王奕晨，曹 陽(yáng)

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211000)

衛(wèi)生費(fèi)用是展示一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是否可持續(xù)發(fā)展、衛(wèi)生資源是否有效利用的指標(biāo)[1]。近年來(lái)，控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)一直是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立成熟的醫(yī)療服務(wù)體系的重點(diǎn)任務(wù)。2019年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上提出，適當(dāng)抑制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快是建立高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵手段。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的大環(huán)境下，衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)勢(shì)必會(huì)對(duì)解決“看病貴”問(wèn)題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)壓力。因此，本文基于我國(guó)2008-2017年的人均衛(wèi)生費(fèi)用及相關(guān)數(shù)據(jù)，利用ARIMA模型對(duì)我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，利用灰色關(guān)聯(lián)分析法找出與人均衛(wèi)生費(fèi)用高度相關(guān)的因素，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的合理控制提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自于2009-2018年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中，選擇《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》中的人口、社會(huì)發(fā)展類(lèi)指標(biāo)，選擇《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中的醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生投入類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 ARIMA模型分析法

ARIMA模型是時(shí)間序列分析中的一種常見(jiàn)形式，因其精度較高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域分析[2]。利用SPSS 24.0軟件，運(yùn)用ARIMA模型對(duì)2008-2017年我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用時(shí)間序列數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)檢驗(yàn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行差分轉(zhuǎn)換，提高其平穩(wěn)性，然后構(gòu)建自回歸移動(dòng)平均函數(shù)模型，經(jīng)過(guò)偏相關(guān)和自相關(guān)分析進(jìn)行擬合，從而對(duì)2018-2030年的人均衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)分析。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法

根據(jù)已有文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家意見(jiàn)，選取人均衛(wèi)生費(fèi)用作為被解釋變量，結(jié)合衛(wèi)生資源的供給與醫(yī)療服務(wù)需求，考慮宏觀環(huán)境與政策，選擇四個(gè)類(lèi)別共13個(gè)二級(jí)指標(biāo)作為解釋變量，各指標(biāo)的含義如表1所示。對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，利用Excel 2019進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。

表1 人均衛(wèi)生費(fèi)用影響指標(biāo)表

2 結(jié)果

2.1 人均衛(wèi)生費(fèi)用現(xiàn)狀分析

我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用近十年來(lái)的走勢(shì)呈上升狀態(tài)。如圖1所示，占GDP的比重也整體出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。過(guò)去10年間，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用從1,094.52元增加至3,783.83元。在人均GDP年平均增速為11.21%的情況下，人均衛(wèi)生費(fèi)用年平均增速為14.83%，超過(guò)了人均GDP的增長(zhǎng)。2018年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)57,998.3億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用為4,148.1元，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的百分比為6.4%[4]。由此可見(jiàn)，在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的宏觀環(huán)境烘托之下，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，將對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)隱患。控制衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，對(duì)緩解“看病貴”現(xiàn)象、建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系有著重要作用。

圖1 2008-2017年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重

2.2 人均衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)測(cè)分析

ARIMA分析結(jié)果如表2和圖2所示，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用將保持增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。至2020年，人均衛(wèi)生費(fèi)用將達(dá)到4,680.27元；至2025年，將突破6000元；至2030年，將達(dá)到7,668.39元，比2017年翻了一番。由于本次分析是根據(jù)以往實(shí)際數(shù)據(jù)的演變實(shí)施的預(yù)測(cè)，未考慮未來(lái)人民生活水平的提高對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的拉動(dòng)作用，因此未來(lái)人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)形勢(shì)將比模型預(yù)測(cè)更為嚴(yán)峻。

表2 2008-2030年我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)及預(yù)測(cè)情況

圖2 ARIMA模型人均衛(wèi)生費(fèi)用擬合結(jié)果

2.3 人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素分析

運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法可得到表3，由結(jié)果可知：平均就診次數(shù)、人均GDP、城鎮(zhèn)化程度、衛(wèi)生費(fèi)用社會(huì)支出比例、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響最大；床位數(shù)、全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、老齡化占比等指標(biāo)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用影響次之；專(zhuān)科以上學(xué)歷占比等指標(biāo)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響程度有限。

