郭賀杰 林剛 陸麗 周蕾 趙東升 張清

RDW是血常規(guī)中的一項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)，反映外周血中紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性。AF是一種常見的心血管疾病，已有研究表明RDW與AF的預(yù)后相關(guān)[1]。目前導(dǎo)管消融術(shù)是癥狀性心房顫動常用的治療方案之一[2-3]。因?yàn)閷?dǎo)管消融術(shù)有并發(fā)圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險，所以需要在此期間進(jìn)行抗凝治療。新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯是一種直接凝血酶抑制劑，具有安全性高，無需常規(guī)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)[4]。Zhang等[5]研究發(fā)現(xiàn),國內(nèi)60歲以上的人群中房顫患病率較高。對老年AF病人抗凝治療安全性的監(jiān)管是臨床醫(yī)生需要特別重視的環(huán)節(jié)。本研究旨在探討RDW能否作為老年陣發(fā)性NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后服用達(dá)比加群酯安全性監(jiān)測的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究共納入從2017年8月1日至2019年4月30日在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行導(dǎo)管消融術(shù)的119例老年(年齡≥60歲)陣發(fā)性NVAF病人，平均年齡(67.42±4.99)歲，其中男63例，女56例。按照RDW的中位數(shù)將研究對象分為低RDW組(<13.0%，n=59例)和高RDW組(≥13.0%，n=60例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：行導(dǎo)管消融術(shù)的老年陣發(fā)性NVAF病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液病、活動性出血、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、慢性免疫性疾病者；近期有感染、外科手術(shù)、輸血史、瓣膜性房顫者。

1.2 方法 入選病人術(shù)前均口服3周達(dá)比加群酯110 mg，2次/d，入院時記錄病人的年齡、性別、體質(zhì)量、既往伴隨疾病(如腦卒中史、出血史、高血壓、糖尿病等)，計(jì)算CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分[3]。入院后次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集血液樣本，檢測紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、紅細(xì)胞比容(HCT)、Hb、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、總膽紅素(TBil)、肌酐清除率(Ccr)、ALT等血常規(guī)、生化指標(biāo)。房顫消融手術(shù)當(dāng)天停晨服達(dá)比加群酯，在消融術(shù)后3～4 h口服達(dá)比加群酯110 mg，次日按照原使用量繼續(xù)服用，連續(xù)口服3個月[6]。

1.3 隨訪 以門診及電話形式對入選病人術(shù)后進(jìn)行連續(xù)3個月的隨訪。終點(diǎn)事件為發(fā)生出血事件。其中大出血包括急性失血導(dǎo)致Hb下降≥ 2.0 g/L；輸血≥ 2個單位；關(guān)鍵部位或器官有癥狀的急性出血。其他類型的出血認(rèn)為是次要出血事件[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組間一般資料的比較 高RDW組腦卒中史、合并高血壓的比例高于低RDW組(P<0.05)，CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分高于低RDW組(P<0.05)；Hb水平低于低RDW組(P<0.05)。見表1。

表1 2組間一般臨床資料的比較

2.2 預(yù)測出血事件的ROC曲線 隨訪3個月共發(fā)生18例出血事件，包括牙齦出血5例、口腔出血4例、鼻腔出血5例、泌尿道出血3例、消化道出血1例，其中高RDW組13例，低RDW組5例。高RDW組出血事件的發(fā)生率高于低RDW組(21.7%比8.5%,P=0.045)。用RDW值預(yù)測出血事件發(fā)生的ROC曲線下面積為0.808，95%CI：0.725～0.874，界值為13.0%，敏感度為77.78%，特異度為69.31%。

2.3 多因素Logistic回歸 將年齡、高血壓、腦卒中史、出血史、RDW、Hb、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分作為自變量，以出血事件的發(fā)生作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，高RDW、腦卒中史、高CHA2DS2-VASc評分、高HAS-BLED評分可作為老年NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后口服達(dá)比加群酯發(fā)生出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素。見表2。

表2 出血事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于房顫消融術(shù)中易形成心房內(nèi)血栓，所以房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期必須進(jìn)行抗凝治療[8]。雖然新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯具備起效迅速、代謝快、無需頻繁監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，但臨床醫(yī)生同樣不能忽視藥物使用的安全性。高齡是房顫病人抗凝治療致出血公認(rèn)的危險因素[9]，因此對老年房顫病人抗凝治療的安全性更應(yīng)該引起重視。Lee等[1]研究發(fā)現(xiàn),高RDW值與房顫抗凝出血風(fēng)險增加相關(guān)，目前沒有研究涉及RDW與老年陣發(fā)性NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后服用達(dá)比加群酯安全性的關(guān)系。所以本研究旨在探討RDW能否作為一項(xiàng)便捷的參考指標(biāo)，對老年陣發(fā)性NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后服用達(dá)比加群酯發(fā)生出血事件進(jìn)行有效的預(yù)測。

本研究發(fā)現(xiàn)，高RDW組出血事件的發(fā)生率明顯高于低RDW組。用RDW值預(yù)測出血事件發(fā)生的ROC曲線下面積為0.808，界值為13.0%，敏感度為77.78%，特異度為69.31%，P<0.001。出血事件的Logistic回歸分析結(jié)果表明，高RDW水平可以作為老年陣發(fā)性NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后口服達(dá)比加群酯發(fā)生出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=3.386,95%CI：1.083～10.583，P=0.03)。但某些公認(rèn)的可作為抗凝出血風(fēng)險的預(yù)測因素如年齡、高血壓、出血史等[3]在本研究未提示與出血風(fēng)險相關(guān)，考慮與樣本量不足有關(guān)。

RDW值的增高主要反映外周血中紅細(xì)胞體積大小不均一，離散程度增加。有研究表明，在肝腎功能不全、高齡、酗酒的人群中，RDW水平明顯升高[10-13]，主要是由于骨髓造血功能退化，維生素B12、葉酸、鐵離子等造血原料缺乏，促紅細(xì)胞生成素減少等原因引起部分紅細(xì)胞成熟障礙，外周血紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性變大所致。高齡、肝腎功能不全、酗酒這些因素又是抗凝出血評分系統(tǒng)中重要的計(jì)分項(xiàng)目[9]。雖然目前高RDW水平導(dǎo)致抗凝出血風(fēng)險增高的直接機(jī)制尚不明確，但我們推測高RDW水平的AF人群抗凝風(fēng)險較高是因?yàn)檫@部分人具備了某些易出血特質(zhì)如肝腎功能不全、高齡、酗酒等。

綜上所述，RDW≥13.0%是老年陣發(fā)性NVAF病人導(dǎo)管消融術(shù)后服用達(dá)比加群酯過程中發(fā)生出血事件的預(yù)警指標(biāo)。但本研究同樣存在局限性，如納入樣本量較少，隨訪時間短，入組人群僅為60歲以上接受導(dǎo)管消融術(shù)的病人，有待于今后擴(kuò)大樣本量和研究人群，延長隨訪時間，進(jìn)一步的研究探討。