位片示患者經(jīng)局部病灶清除聯(lián)合抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療，配合內(nèi)服中藥扶正消骨疽方，治療2個(gè)月后慢性骨髓炎得到控制，缺損區(qū)骨質(zhì)獲得生長(zhǎng)愈合。

表1 治療組與對(duì)照組整體臨床療效比較 單位：例

3.3.2 2組患者治療后局部癥狀情況比較 結(jié)果見(jiàn)表2。治療組患者相較于對(duì)照組患者，獲得更低的腫脹評(píng)分及壓痛評(píng)分，肉芽組織生長(zhǎng)情況更好，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.3 2組患者術(shù)后隨訪情況比較 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均隨訪（11.24±3.66）個(gè)月。治療組患者術(shù)后3例反復(fù)出現(xiàn)竇道滲液、感染不能控制，癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 為9.09%（3/33）；3例 患 者遺留持續(xù)疼痛，2例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，1例術(shù)后出現(xiàn)病理性骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。對(duì)照組患者隨訪期間7例出現(xiàn)骨髓炎癥狀復(fù)發(fā)，其中2例因感染持續(xù)不能控制行截肢手術(shù)，復(fù)發(fā)率為25.00%（7/28）；術(shù)后3例患者發(fā)生病理性骨折，2例肌肉萎縮，3例遺留局部病灶持續(xù)疼痛，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為30.56%。2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、Fereadez-Esteve骨痂評(píng)分和局部骨缺損、骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表3。

4 討論

慢性骨髓炎病情遷延難愈，既往根據(jù)病變局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，全身應(yīng)用敏感抗生素治療是常規(guī)治療方案，但過(guò)早或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，可能導(dǎo)致細(xì)菌變異產(chǎn)生耐藥性，降低機(jī)體免疫力，預(yù)后不佳[4-5]。閉式負(fù)壓抗生素持續(xù)灌洗技術(shù)可將病灶與外界徹底隔絕，防止創(chuàng)口再感染發(fā)生，并持續(xù)引流病灶滲出物，消除死腔，增加血運(yùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[6]，是目前臨床較為推崇的治療方法之一。同時(shí)，閉式負(fù)壓沖洗術(shù)使病變局部被包裹，減少了創(chuàng)面與外界的接觸，不需要反復(fù)打開(kāi)傷口進(jìn)行換藥清理，緩解了患者直視自身病變局部的恐懼心理，患者較為容易接受，提高了治療依從性。我科針對(duì)慢性骨髓炎行局部病灶清除和抗生素負(fù)壓沖洗手術(shù)治療的患者長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果提示臨床療效基本符合目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，但仍存在一定治療局限性，主要體現(xiàn)為骨髓炎局部感染雖得到控制，但臨床腫痛癥狀改善不明顯，或肉芽組織生長(zhǎng)欠佳、創(chuàng)口愈合緩慢，以及骨髓炎復(fù)發(fā)等表現(xiàn)，需要進(jìn)一步探索更優(yōu)治療方法。

圖1 治療組典型病例治療前后X線攝片

表2 治療組與對(duì)照組患者治療后局部癥狀情況比較 單位：例

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后隨訪各指標(biāo)比較

中醫(yī)藥在附骨疽的臨床治療上有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療重視準(zhǔn)確辨證，治在其“本”，各醫(yī)家對(duì)慢性骨髓炎的分期及辨證各有不同[7-9]，但總以“正虛”為發(fā)病之根本，當(dāng)治其本，扶正以祛邪。全國(guó)名老中醫(yī)陳基長(zhǎng)教授總結(jié)多年診治慢性骨髓炎患者的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣陰兩虛是慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作之根本。正虛于內(nèi)，無(wú)力祛邪外出，邪伏陰分，則繼續(xù)耗傷氣陰，病情遷延難愈，熱毒余邪竄擾筋骨，故臨床可見(jiàn)患者多有病變部位腫痛難消、膚溫升高的表現(xiàn)。陳基長(zhǎng)教授以益氣養(yǎng)陰為基本大法，擬定“扶正消骨疽方”以扶助補(bǔ)益患者耗傷之氣陰，達(dá)到益氣養(yǎng)陰而生血扶陽(yáng)、祛邪外出的目的。方中黃芪、黨參益氣養(yǎng)陰扶助機(jī)體正氣，托毒外出；沙參、玉竹、麥冬、生地滋養(yǎng)肺腎之陰，助金水相生；天花粉、白花蛇舌草、連翹、蒲公英乃清熱解毒散結(jié)之品；赤芍、全蝎等破瘀散結(jié)活血。全方集扶正散邪于一體，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身正氣以祛邪外出，切合慢性骨髓炎病機(jī)。在多年的骨關(guān)節(jié)感染性疾病治療中，陳教授使用“扶正消骨疽方”治愈患者眾多，療效令人滿意[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰治療具有調(diào)節(jié)機(jī)體自由基代謝、免疫功能及血液流變學(xué)的作用[11-12]?！胺稣蔷曳健狈街衅压?duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌等具有一定抑制作用[13]；連翹含多種具有廣譜抗菌作用的生物堿，對(duì)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)抑制作用[14]；白花蛇舌草所含總黃酮對(duì)多種桿菌和球菌具有不同程度的抑菌殺菌作用[15]。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究可知，“扶正消骨疽方”可達(dá)到調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫活性、殺菌抑菌、改善循環(huán)等作用。

本研究中，治療組患者在局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療基礎(chǔ)上加用“扶正消骨疽方”治療，可改善病變局部的腫脹、壓痛癥狀，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高整體療效，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短局部骨缺損、骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合治療較西醫(yī)治療表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)。慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作可能與致病菌抑制機(jī)體免疫功能發(fā)生免疫逃逸相關(guān)，“扶正消骨疽方”扶助人體正氣以治骨疽，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善機(jī)體免疫功能、抵御病菌不謀而合，其可能通過(guò)調(diào)控機(jī)體免疫相關(guān)信號(hào)通路對(duì)慢性骨髓炎致病菌發(fā)生作用，值得深入探索。