劉 敏，謝德官，李 偉，崔新杰，馬效恩

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 2610532.濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心，山東 濟(jì)南 250021；3.濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)，山東 濟(jì)南 250014)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國(guó)城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承擔(dān)著公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障職能，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[1]。衛(wèi)生人力資源是提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，保障人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的核心部分，其資源配置的公平性對(duì)于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性，解決“看病難、看病貴”等問題，實(shí)現(xiàn)我國(guó)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義[2]。本文利用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，從人口、地理、經(jīng)濟(jì)三個(gè)角度來分析評(píng)價(jià)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置的公平性，為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2013-2019年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。選取2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和管理人員為評(píng)價(jià)指標(biāo)，依據(jù)2012-2018我國(guó)各省人口、地理以及人均GDP數(shù)據(jù)計(jì)算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。綜合地理因素和經(jīng)濟(jì)水平，將我國(guó)31個(gè)省劃分為東、中、西3個(gè)地區(qū)。其中，東部地區(qū)包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部地區(qū)包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)包括：內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，不包含港、澳、臺(tái)地區(qū)[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)(Gini coefficient)是根據(jù)洛倫茲曲線得出的進(jìn)一步反映衛(wèi)生資源配置公平性的指標(biāo)。目前，基尼系數(shù)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究[4]?；嵯禂?shù)取值范圍在0～1之間，其數(shù)值越小，代表資源配置公平性越好。按照國(guó)際慣例，一般將0.4作為衛(wèi)生資源配置公平性的“警戒線”。當(dāng)基尼系數(shù)小于0.2時(shí)，表示“絕對(duì)平均”；介于0.2～0.3時(shí)，表示“比較公平”；介于0.3～0.4時(shí)，表示“相對(duì)合理”；介于0.4～0.5時(shí)，表示“比較不公平”；大于0.5時(shí)，表示“高度不公平”[5]。

1.2.2 泰爾指數(shù)

其中，pg為東中西部地區(qū)人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤瑈g為東中西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源占全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源的比例，Tg為東中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源的泰爾指數(shù)。組間貢獻(xiàn)率=T組間/T，組內(nèi)貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置基本情況

2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類衛(wèi)生人力資源總量呈上升趨勢(shì)，2012年社區(qū)衛(wèi)生人力資源總量為454,160人，2018年達(dá)到582,852人，是衛(wèi)生人力資源數(shù)量的最大峰值。衛(wèi)生技術(shù)人員由386,952人增加到499,296人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由167,414人增加到209,392人，注冊(cè)護(hù)士由128,652人增加到189,207人，管理人員由19,802人增加到23,455人，增幅分別為29.03%、25.07%、47.07%和18.45%。其中，注冊(cè)護(hù)士增幅最大，管理人員增幅最小(見圖1)。

圖1 2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源變化情況

總體來看，2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬人口衛(wèi)生人力資源不斷增加，每萬人口注冊(cè)護(hù)士漲幅最大，西部地區(qū)增長(zhǎng)最為明顯，增幅為62.69%。從地區(qū)分布看，東部地區(qū)每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員、每萬人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、每萬人口注冊(cè)護(hù)士、每萬人口管理人員數(shù)量均高于中部和西部地區(qū)，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平最高。2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)比不斷提高，2018年達(dá)1∶0.9，醫(yī)護(hù)比例逐漸趨向于合理，見表1。

表1 2012-2018年我國(guó)東、中、西部衛(wèi)生人力資源配置狀況 1/萬人口

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)

2.2.1 按人口配置的基尼系數(shù)

從橫向看，2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置基尼系數(shù)最高，公平性相對(duì)較差，注冊(cè)護(hù)士配置公平性最好；從縱向看，2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類衛(wèi)生人力資源配置基尼系數(shù)呈不斷遞減趨勢(shì)，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、管理人員基尼系數(shù)分別下降了11.83%、8.58%、13.36%和5.14%，說明從人口角度資源配置公平性不斷提高，見表2。

表2 2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

2.2.2 按地理配置的基尼系數(shù)

2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源按地理配置的各項(xiàng)基尼系數(shù)均高于0.5，資源配置處于高度不公平的狀態(tài)；相比于2012年，2018年按地理面積配置的各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)圍繞0.7上下波動(dòng)。見表2。

2.2.3 按經(jīng)濟(jì)配置的基尼系數(shù)

