劉 敏，謝德官，李 偉，崔新杰，馬效恩

(1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 濰坊 2610532.濟南市疾病預防控制中心，山東 濟南 250021；3.濟南市衛(wèi)生健康委員會，山東 濟南 250014)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承擔著公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障職能，是實現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[1]。衛(wèi)生人力資源是提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，保障人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的核心部分，其資源配置的公平性對于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性，解決“看病難、看病貴”等問題，實現(xiàn)我國“健康中國2030”戰(zhàn)略目標具有重要意義[2]。本文利用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，從人口、地理、經(jīng)濟三個角度來分析評價我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置的公平性，為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2013-2019年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及《中國統(tǒng)計年鑒》。選取2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士和管理人員為評價指標，依據(jù)2012-2018我國各省人口、地理以及人均GDP數(shù)據(jù)計算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。綜合地理因素和經(jīng)濟水平，將我國31個省劃分為東、中、西3個地區(qū)。其中，東部地區(qū)包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部地區(qū)包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)包括：內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，不包含港、澳、臺地區(qū)[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)(Gini coefficient)是根據(jù)洛倫茲曲線得出的進一步反映衛(wèi)生資源配置公平性的指標。目前，基尼系數(shù)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究[4]?；嵯禂?shù)取值范圍在0～1之間，其數(shù)值越小，代表資源配置公平性越好。按照國際慣例，一般將0.4作為衛(wèi)生資源配置公平性的“警戒線”。當基尼系數(shù)小于0.2時，表示“絕對平均”；介于0.2～0.3時，表示“比較公平”；介于0.3～0.4時，表示“相對合理”；介于0.4～0.5時，表示“比較不公平”；大于0.5時，表示“高度不公平”[5]。

1.2.2 泰爾指數(shù)

其中，pg為東中西部地區(qū)人口占全國總?cè)丝诘谋壤?，yg為東中西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源占全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源的比例，Tg為東中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源的泰爾指數(shù)。組間貢獻率=T組間/T，組內(nèi)貢獻率=T組內(nèi)/T。

2 結(jié)果

2.1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置基本情況

2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類衛(wèi)生人力資源總量呈上升趨勢，2012年社區(qū)衛(wèi)生人力資源總量為454,160人，2018年達到582,852人，是衛(wèi)生人力資源數(shù)量的最大峰值。衛(wèi)生技術(shù)人員由386,952人增加到499,296人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由167,414人增加到209,392人，注冊護士由128,652人增加到189,207人，管理人員由19,802人增加到23,455人，增幅分別為29.03%、25.07%、47.07%和18.45%。其中，注冊護士增幅最大，管理人員增幅最小(見圖1)。

圖1 2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源變化情況

總體來看，2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬人口衛(wèi)生人力資源不斷增加，每萬人口注冊護士漲幅最大，西部地區(qū)增長最為明顯，增幅為62.69%。從地區(qū)分布看，東部地區(qū)每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員、每萬人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、每萬人口注冊護士、每萬人口管理人員數(shù)量均高于中部和西部地區(qū)，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平最高。2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護比不斷提高，2018年達1∶0.9，醫(yī)護比例逐漸趨向于合理，見表1。

表1 2012-2018年我國東、中、西部衛(wèi)生人力資源配置狀況 1/萬人口

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)

2.2.1 按人口配置的基尼系數(shù)

從橫向看，2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置基尼系數(shù)最高，公平性相對較差，注冊護士配置公平性最好；從縱向看，2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類衛(wèi)生人力資源配置基尼系數(shù)呈不斷遞減趨勢，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、管理人員基尼系數(shù)分別下降了11.83%、8.58%、13.36%和5.14%，說明從人口角度資源配置公平性不斷提高，見表2。

表2 2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

2.2.2 按地理配置的基尼系數(shù)

2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源按地理配置的各項基尼系數(shù)均高于0.5，資源配置處于高度不公平的狀態(tài)；相比于2012年，2018年按地理面積配置的各項衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)圍繞0.7上下波動。見表2。

2.2.3 按經(jīng)濟配置的基尼系數(shù)

從橫向看，2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)水平大致相同，各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)均處于0.3～0.4之間，資源配置處于相對合理的水平；從縱向看，2012-2018年按經(jīng)濟水平配置的各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)不斷下降，表明資源配置均等性不斷提高。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性G人口>G經(jīng)濟>G地理，見表2。