表3 灰色關(guān)聯(lián)度及順序表

3 討論

3.1 我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)形勢(shì)嚴(yán)峻，是多因素共同作用的結(jié)果

我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)形勢(shì)嚴(yán)峻主要體現(xiàn)在基數(shù)大、彈性高兩個(gè)方面。由于基數(shù)的持續(xù)增大，到2030年，人均衛(wèi)生費(fèi)用突破7500元，將達(dá)到2017年的2倍有余。且近十年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生消費(fèi)的彈性系數(shù)為1.32，超過(guò)了1.1～1.2的適宜范圍，意味著衛(wèi)生費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性不高，衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)不能很好地被經(jīng)濟(jì)發(fā)展所稀釋[5]。

由表3可知，人均衛(wèi)生費(fèi)用與平均就診次數(shù)、人均GDP、城鎮(zhèn)化程度、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、社會(huì)支出等高度關(guān)聯(lián)，是多種因素共同作用的結(jié)果。衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)包括合理增長(zhǎng)和不合理增長(zhǎng)，其中人均GDP、城鎮(zhèn)化程度、老齡化等因素會(huì)帶來(lái)社會(huì)的必然發(fā)展，衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到了提升，衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)是合理的。但是，平均就診次數(shù)、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、病床使用率、床位數(shù)等指標(biāo)也反映出衛(wèi)生資源投入和利用效率不高、過(guò)度醫(yī)療行為是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的原因。

3.2 醫(yī)療服務(wù)需求的釋放是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用提升的直接原因

平均就診次數(shù)的關(guān)聯(lián)度為0.8277，排在第一位，這說(shuō)明平均就診次數(shù)的增加能引起人均衛(wèi)生費(fèi)用的直接增長(zhǎng)，即醫(yī)療服務(wù)需求的釋放是導(dǎo)致人均衛(wèi)生費(fèi)用提升的直接原因，結(jié)果符合實(shí)際邏輯印證。醫(yī)療服務(wù)需求的釋放，可分為合理釋放和不合理釋放。從經(jīng)濟(jì)學(xué)效用角度分析，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和人民物質(zhì)生活水平的提升，越來(lái)越多的老百姓開(kāi)始注重健康管理，較高的收入與購(gòu)買(mǎi)健康服務(wù)成為了最優(yōu)的消費(fèi)組合，衛(wèi)生服務(wù)需求得到了合理釋放，人均衛(wèi)生費(fèi)用隨之增長(zhǎng)[6]。而醫(yī)療服務(wù)需求的不合理釋放，來(lái)自于過(guò)度治療行為。究其原因，有以下三點(diǎn)：信息不對(duì)稱(chēng)性使醫(yī)療服務(wù)的供方成為了引導(dǎo)方，在供方引導(dǎo)之下，一些小病被過(guò)度治療，引起衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)；現(xiàn)行醫(yī)保制度的報(bào)銷(xiāo)機(jī)制(如起付線、住院報(bào)銷(xiāo)比例等)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異質(zhì)性會(huì)引發(fā)過(guò)度利用醫(yī)療資源的傾向，醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題誘導(dǎo)患者過(guò)度使用醫(yī)療資源，在無(wú)形中增加了衛(wèi)生費(fèi)用；分級(jí)診療制度實(shí)施不到位，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下、社會(huì)信任度低等問(wèn)題，導(dǎo)致患者舍近求遠(yuǎn)前往大醫(yī)院就醫(yī)，很可能被過(guò)度治療，這顯然增加了衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)。

3.3 衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)影響衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)

醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、病床使用率可用來(lái)表示衛(wèi)生服務(wù)的利用效率，床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)表示衛(wèi)生資源的投入，社會(huì)支出、政府支出等反映人均衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)特征。由此可知，衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、衛(wèi)生服務(wù)利用效率不佳、衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理會(huì)影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。衛(wèi)生資源配置不當(dāng)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源利用效率的差距會(huì)越來(lái)越大；衛(wèi)生服務(wù)利用效率不佳，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師的誘導(dǎo)需求和患者的過(guò)度消費(fèi)；衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，取消藥品加成后檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)成為了抑制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的又一障礙[7]。此外，衛(wèi)生費(fèi)用社會(huì)支出關(guān)聯(lián)度大于政府支出，可知政府支出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)用并未達(dá)到效益最大化，只注重衛(wèi)生總投入建設(shè)而缺乏對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資源利用效率的考量，會(huì)增大衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