從橫向看，2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)水平大致相同，各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)均處于0.3～0.4之間，資源配置處于相對(duì)合理的水平；從縱向看，2012-2018年按經(jīng)濟(jì)水平配置的各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)不斷下降，表明資源配置均等性不斷提高。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性G人口>G經(jīng)濟(jì)>G地理，見表2。

2.3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

2012-2018年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源在人口、地理、經(jīng)濟(jì)方面總泰爾指數(shù)變化趨勢(shì)與基尼系數(shù)變化趨勢(shì)大致相同，泰爾指數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，資源配置公平性逐漸提高；根據(jù)泰爾指數(shù)，可得出在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性程度依次為T人口>T經(jīng)濟(jì)>T地理，區(qū)域內(nèi)差異是影響社區(qū)衛(wèi)生資源配置主要因素，見表3。

表3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

從縱向看，2012-2018年我國(guó)各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源在人口、地理及經(jīng)濟(jì)維度的泰爾指數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，說明東中西部社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置公平性不斷提高。從橫向看，在人口方面泰爾指數(shù)T東>T西>T中，東部各類衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)均高于中部和西部，公平性最差，中部公平性最好；在地理和經(jīng)濟(jì)方面的泰爾指數(shù)T西>T東>T中，中部衛(wèi)生人力資源配置優(yōu)于東部和西部，西部公平性最差，見表4。

表4 我國(guó)各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)

對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置的泰爾指數(shù)進(jìn)行分解并計(jì)算其貢獻(xiàn)率可以看出，區(qū)域內(nèi)資源配置不公平程度對(duì)總體不公平程度的貢獻(xiàn)率整體上大于區(qū)域間，其中在經(jīng)濟(jì)維度，區(qū)域間對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過區(qū)域內(nèi)，說明經(jīng)濟(jì)因素對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性有重要影響，見表5。

表5 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率 %

3 討 論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置地區(qū)間差異大，醫(yī)護(hù)比例失衡

2012-2018年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源總量處于不斷上升的趨勢(shì)。東部地區(qū)每萬人口衛(wèi)生人力資源擁有量均高于中部和西部地區(qū)，地區(qū)之間資源配置差異大。李志剛[7]、張雪莉[8]等人對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要衛(wèi)生資源進(jìn)行的研究中，結(jié)果也均顯示在衛(wèi)生人力資源方面東部地區(qū)資源配置優(yōu)于西部地區(qū)。2018年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)比為1∶0.9，與我國(guó)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編碼標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》中醫(yī)師與護(hù)士按1：1比例標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配備的要求具有一定差距[9]。

3.2 東、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置不公平

從人口維度的公平性看，2012-2018年我國(guó)中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源公平性優(yōu)于東部地區(qū)。這與張楠[10]等人對(duì)我國(guó)衛(wèi)生資源配置公平性的研究中得出的結(jié)論一致，即經(jīng)濟(jì)條件較好的東部公平性反而較低。本研究發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)內(nèi)部各省份之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，而中部和西部地區(qū)內(nèi)部各省份差異較小，導(dǎo)致東部地區(qū)不公平性較為明顯。在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)，政府往往更加注重發(fā)展水平相對(duì)較低的中部和西部地區(qū)，而忽視了東部地區(qū)內(nèi)部發(fā)展?fàn)顩r較差的省份，造成了東部地區(qū)公平性低于中西部的結(jié)果。從地理、經(jīng)濟(jì)維度看，西部地區(qū)資源配置公平性最差，西部地區(qū)地廣人稀，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，影響政府對(duì)衛(wèi)生資源配置的可及性和有效性，導(dǎo)致資源配置公平性較差。

3.3 按人口、經(jīng)濟(jì)配置公平性較好，按地理配置公平性較差

根據(jù)基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)計(jì)算結(jié)果來看，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源按人口、經(jīng)濟(jì)配置公平性優(yōu)于按地理配置的公平性。這可能與國(guó)家重視基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)有重大關(guān)系。從地理配置的基尼系數(shù)看，2012年到2018年，各類衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)并無明顯下降趨勢(shì)，依然處于高度不公平的狀態(tài)。從泰爾指數(shù)看，地理維度泰爾指數(shù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人口、經(jīng)濟(jì)維度，說明區(qū)域性差異較大。這與衛(wèi)生系統(tǒng)在衛(wèi)生資源配置過程中，實(shí)現(xiàn)以供方為導(dǎo)向的資源配置方式有關(guān)，即以人均衛(wèi)生資源擁有量為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，較少考慮地理因素[11]。