2.3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

2012-2018年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源在人口、地理、經(jīng)濟方面總泰爾指數(shù)變化趨勢與基尼系數(shù)變化趨勢大致相同，泰爾指數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢，資源配置公平性逐漸提高；根據(jù)泰爾指數(shù)，可得出在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性程度依次為T人口>T經(jīng)濟>T地理，區(qū)域內(nèi)差異是影響社區(qū)衛(wèi)生資源配置主要因素，見表3。

表3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

從縱向看，2012-2018年我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源在人口、地理及經(jīng)濟維度的泰爾指數(shù)總體呈下降趨勢，說明東中西部社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置公平性不斷提高。從橫向看，在人口方面泰爾指數(shù)T東>T西>T中，東部各類衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)均高于中部和西部，公平性最差，中部公平性最好；在地理和經(jīng)濟方面的泰爾指數(shù)T西>T東>T中，中部衛(wèi)生人力資源配置優(yōu)于東部和西部，西部公平性最差，見表4。

表4 我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置的泰爾指數(shù)進行分解并計算其貢獻率可以看出，區(qū)域內(nèi)資源配置不公平程度對總體不公平程度的貢獻率整體上大于區(qū)域間，其中在經(jīng)濟維度，區(qū)域間對總泰爾指數(shù)的貢獻率遠遠超過區(qū)域內(nèi)，說明經(jīng)濟因素對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性有重要影響，見表5。

表5 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)貢獻率 %

3 討 論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置地區(qū)間差異大，醫(yī)護比例失衡

2012-2018年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源總量處于不斷上升的趨勢。東部地區(qū)每萬人口衛(wèi)生人力資源擁有量均高于中部和西部地區(qū)，地區(qū)之間資源配置差異大。李志剛[7]、張雪莉[8]等人對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要衛(wèi)生資源進行的研究中，結(jié)果也均顯示在衛(wèi)生人力資源方面東部地區(qū)資源配置優(yōu)于西部地區(qū)。2018年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護比為1∶0.9，與我國《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編碼標準指導意見》中醫(yī)師與護士按1：1比例標準進行配備的要求具有一定差距[9]。

3.2 東、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置不公平

從人口維度的公平性看，2012-2018年我國中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源公平性優(yōu)于東部地區(qū)。這與張楠[10]等人對我國衛(wèi)生資源配置公平性的研究中得出的結(jié)論一致，即經(jīng)濟條件較好的東部公平性反而較低。本研究發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)內(nèi)部各省份之間社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，而中部和西部地區(qū)內(nèi)部各省份差異較小，導致東部地區(qū)不公平性較為明顯。在進行衛(wèi)生資源配置時，政府往往更加注重發(fā)展水平相對較低的中部和西部地區(qū)，而忽視了東部地區(qū)內(nèi)部發(fā)展狀況較差的省份，造成了東部地區(qū)公平性低于中西部的結(jié)果。從地理、經(jīng)濟維度看，西部地區(qū)資源配置公平性最差，西部地區(qū)地廣人稀，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，影響政府對衛(wèi)生資源配置的可及性和有效性，導致資源配置公平性較差。

3.3 按人口、經(jīng)濟配置公平性較好，按地理配置公平性較差

根據(jù)基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)計算結(jié)果來看，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源按人口、經(jīng)濟配置公平性優(yōu)于按地理配置的公平性。這可能與國家重視基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)有重大關(guān)系。從地理配置的基尼系數(shù)看，2012年到2018年，各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)并無明顯下降趨勢，依然處于高度不公平的狀態(tài)。從泰爾指數(shù)看，地理維度泰爾指數(shù)也遠遠高于人口、經(jīng)濟維度，說明區(qū)域性差異較大。這與衛(wèi)生系統(tǒng)在衛(wèi)生資源配置過程中，實現(xiàn)以供方為導向的資源配置方式有關(guān)，即以人均衛(wèi)生資源擁有量為評價標準，較少考慮地理因素[11]。

3.4 區(qū)域內(nèi)差異是影響我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性的主要原因

