肖艷，成慧君，王莉，楊柳，于曉

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科，鄭州 450008

宮頸癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，局部晚期宮頸癌是指不良預(yù)后因素較多的高危宮頸癌，不良預(yù)后因素包括局部腫瘤直徑在4 cm以上的體積巨大瘤塊、手術(shù)切緣陽性、伴有宮旁浸潤(rùn)以及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[1]。目前治療局部晚期宮頸癌的手段仍以放療為首，但是研究數(shù)據(jù)顯示，放療手段不能提高患者的5年生存率且復(fù)發(fā)率也較高，因此，單純的放療并不能防止腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，且會(huì)引起較高的放療并發(fā)癥發(fā)生率[2-4]。如何有效地提高放療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率是現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)。腔內(nèi)放療針對(duì)區(qū)域?yàn)樵l(fā)病區(qū)，可近距離殺滅腫瘤病灶，以最小的放射體積量獲得最優(yōu)的放療效果[5-6]。插植放療是近年臨床上新型的手段，研究顯示，插植放療能調(diào)節(jié)治療時(shí)的照射劑量，加強(qiáng)對(duì)腫瘤組織的照射而減輕對(duì)周圍危及組織器官的不良影響，很好地保證腫瘤的治療效果且不增加放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)[7]。本研究對(duì)比分析后裝腔內(nèi)插植放療與三維后裝腔內(nèi)放療治療局部晚期宮頸癌的療效和劑量學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的局部晚期宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)I-GO）2015婦癌報(bào)告》[8-9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查以及婦科檢查等確診為局部晚期宮頸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受手術(shù)治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入局部晚期宮頸癌患者212例，按照治療方法的不同分為A組（106例）和B組（106例）。A組年齡33～72歲，平均（52.1±5.1）歲；FIGO分期：ⅡB期48例，ⅢA期21例，ⅢB期37例；病理組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌83例，腺癌14例，其他類型9例。B組年齡35～74歲，平均（54.1±4.9）歲；FIGO分期：ⅡB期45例，ⅢA期25例，ⅢB期36例；病理組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌87例，腺癌12例，其他類型7例。兩組患者年齡、FIGO分期及病理組織學(xué)分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有研究對(duì)象均接受體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療，在體外放療基礎(chǔ)上，A組患者采用后裝腔內(nèi)插植放療方案，B組患者采用三維后裝腔內(nèi)放療方案。①三維適形調(diào)強(qiáng)放療：患者在仰臥位條件下，固定體位。應(yīng)用16排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）模擬定位機(jī)在T10椎體上端至坐骨結(jié)節(jié)下端2 cm間進(jìn)行增強(qiáng)掃描，設(shè)置層厚3 mm。將所得CT圖像使用局域網(wǎng)傳輸?shù)紼clipse放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。根據(jù)ICRU第83號(hào)報(bào)告中對(duì)于臨床靶區(qū)的定義由3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師勾畫臨床靶區(qū)、危及器官區(qū)域。由經(jīng)驗(yàn)豐富的物理師制定放療計(jì)劃，放療計(jì)劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)周圍延伸0.8～1.0 cm區(qū)域，使用6 MV直線加速器行盆腔放療。95%計(jì)劃靶區(qū)照射劑量為45～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，共25次，如宮旁受侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需局部推量至58～60 Gy。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核合格后進(jìn)行下一步放療計(jì)劃。②三維后裝腔內(nèi)放療：在接受后裝腔內(nèi)放療的當(dāng)天，患者不同時(shí)進(jìn)行盆腔外照射放療，后裝腔內(nèi)放療每次6 Gy，每周1次，共接受5～6次放療。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核合格后進(jìn)行下一步放療計(jì)劃。③組織間插植放療：確定宮腔深度，置入腔內(nèi)金屬管施源器，并根據(jù)患者病情的改善情況制定計(jì)劃，患者在接受組織間插植放療前經(jīng)常規(guī)查體、影像學(xué)等檢查，對(duì)病灶狀況進(jìn)行詳細(xì)分析，并以此確定進(jìn)針數(shù)量、位置。在CT引導(dǎo)下不斷調(diào)整進(jìn)針角度及深度以獲得最佳效果。同時(shí)，在整個(gè)治療過程中，由物理師在CT引導(dǎo)下重建施源器、插植針，并確定放射源駐留點(diǎn)，在手動(dòng)優(yōu)化和圖形優(yōu)化的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床靶區(qū)和危及器官的處方及限制劑量，不斷優(yōu)化放療計(jì)劃，使得治療方案更符合患者病情。每次放射劑量6 Gy，每周1次，進(jìn)行5～6周。臨床靶區(qū)的處方劑量：高危臨床靶區(qū)為90%靶區(qū)體積的劑量（90% target volume dose，D90）在7.12 Gy以上，危及器官的單次照射限制劑量為膀胱D2cm3在5.00 Gy以下，直腸和乙狀結(jié)腸D2cm3在4.00 Gy以下，小腸D2cm3在4.00 Gy以下。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核合格后進(jìn)行下一步放療計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 受照劑量 對(duì)比兩組高危臨床靶區(qū)D100、D90，中危臨床靶區(qū)D100、D90，以及危及器官（小腸、直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱）的D2cm3。

