羅 榮，白 晶，潘曉平，葉健莉

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心婦幼衛(wèi)生政策研究室，北京 100081)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)融合的產(chǎn)物，包括以互聯(lián)網(wǎng)為載體和信息技術(shù)手段(移動技術(shù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等)的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診，遠程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)[1]。2015 年7月4日，國務(wù)院頒布了《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng) +”行動的指導(dǎo)意見》，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)利用移動互聯(lián)網(wǎng)提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送、遠程醫(yī)療服務(wù)等，探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用。2015年、2018年，原國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)文在全國實施了兩輪為期六年的改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，均明確鼓勵醫(yī)療機構(gòu)要積極運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性，改善服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗。婦幼保健機構(gòu)服務(wù)對象是婦女兒童，是弱勢人群，需要給他們更多的關(guān)愛。同時婦幼保健機構(gòu)還承擔著轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理的公共衛(wèi)生職能，更應(yīng)積極響應(yīng)國家的要求，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，為婦女兒童提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。文章對全國30個省的婦幼保健機構(gòu)進行問卷調(diào)查，以期了解我國省市縣三級婦幼保健機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題，并提出相應(yīng)建議，以促進“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 對象與內(nèi)容

對全國30個省(不包括西藏)的婦幼保健機構(gòu)進行問卷調(diào)查，1748所機構(gòu)按要求完成調(diào)查，其中省級31所(浙江2所)，占100.0%；地市級285所，占市級機構(gòu)84.1%；縣區(qū)級1432所，占縣級機構(gòu)的53.0%。

調(diào)查內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”在婦幼保健機構(gòu)的院內(nèi)醫(yī)療保健服務(wù)、機構(gòu)內(nèi)部管理、轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理等方面的使用情況以及存在的問題，數(shù)據(jù)收集至2017年底。

1.2 數(shù)據(jù)收集與分析方法

要求各級婦幼保健機構(gòu)于2018年6-8月登陸中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心“國家婦幼衛(wèi)生信息平臺”進行網(wǎng)絡(luò)問卷填報。網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)設(shè)置邏輯查錯和控制功能，上級婦幼機構(gòu)負責對下級機構(gòu)的問卷進行審核。調(diào)查結(jié)束，由網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)直接導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)庫，使用SAS 8.2軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 各級婦幼保健機構(gòu)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的類型

在以下9種“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)中，有66.2%的機構(gòu)應(yīng)用了一種以上“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)提供服務(wù)(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)分別是93.6%、81.1%和62.6%)。使用最多的前3項技術(shù)是就診環(huán)境免費提供WiFi，機構(gòu)網(wǎng)站、HIS等信息系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接，分別占39.2%、30.8%和30.3%；醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)、挖掘與利用和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用情況較差，均在10.0%以下。9種“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的使用機構(gòu)比例均是省級明顯高于地市級和縣區(qū)級，地市級明顯高于縣區(qū)級(見表1)。

表1 各級機構(gòu)中應(yīng)用不同種類“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的比例 %

2.2 為服務(wù)對象提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)情況

2.2.1 為服務(wù)對象提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”院內(nèi)服務(wù)情況

為服務(wù)對象提供的23種服務(wù)中，47.6%的機構(gòu)提供了一種以上的服務(wù)(其中省級、地級市、縣區(qū)級分別為83.9%、65.6%和43.2%)。提供機構(gòu)比例最大的前3項是健康宣教、醫(yī)院信息查詢和就醫(yī)指南，分別占32.8%、26.2%和20.3%。有9種服務(wù)，50%以上的省級機構(gòu)能提供；23種服務(wù)中地級市能提供的機構(gòu)比例均在50%以下，縣區(qū)級能提供的機構(gòu)比例均在30%以下(見表2)。

其中，婦幼特色明顯的服務(wù)，如產(chǎn)檢/兒童體檢/預(yù)防接種提醒、線上孕婦學(xué)校、可穿戴設(shè)備遠程監(jiān)測、隨訪管理服務(wù)、身高體重血壓等自助測量并上傳等5種服務(wù)提供較差，能提供的機構(gòu)比例基本都在10.0%以下。省級能提供服務(wù)的機構(gòu)比例明顯高于地市級，地市級高于縣區(qū)級(見表2)。

