黎亮，陳民彪，王德偉

海南省人民醫(yī)院胸外科，海口 570311

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，典型臨床表現(xiàn)為部分或全身肌力下降、骨骼肌易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕[1]。MG發(fā)病率為3/10萬(wàn)，發(fā)病患者中男女比例約為1∶1.5，男女患者發(fā)病中位年齡分別為60、40歲[2]。MG可依據(jù)病程、受累肌群、預(yù)后和治療分期等分型，分為眼肌型、輕度全身型、中度全身型、急性爆發(fā)型、遲發(fā)重癥型和肌萎縮型。MG伴發(fā)胸腺瘤最主要的治療手段是胸腺切除術(shù)，目前藥物治療不佳的MG患者應(yīng)積極尋求手術(shù)治療，術(shù)后可增加患者對(duì)藥物的敏感性，有利于內(nèi)科治療。多數(shù)MG患者存在胸腺囊腫、增生、壞死、肥大等病理學(xué)異常，約有15%的病例合并胸腺瘤[2-3]。胸腺瘤是最常見(jiàn)的前縱隔腫瘤，還可生長(zhǎng)于頸部、氣管內(nèi)、肺門等鄰近組織。胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)是清掃異位胸腺組織，MG伴發(fā)胸腺瘤患者術(shù)后易復(fù)發(fā)或癥狀易波動(dòng)的主要原因就是殘留異位胸腺組織，臨床上使用多種手術(shù)路徑以更好地清除異位胸腺組織。研究表明，切除異位胸腺組織越多，患者術(shù)后恢復(fù)越好[4]。本研究分析兩種不同的手術(shù)方式治療MG伴發(fā)胸腺瘤的臨床療效，從而評(píng)估胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年12月在海南省人民醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的MG伴發(fā)胸腺瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有縱隔腫塊，未發(fā)現(xiàn)有明顯外侵；②術(shù)前經(jīng)重復(fù)神經(jīng)電刺激確診為MG；③術(shù)中接受胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)或胸骨正中劈開(kāi)胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過(guò)化療或放療；②復(fù)發(fā)性胸腺瘤；③病歷資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入128例MG伴發(fā)胸腺瘤患者，按手術(shù)方式的不同，分為腔鏡組78例（接受胸腔鏡手術(shù)）及開(kāi)放組50例（接受胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)）。兩組患者的臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，判斷胸腺瘤的大小及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)手術(shù)切除的可能性進(jìn)行預(yù)估。所有患者行肺功能及心電圖檢查，60歲以上患者行心臟彩超檢查，以排除心臟器質(zhì)性病變可能，評(píng)估心肺功能。對(duì)所有患者行術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。

1.2.2 手術(shù)方法 開(kāi)放組患者采用靜脈復(fù)合單腔氣管插管的方式進(jìn)行全身麻醉。墊高肩部，取仰臥位。切口取胸骨正中位置，撐開(kāi)胸骨，完整切除胸腺及胸腺瘤，切除前縱隔脂肪組織。預(yù)留一根縱隔引流管于劍突下，手術(shù)過(guò)程中如有胸膜腔破裂的情況在患者體內(nèi)多留置一根胸腔引流管，固定胸骨后關(guān)胸。腔鏡組患者與開(kāi)放組麻醉方法一致，手術(shù)入路根據(jù)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行的CT檢查確定。采用三孔法操作，在右鎖骨中線第4～6肋骨處置主操作孔；右腋中線第5～8肋骨間置觀察孔；右腋前線第3～4肋骨間置副操作孔。主操作孔約2～4 cm，副操作孔約2 cm，觀察孔約1 cm。置入腔鏡器，配合超聲刀游離切開(kāi)心包縱隔胸膜，沿上腔靜脈旁、右側(cè)隔神經(jīng)將胸腺右界游離至胸頂左側(cè)靜脈匯入上腔靜脈處，切斷胸腺靜脈。輕壓心包使其顯露左側(cè)。將胸腺左下極沿著右上方牽拉，繼續(xù)向上游離胸腺至無(wú)名靜脈處，將腫瘤完全切除。將胸腺組織裝入乳膠手套，取出胸腔。超聲刀配合電凝鉤切除胸腺上極、心膈角、心包前的脂肪組織。在觀察孔處預(yù)留一根胸腔引流管，關(guān)閉切口。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2.3 圍手術(shù)期及出院后治療 根據(jù)患者病情輕重，入院后給予溴吡斯的明，每次15～60 mg，q 4 h、q 6 h、q 8 h、q 12 h按時(shí)服用。癥狀控制不佳者給予強(qiáng)的松每日5～30 mg，癥狀有所緩解時(shí)減少用量。術(shù)晨仍按照預(yù)定給藥量、給藥時(shí)間給藥，手術(shù)于兩次服藥間隔內(nèi)完成。術(shù)中避免或減少使用肌肉松弛劑。術(shù)后患者呼吸頻率每分鐘≤30次、血氧飽和度≥95%、意識(shí)清醒者可拔除氣管插管。定義呼吸機(jī)使用時(shí)間超過(guò)12 h為延遲拔管，24 h胸腔引流量＜150 ml為拔管指征。術(shù)后激素和膽堿酯酶抑制劑按照術(shù)前方法使用，肌無(wú)力加重時(shí)，調(diào)整劑量?；颊叱鲈汉螅^續(xù)進(jìn)行傳統(tǒng)藥物治療，根據(jù)肌無(wú)力的癥狀調(diào)整使用或者停用激素和膽堿酯酶抑制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、切皮后2 h（T3）、術(shù)后 24 h（T4）、術(shù)后 48 h（T5）、術(shù)后 72 h（T6）采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。觀察兩組患者的臨床特征（年齡、性別、病理分型、Masaoka分期、Osserman分型）、圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后延遲拔管率、術(shù)后住院時(shí)間、引流留置時(shí)間）和療效（胸腺瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后肌無(wú)力改善情況）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南2015[5]評(píng)價(jià)療效。①完全緩解：臨床體征和癥狀消失，停止各種治療時(shí)間大于6個(gè)月；②藥物緩解：服藥時(shí)臨床癥狀消失，時(shí)間大于6個(gè)月；③改善：臨床體征和癥狀有好轉(zhuǎn)，1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)；④無(wú)變化：臨床體征和癥狀無(wú)明顯改善；⑤復(fù)發(fā)：臨床癥狀加重或患者用藥量增加或二者兼有，甚至出現(xiàn)死亡。治療有效=完全緩解+藥物緩解+改善。