經(jīng)泰爾指數(shù)分解結(jié)果顯示，2012-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源區(qū)域內(nèi)差異呈現(xiàn)下降趨勢。但衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、管理人員按人口、地理、經(jīng)濟配置不公平性區(qū)域內(nèi)貢獻率依然高于區(qū)域間貢獻率，按經(jīng)濟配置的衛(wèi)生人力資源區(qū)域內(nèi)貢獻率甚至高于90%，說明區(qū)域內(nèi)差異是影響我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性的主要原因，經(jīng)濟因素對區(qū)域內(nèi)資源配置公平性影響較大。

4 對策和建議

4.1 發(fā)揮政府職能，增加財政投入

要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門職能，規(guī)劃并指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，指導各地區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)工作，制定符合各地區(qū)發(fā)展的區(qū)域衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃，因地制宜，科學調(diào)控。應(yīng)明確社區(qū)衛(wèi)生人力資源政府績效考核指標，對表現(xiàn)優(yōu)異的人才在職稱評定和關(guān)鍵崗位予以優(yōu)先考慮[12]，建立一支質(zhì)量高、結(jié)構(gòu)好、布局合理的社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍。由于政府的健康投資能力會受到經(jīng)濟社會發(fā)展的影響[13]，因此在規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生人力資源時，要綜合考慮各地區(qū)財政支持能力，增加對經(jīng)濟發(fā)展水平落后地區(qū)的財政投入，減少經(jīng)濟因素對資源配置不均衡的影響[14]。此外，要建立政府主導的多元投資機制，鼓勵社會資本投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中來，通過多渠道多形式提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才發(fā)展水平。

4.2 改善醫(yī)護比例，提高社區(qū)衛(wèi)生人員質(zhì)量

充分發(fā)揮政府主導作用，通過建立積極的護理人才激勵政策，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設(shè)施建設(shè)，提高護理人員薪資待遇和福利水平，建立有效的護理人員職位晉升機制，提高職業(yè)發(fā)展天花板，激發(fā)護理人才工作積極性，吸引留住人才[15]，以緩解因基層護理人員匱乏而導致護理工作的低效率和高壓力[16]。同時完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才培養(yǎng)政策，遵循社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期和原則，避免碎片化培養(yǎng)，可通過繼續(xù)教育，網(wǎng)上培訓等方式實現(xiàn)連續(xù)遞進式培養(yǎng)模式，全面提高社區(qū)衛(wèi)生人力資源的質(zhì)和量。

4.3 合理配置衛(wèi)生資源，縮小地區(qū)間差異

政府在實行衛(wèi)生資源配置時，不僅要以人均衛(wèi)生資源擁有量為導向，還要考慮衛(wèi)生服務(wù)地理可及性，綜合考量人口、服務(wù)半徑以及衛(wèi)生服務(wù)需求量等相關(guān)因素進行衛(wèi)生資源配置，制定科學合理的衛(wèi)生資源配置方案，不僅要注重東、中、西部宏觀方面資源配置水平之間的差距，還要關(guān)注區(qū)域內(nèi)部經(jīng)濟水平較低地區(qū)等微觀方面資源配置均衡性，在滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上實現(xiàn)資源利用效率最大化，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外資源合理流動，促進均衡發(fā)展。面對東、中、西部地區(qū)間的每萬人口擁有衛(wèi)生人力資源的差異，政府在進行衛(wèi)生資源配置時，應(yīng)對中部和西部地區(qū)實行政策傾斜，適當采用流動醫(yī)院、飛行醫(yī)院等措施扶持西部地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)[17]，增加西部地區(qū)衛(wèi)生資源供應(yīng)，增強衛(wèi)生服務(wù)可及性，逐步縮小地區(qū)之間的差距。

4.4 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，健全人才培養(yǎng)體系

當前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”正處于快速發(fā)展時期，其對于促進衛(wèi)生資源合理配置有重要作用。實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生人力資源的合理配置，要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，探索更加有效“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生”模式，加強與三級醫(yī)院的信息對接，加大信息共享力度。同時可建設(shè)網(wǎng)上學習平臺，通過更加便捷有效的方式為西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員提供更多的學習機會，在保證線上學習的同時增加實踐教學課程，健全衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，促進全科醫(yī)學建設(shè)，進一步解決基層衛(wèi)生人員質(zhì)量參差不齊的問題。