表2 各級機構(gòu)中向服務(wù)對象提供院內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)的比例 %

2.2.2 為服務(wù)對象提供遠程醫(yī)療服務(wù)情況

19.7%的機構(gòu)能提供一種以上的遠程醫(yī)療服務(wù)(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)能提供一種以上遠程醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)比例分別為51.6%、33.0%和16.3%)。6種遠程服務(wù)中，提供機構(gòu)比例最多的是遠程會診服務(wù)，每種遠程服務(wù)提供的機構(gòu)比例均是省級高于地市級，地市級高于縣區(qū)級(見表3)。

表3 各級機構(gòu)中能提供遠程醫(yī)療服務(wù)的比例 %

2.2.3 為服務(wù)對象提供可穿戴設(shè)備遠程監(jiān)測服務(wù)情況

利用可穿戴設(shè)備提供遠程監(jiān)測項目包括胎心、心電、血壓、心率、體溫、血糖、體重、血氧飽和度、尿檢、血脂等十項。僅8.4%的機構(gòu)提供一種以上遠程監(jiān)測項目(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)為48.4%、16.1%和6.0%)。提供機構(gòu)比例最高的是胎心監(jiān)測，僅占6.4%。29.0%的省級、13.0%的地市級、4.6%的縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)能提供胎心監(jiān)測。每種遠程監(jiān)測項目提供的機構(gòu)比例均是省級明顯高于地市級和縣區(qū)級。

2.2.4 為醫(yī)護人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)情況

19.4%的機構(gòu)為醫(yī)生提供了一種以上服務(wù)(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)分別為54.8%、28.1%和16.9%)。9項服務(wù)中，提供機構(gòu)比例最多的前3項是查詢患者基本信息、查看患者檢查檢驗結(jié)果和非語音下醫(yī)囑、寫病歷，分別為12.0%、11.1%和9.6%。三分之一以上的省級機構(gòu)能向醫(yī)生提供查詢患者基本信息、查看患者檢查檢驗結(jié)果和查看患者診療情況。每一項服務(wù)，地級市能向醫(yī)生提供的機構(gòu)比例均在20.0%以下、縣區(qū)級均在10.0%以下(見表4)。

12.1%的機構(gòu)向護士提供了一種以上服務(wù)(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)分別為51.6%、26.0%和8.4%)。提供機構(gòu)比例最多的是標本掃碼核收，占6.5%。三分之一以上的省級機構(gòu)能向護士提供標本掃碼核收、掃碼核對發(fā)藥輸液。每一項服務(wù)，地級市能向護士提供的機構(gòu)比例均在20.0%以下、縣區(qū)級能提供的服務(wù)比例均在5.0%以下(見表4)。

表4 各級機構(gòu)中為醫(yī)護人員提供“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)的比例 %

2.3 應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實現(xiàn)對機構(gòu)內(nèi)部管理的情況

25.9%的機構(gòu)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實現(xiàn)了機構(gòu)一種以上管理功能(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)分別為61.3%、35.4%和23.2%)。8種功能中，能做到的機構(gòu)比例最高的前3項是移動辦公、不良事件報告和績效管理，分別占15.1%、9.8%和6.8%。省級機構(gòu)明顯好于地級市和縣區(qū)級機構(gòu)(見表5)。

表5 各級機構(gòu)中應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實現(xiàn)對機構(gòu)內(nèi)部管理的比例 %

2.4 應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實現(xiàn)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理和服務(wù)功能情況

41.8%的機構(gòu)通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)了一種以上轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理和服務(wù)功能(其中省級、地級市、縣區(qū)級機構(gòu)分別為67.7%、46.0%和40.4%)。14種功能中，實現(xiàn)機構(gòu)比例最高的前3項是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理和高危孕產(chǎn)婦管理，分別為33.5%、31.8%和27.8%(見表6)。

表6 各級機構(gòu)中運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實現(xiàn)對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理和服務(wù)功能的比例 %