1.3.2 近期臨床療效 治療結(jié)束后，按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版[10]對(duì)所有宮頸癌患者進(jìn)行療效評(píng)定，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展4個(gè)等級(jí)。其中完全緩解為病灶完全消失；部分緩解為病灶縮小不低于30%；疾病穩(wěn)定為腫瘤病灶縮小在30%以下，或腫瘤病灶增長(zhǎng)低于20%；疾病進(jìn)展為腫瘤病灶增長(zhǎng)不低于20%。總有效率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應(yīng) 主要包括腹痛、直腸反應(yīng)、生殖泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、放射性直腸炎、放射性膀胱炎和放射性皮炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床靶區(qū)和危及器官受照劑量的比較

B組患者高危臨床靶區(qū)D100、D90和中危臨床靶區(qū)D100、D90均明顯低于A組，膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸的D2cm3均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1、表2）

2.2 近期療效的比較

A組患者總有效率為91.51%（97/106），明顯高于B組的68.87%（73/106），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.103，P＜0.01）。（表3）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A組患者放射性直腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表1 兩組患者臨床靶區(qū)受照劑量的比較（±s）

表1 兩組患者臨床靶區(qū)受照劑量的比較（±s）

組別A組（n=106）B組（n=106）t值P值高危臨床靶區(qū)D100 5.44±0.21 4.29±0.54 20.435 0.000高危臨床靶區(qū)D90 7.33±0.27 5.63±0.39 36.899 0.000中危臨床靶區(qū)D100 3.61±0.36 2.62±0.38 19.472 0.000中危臨床靶區(qū)D90 5.27±0.39 4.01±0.42 22.634 0.000

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（±s）

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（±s）

333組別A組（n=106）B組（n=106）t值P值膀胱D2cm 4.08±0.21 5.21±0.59 18.577 0.000直腸D2cm 3.39±0.41 4.85±0.39 26.564 0.000乙狀結(jié)腸D2cm 3.02±0.26 3.84±0.47 15.718 0.000小腸D2cm3 3.51±0.72 3.56±0.75 0.495 0.621

表3 兩組患者的近期療效[n（%）]