4.1 抑制過(guò)度醫(yī)療行為，強(qiáng)化分級(jí)診療制度

抑制過(guò)度醫(yī)療行為、強(qiáng)化分級(jí)診療制度是解決醫(yī)療需求不合理釋放的關(guān)鍵。抑制過(guò)度醫(yī)療行為，需要從醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的轉(zhuǎn)變?nèi)胧郑龠M(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)外延性擴(kuò)張向內(nèi)在式發(fā)展轉(zhuǎn)變，嚴(yán)控大醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)控管理，規(guī)范診療行為，提高患者的滿(mǎn)意度[8]。同時(shí)應(yīng)促進(jìn)醫(yī)保體制發(fā)展由提高參保率向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，針對(duì)不同參保人群的差異實(shí)行靈活的保障政策。有學(xué)者研究表明，在收入水平逐漸提高的情況下，低收入人群更傾向于醫(yī)療需求的合理釋放，高收入人群則更傾向于過(guò)度釋放[9]。因此，可針對(duì)參保人群的收入采取差異化報(bào)銷(xiāo)模式，相關(guān)醫(yī)保政策也應(yīng)向低收入人群適當(dāng)傾斜，從而抑制過(guò)度醫(yī)療行為。此外，要強(qiáng)化分級(jí)診療制度，要注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效和健康績(jī)效管理，提升基層診療能力，逐步建立和完善中國(guó)特色全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，改善基層衛(wèi)生資源失衡現(xiàn)象，提升居民日常就診可及性，使基層首診的觀念落地生根。

4.2 增加衛(wèi)生服務(wù)利用效率，優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)

增加衛(wèi)生資源投入的利用效率，調(diào)整衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)。一方面需要以醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，對(duì)不同地區(qū)的衛(wèi)生資源精準(zhǔn)匹配，提升供需雙方的契合程度；另一方面，需要優(yōu)化籌資與流向結(jié)構(gòu)，調(diào)整衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)[10]。如以取消藥品加成為突破口，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革，對(duì)治療過(guò)程的各項(xiàng)資源消耗進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和監(jiān)管，規(guī)范診療模式，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)。對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用政府支出部分，需完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管制度，厘清各部門(mén)職責(zé)，定期對(duì)補(bǔ)助資金進(jìn)行效益分析和科學(xué)管理。對(duì)于社會(huì)支出部分，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)的監(jiān)管審查，健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。此外，還需積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)的薄弱領(lǐng)域，如兒科、急救科等，發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，推動(dòng)多元化辦醫(yī)格局的形成，以靈活的手段促使公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力競(jìng)爭(zhēng)，提升衛(wèi)生資源的利用效率，合理調(diào)控衛(wèi)生費(fèi)用。

4.3 預(yù)防老齡化影響，保持衛(wèi)生費(fèi)用與社會(huì)發(fā)展協(xié)調(diào)增長(zhǎng)

除了推進(jìn)醫(yī)療體制改革、優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升衛(wèi)生服務(wù)利用效率之外，宏觀環(huán)境對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)仍不可忽視。這就需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)變化、城鎮(zhèn)化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化等因素，明確衛(wèi)生費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一致性，制定一套前瞻性的發(fā)展規(guī)劃，合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)[11]。如針對(duì)老齡化，應(yīng)拓寬基層首診和健康管理的渠道，推進(jìn)“銀色經(jīng)濟(jì)”發(fā)展，重視中老年相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展機(jī)遇，將養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療資源相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，構(gòu)建具有中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，滿(mǎn)足老年人逐漸多樣化的健康需要。從而為確保衛(wèi)生資源的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象，為衛(wèi)生費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。