2.5 開展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”服務(wù)過程中遇到的最需要解決的問題

調(diào)查機構(gòu)中，認為開展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”服務(wù)過程中遇到的最需要解決的問題由高到低依次為：缺少專業(yè)技術(shù)管理人員(66.5%)、缺少監(jiān)管體系(53.3%)、缺少標準規(guī)范(40.2%)、缺少設(shè)備準入管理(31.6%)、數(shù)據(jù)質(zhì)量問題(27.6%)、信息安全問題(24.9%)、缺少收費標準(22.3%)、缺少相關(guān)法律法規(guī)(18.4%)、不能對臨床診療提供有效支持(17.7%)。

3 討論

3.1 各級婦幼保健機構(gòu)均嘗試探索發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”

結(jié)果顯示，各級婦幼保健機構(gòu)均嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)運用到本機構(gòu)的服務(wù)和管理中。運用了就診環(huán)境免費提供WiFi、機構(gòu)網(wǎng)站、HIS等信息系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接等9種“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)提供服務(wù)。66.2%的機構(gòu)應(yīng)用了一種以上的技術(shù)。為服務(wù)對象提供了預(yù)約掛號、在線繳費、查詢檢查檢驗結(jié)果等18種便民服務(wù)外，針對婦幼人群還提供了健康宣教、線上孕婦學(xué)校、可穿戴設(shè)備遠程監(jiān)測、產(chǎn)檢/兒童體檢/預(yù)防接種提醒、孕產(chǎn)婦預(yù)建卡、婚檢預(yù)約、銜接產(chǎn)檢、產(chǎn)后回訪等5種婦幼特色服務(wù)。47.6%的機構(gòu)為服務(wù)對象提供了一種以上服務(wù)。給醫(yī)護人員提供的服務(wù)包括查詢患者信息、下醫(yī)囑寫病歷、錄入檢查檢驗結(jié)果等13種。實現(xiàn)了移動辦公、不良事件上報、績效管理等8種機構(gòu)管理功能。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理、高危孕產(chǎn)婦和高危新生兒管理等14種轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理和服務(wù)功能，41.8%的機構(gòu)實現(xiàn)了一種以上轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理和服務(wù)功能。

3.2 婦幼保健機構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”中存在的問題

3.2.1 對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)運用和服務(wù)提供的水平較低

結(jié)果顯示，在技術(shù)運用方面，利用各種“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的機構(gòu)比例均在40%以下，對醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)、挖掘與利用和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用均在10%以下。在服務(wù)提供方面，針對為服務(wù)對象提供的每一種服務(wù)，能提供的機構(gòu)比例均在30%以下；能提供婦幼特色業(yè)務(wù)服務(wù)的機構(gòu)比例基本都在10%以下。給醫(yī)護人員提供各種服務(wù)的機構(gòu)比例均小于15%；能實現(xiàn)各種機構(gòu)管理功能的機構(gòu)比例均小于15%；能通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供區(qū)域管理功能的機構(gòu)比例小于35%。結(jié)果表明，各級婦幼保健機構(gòu)對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)運用和服務(wù)提供的水平均較低。

3.2.2 不同級別機構(gòu)發(fā)展極不平衡

受到婦幼保健機構(gòu)的自身發(fā)展水平和經(jīng)濟實力的影響，不同級別機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”發(fā)展存在較大差異，整體省級好于地市級，地市級好于縣區(qū)級。省級和地市級機構(gòu)應(yīng)用一種以上技術(shù)的比例均超過了80%。超過50%的省市級機構(gòu)能實現(xiàn)“就診環(huán)境免費提供WiFi”“機構(gòu)網(wǎng)站”“HIS等信息系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接”功能，而縣區(qū)級機構(gòu)對各種技術(shù)運用的比例均在30%以下。23種為服務(wù)對象提供的服務(wù)中，有9種50%以上的省級機構(gòu)均能提供，而地級市能提供的比例都在50%以下、縣區(qū)級都在30%以下。