3.4 區(qū)域內(nèi)差異是影響我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性的主要原因

經(jīng)泰爾指數(shù)分解結(jié)果顯示，2012-2018年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源區(qū)域內(nèi)差異呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。但衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、管理人員按人口、地理、經(jīng)濟(jì)配置不公平性區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率依然高于區(qū)域間貢獻(xiàn)率，按經(jīng)濟(jì)配置的衛(wèi)生人力資源區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率甚至高于90%，說明區(qū)域內(nèi)差異是影響我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力資源配置公平性的主要原因，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)區(qū)域內(nèi)資源配置公平性影響較大。

4 對(duì)策和建議

4.1 發(fā)揮政府職能，增加財(cái)政投入

要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門職能，規(guī)劃并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，指導(dǎo)各地區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)工作，制定符合各地區(qū)發(fā)展的區(qū)域衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃，因地制宜，科學(xué)調(diào)控。應(yīng)明確社區(qū)衛(wèi)生人力資源政府績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的人才在職稱評(píng)定和關(guān)鍵崗位予以優(yōu)先考慮[12]，建立一支質(zhì)量高、結(jié)構(gòu)好、布局合理的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍。由于政府的健康投資能力會(huì)受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的影響[13]，因此在規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生人力資源時(shí)，要綜合考慮各地區(qū)財(cái)政支持能力，增加對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后地區(qū)的財(cái)政投入，減少經(jīng)濟(jì)因素對(duì)資源配置不均衡的影響[14]。此外，要建立政府主導(dǎo)的多元投資機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資本投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中來，通過多渠道多形式提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才發(fā)展水平。

4.2 改善醫(yī)護(hù)比例，提高社區(qū)衛(wèi)生人員質(zhì)量

充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，通過建立積極的護(hù)理人才激勵(lì)政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施建設(shè)，提高護(hù)理人員薪資待遇和福利水平，建立有效的護(hù)理人員職位晉升機(jī)制，提高職業(yè)發(fā)展天花板，激發(fā)護(hù)理人才工作積極性，吸引留住人才[15]，以緩解因基層護(hù)理人員匱乏而導(dǎo)致護(hù)理工作的低效率和高壓力[16]。同時(shí)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才培養(yǎng)政策，遵循社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期和原則，避免碎片化培養(yǎng)，可通過繼續(xù)教育，網(wǎng)上培訓(xùn)等方式實(shí)現(xiàn)連續(xù)遞進(jìn)式培養(yǎng)模式，全面提高社區(qū)衛(wèi)生人力資源的質(zhì)和量。

4.3 合理配置衛(wèi)生資源，縮小地區(qū)間差異

政府在實(shí)行衛(wèi)生資源配置時(shí)，不僅要以人均衛(wèi)生資源擁有量為導(dǎo)向，還要考慮衛(wèi)生服務(wù)地理可及性，綜合考量人口、服務(wù)半徑以及衛(wèi)生服務(wù)需求量等相關(guān)因素進(jìn)行衛(wèi)生資源配置，制定科學(xué)合理的衛(wèi)生資源配置方案，不僅要注重東、中、西部宏觀方面資源配置水平之間的差距，還要關(guān)注區(qū)域內(nèi)部經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)等微觀方面資源配置均衡性，在滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)資源利用效率最大化，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外資源合理流動(dòng)，促進(jìn)均衡發(fā)展。面對(duì)東、中、西部地區(qū)間的每萬人口擁有衛(wèi)生人力資源的差異，政府在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)對(duì)中部和西部地區(qū)實(shí)行政策傾斜，適當(dāng)采用流動(dòng)醫(yī)院、飛行醫(yī)院等措施扶持西部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[17]，增加西部地區(qū)衛(wèi)生資源供應(yīng)，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)可及性，逐步縮小地區(qū)之間的差距。

4.4 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，健全人才培養(yǎng)體系

當(dāng)前，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”正處于快速發(fā)展時(shí)期，其對(duì)于促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置有重要作用。實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生人力資源的合理配置，要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，探索更加有效“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生”模式，加強(qiáng)與三級(jí)醫(yī)院的信息對(duì)接，加大信息共享力度。同時(shí)可建設(shè)網(wǎng)上學(xué)習(xí)平臺(tái)，通過更加便捷有效的方式為西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在保證線上學(xué)習(xí)的同時(shí)增加實(shí)踐教學(xué)課程，健全衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)，進(jìn)一步解決基層衛(wèi)生人員質(zhì)量參差不齊的問題。