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

局部晚期宮頸癌屬于一種較為高危的宮頸癌，盡管患者沒有發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但是局部宮頸腫瘤的體積較大且發(fā)生了盆腹腔轉(zhuǎn)移，相對(duì)而言預(yù)后較差。目前臨床上將體外放療與宮腔內(nèi)放療作為治療局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[11-12]，三維適形調(diào)強(qiáng)放療是主要的體外放療方法，腔內(nèi)放療則包括后裝腔內(nèi)放療和組織間插植放療。后裝腔內(nèi)放療主要是利用陰道和宮頸，將鐳用鉑金封成管狀線源，用于宮頸癌的近距離放療[13]；組織間插植放療則是將插植針插入腫瘤內(nèi)部對(duì)宮頸癌近距離放療[14]。兩者也各有優(yōu)缺點(diǎn)，后裝腔內(nèi)放療可以將腫瘤組織的受照劑量提高而提升臨床治療效果，但是也會(huì)增加危及器官的受照劑量，而增加了放療帶來的不良反應(yīng)；而插植放療可在不同部位提供不同的照射劑量，即根據(jù)臨床靶區(qū)和危及器官的實(shí)際情況優(yōu)化放射劑量，這在很大程度上提高了臨床靶區(qū)（腫瘤組織）的受照劑量，同時(shí)避免危及器官的受照劑量過高，但是由于插植放療屬于一種有創(chuàng)手術(shù)，對(duì)術(shù)者的要求較高[15-16]。與外部照射放療不同的是，插植放療、后裝腔內(nèi)放療均為近距離放療，可直接與腫瘤進(jìn)行近距離接觸甚至是進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，能夠更好地進(jìn)行劑量?jī)?yōu)化分配。在臨床靶區(qū)及危及器官的受照劑量方面，插植放療因能直接至腫瘤內(nèi)部，因此在照射時(shí)也能夠使得腫瘤局部高效快速地達(dá)到治療劑量，在更短的時(shí)間內(nèi)殺傷腫瘤細(xì)胞，使宮頸腫塊縮小、消除；同時(shí)，因插植針位于腫瘤內(nèi)部，放療時(shí)，其對(duì)乙狀結(jié)腸、膀胱組織、小腸、直腸等周圍器官的影響很小，安全性更高[17-18]。本研究通過對(duì)比分析后裝腔內(nèi)插植放療及三維后裝腔內(nèi)放療治療局部晚期宮頸癌的療效和劑量學(xué)指標(biāo)，獲得以下研究結(jié)果。

在本研究中，對(duì)兩組患者放療時(shí)臨床靶區(qū)的受照劑量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，B組患者高危臨床靶區(qū)D100、D90和中危臨床靶區(qū)D100、D90均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這也進(jìn)一步說明了插植放療能夠有效提高臨床靶區(qū)（腫瘤組織）的受照劑量，發(fā)揮更強(qiáng)的腫瘤殺傷力作用。而對(duì)兩組患者危及器官的受照劑量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，B組患者膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸的D2cm3均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這表明，插植放療對(duì)危及器官的影響很小，受照劑量很低。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，A組患者近期療效明顯優(yōu)于B組，這說明插植放療治療局部晚期宮頸癌的近期療效優(yōu)于后裝腔內(nèi)放療，分析原因認(rèn)為：插植放療是以插植針的形式插入腫瘤組織及周圍組織，以高劑量照射劑量在腫瘤及高危區(qū)域進(jìn)行放療，發(fā)揮高效的腫瘤殺傷作用，消除宮頸腫塊。

放療是通過照射劑量的累積效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞，而在放療過程中會(huì)對(duì)周圍正常組織造成損傷，產(chǎn)生不良反應(yīng)。放射性皮炎、放射性直腸炎、皮炎、膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等是放療常見的不良反應(yīng)。本研究中發(fā)現(xiàn)，局部晚期宮頸癌患者接受插植放療可降低放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，后裝腔內(nèi)插植放療可以兼顧腫瘤組織以及危及器官的受照劑量，提高腫瘤組織的放療效果而降低危及器官的放療影響，提升近期緩解率、控制率，減少不良反應(yīng)，治療有效性和安全性進(jìn)一步提升，值得臨床推廣。