3.2.3 婦幼保健機構(gòu)對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用較為局限

婦幼保健機構(gòu)對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用還有較大的提升空間。結(jié)果顯示，婦幼保健機構(gòu)在遠程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用主要為遠程診斷會診，形式單一，且能提供的機構(gòu)比例較低(15.6%)，而在遠程教育培訓(xùn)、遠程病例討論、遠程醫(yī)學(xué)影像、遠程病理診斷、遠程監(jiān)測等方面的應(yīng)用更不理想，開展的機構(gòu)比例均在10%以下。婦幼保健機構(gòu)對物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用主要集中在護理方面，在醫(yī)院后勤管理、對健康狀態(tài)及慢性病的實時監(jiān)測應(yīng)用較少，如：利用可穿戴設(shè)備開展遠程監(jiān)測服務(wù)和設(shè)備智能化管理的比例均低于10%。對醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還比較欠缺，大數(shù)據(jù)在個體化醫(yī)療應(yīng)用，能夠提供精準診斷和治療，提高治療疾病整體質(zhì)量和療效[2]。

3.2.4 制約婦幼保健機構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的因素

結(jié)果顯示，婦幼保健機構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”過程中遇到的最需要解決的問題由高到低依次為：缺少專業(yè)技術(shù)管理人員、缺少監(jiān)管體系、缺少標準規(guī)范、缺少設(shè)備準入管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量問題、信息安全問題、缺少收費標準、缺少相關(guān)法律法規(guī)、不能對臨床診療提供有效支持。主要體現(xiàn)在政策支持不足、信息安全管理問題和數(shù)據(jù)分析能力不足等。

4 對婦幼保健機構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的建議

4.1 各級婦幼保健機構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身特點大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”

國內(nèi)諸多研究結(jié)果表明婦幼保健機構(gòu)運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)能夠改善服務(wù)體驗、提高服務(wù)對象滿意度、加強高危孕產(chǎn)婦和兒童管理，且能節(jié)約服務(wù)對象和醫(yī)院成本、提高服務(wù)和工作效率、改善服務(wù)質(zhì)量[3-11]，因此，婦幼保健機構(gòu)應(yīng)積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，同時在經(jīng)濟能力有限的情況下，應(yīng)以需求為導(dǎo)向，結(jié)合自身特點確定優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域。

省市級機構(gòu)是全省市的技術(shù)指導(dǎo)中心，院內(nèi)醫(yī)療保健服務(wù)工作量大，服務(wù)空間的壓力較大，接受基層危重病例的轉(zhuǎn)診，承擔的醫(yī)療風險也大。因此，省市級機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先加強“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在院內(nèi)服務(wù)和管理的應(yīng)用，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在院內(nèi)便民服務(wù)和特色服務(wù)的應(yīng)用，優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率、改善就診體驗；加強“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)對醫(yī)務(wù)人員的診療決策的支持，提高服務(wù)能力；加強“互聯(lián)網(wǎng)+”對醫(yī)療護理、后勤管理的支持，提高工作效率和質(zhì)量。同時，省市級機構(gòu)承擔全轄區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)，還應(yīng)加強對遠程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，為轄區(qū)內(nèi)技術(shù)力量薄弱、偏遠交通不便的縣級機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持。

縣區(qū)級機構(gòu)直接承擔轄區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童連續(xù)系統(tǒng)的健康管理，需要及時掌握婦女兒童保健的個案信息，及時發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦和兒童，及時轉(zhuǎn)診。因此，縣區(qū)級機構(gòu)應(yīng)將建立轄區(qū)衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理功能放在首位；技術(shù)力量薄弱、偏遠交通不便的縣級機構(gòu)也應(yīng)借助遠程醫(yī)療技術(shù)，尋求上級醫(yī)療機構(gòu)的遠程指導(dǎo)，提高服務(wù)能力。

4.2 政府層面的建議

①加快制定“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”服務(wù)相關(guān)標準[12]，如：互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)標準、數(shù)據(jù)接口標準、互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備技術(shù)標準、信息安全標準、數(shù)據(jù)質(zhì)量標準、開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)與人員資質(zhì)標準、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)收費標準等。②利用信息化手段加強對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)的監(jiān)管[13]。③政府主導(dǎo)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺[14]，促進區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)信息互通、共享和利用。④發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)，充分利用可穿戴設(shè)備、遠程會診等技術(shù)彌補偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足的問題。此外，婦幼保健機構(gòu)應(yīng)高度重視信息安全，嚴格落實信息安全制度和信息安全防護措施，建立責任追究制度[15]，按要求通過國家信息安全三級等保評審，并加強院內(nèi)信息技術(shù)人才培養(yǎng)。