1.5 隨訪

通過(guò)電話追蹤、家庭訪視、門診定期復(fù)查等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪6～53個(gè)月。首次隨訪時(shí)間為術(shù)后第1個(gè)月，后每半年進(jìn)行1次隨訪，兩次隨訪后每1年進(jìn)行1次隨訪，對(duì)患者藥物使用情況、患者生存率、病情進(jìn)展率、復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行詳細(xì)了解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后延遲拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放組，術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間均明顯短于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 細(xì)胞因子水平的比較

不同時(shí)間點(diǎn)腔鏡組和開(kāi)放組患者IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.563、3.019，P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)腔鏡組和開(kāi)放組患者IL-8水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.886、2.961，P＜0.05）。T4時(shí)兩組患者血漿中IL-6、IL-8水平均高于本組 T1、T2、T3、T5、T6時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T4、T5、T6時(shí)，腔鏡組患者IL-6、IL-8水平均低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 術(shù)后療效的比較

術(shù)后隨訪6～53個(gè)月，共失訪5例，其中開(kāi)放組2例，腔鏡組3例。腔鏡組患者有效率為77.33%（58/75），與開(kāi)放組的85.42%（41/48）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.218，P=0.270）（表4）。兩組患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，腔鏡組中有5例（6.67%）患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，開(kāi)放組有2例（4.17%）出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者IL-6、IL-8水平的比較（ng/L，±s）

注：a與本組T4時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)腔鏡組比較，P＜0.05

指標(biāo)IL-6時(shí)間IL-8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6腔鏡組（n=78）72.26±16.81a 72.59±17.05a 74.59±17.76a 135.79±15.82 122.11±18.15a 100.17±17.22a 44.29±11.95a 42.96±11.69a 46.13±12.35a 100.89±24.39 88.35±23.09a 66.89±17.63a開(kāi)放組（n=50）73.19±15.61a 73.77±16.08a 78.29±17.21a 149.14±18.09b 135.96±21.95a b 114.76±20.81a b 45.43±13.87a 46.71±13.21a 49.68±14.79a 121.39±27.66b 107.29±22.81a b 84.55±22.38a b

表4 兩組患者的術(shù)后療效[n（%）]

3 討論

胸腔鏡手術(shù)被譽(yù)為胸外科20世紀(jì)最重大的技術(shù)突破之一。麻醉技術(shù)的進(jìn)步、現(xiàn)代電視攝像技術(shù)的發(fā)展、高科技手術(shù)器械裝備的應(yīng)用以及選擇性單肺通氣技術(shù)的穩(wěn)定成熟，使臨床逐步開(kāi)始開(kāi)展電視輔助胸腔鏡手術(shù)，它改變了胸外科疾病治療的概念，成為最常見(jiàn)的外科手術(shù)方式，與開(kāi)胸手術(shù)在MG伴發(fā)胸腺瘤的治療中成為最主要的兩種手術(shù)方式[6-8]。合并胸腺瘤的MG患者有著獨(dú)特的臨床特征和發(fā)病機(jī)制。胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)創(chuàng)傷較小，但目前針對(duì)其手術(shù)難度和遠(yuǎn)期療效的報(bào)道較少[9]。

胸腺位于上縱隔，由結(jié)締組織連接左右兩葉。青春期后，胸腺內(nèi)脂肪組織逐漸替代淋巴組織。胸腺質(zhì)地柔軟，胸腔鏡下易完整切除[10]。異位胸腺組織分布于前、后縱隔，頸部甚至腹部，理論上手術(shù)方式不可能完全清除異位組織。本研究中患者多取平臥位，采取右進(jìn)胸手術(shù)，術(shù)中采取輕壓心包、降低左肺潮氣量的方式，良好地暴露出心包，徹底清掃包括側(cè)心膈角在內(nèi)的異位胸腺組織[11-13]。結(jié)果顯示兩組患者有效率差異不明顯，證明了手術(shù)方法的可行性。手術(shù)切除在治療疾病的同時(shí)也給人體帶來(lái)了損傷。血液中IL-6、IL-8等炎性因子在患者創(chuàng)傷早期的變化，可反映出組織損傷程度。術(shù)后這些炎性指標(biāo)會(huì)迅速升高，并隨著時(shí)間的推遲、患者的康復(fù)，炎性因子水平逐漸下降。MG合并胸腺瘤手術(shù)指征明確，應(yīng)該對(duì)患者盡早進(jìn)行手術(shù)，胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)切口小，手術(shù)過(guò)程中不用切開(kāi)胸骨，達(dá)到了微創(chuàng)美觀的效果，能夠減輕患者的痛苦，減少手術(shù)創(chuàng)傷，容易使患者接受，心理上撫慰患者，獲得更好的治療效果[14-16]。

綜上所述，胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)MG伴發(fā)胸腺瘤患者安全可行，與胸骨正中劈開(kāi)術(shù)療效相當(dāng)，但是在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)中出血方面有優(yōu)勢(shì)。