陶帶花 張千 張兆 李琳 徐耀 張盛楠 李陳芳 徐俊

隨著全球人口老齡化社會到來，卒中成為全球?qū)е滤劳黾皻埣驳牡诙笤?，卒中也是認(rèn)知障礙及癡呆的第二大危險因素。中國的卒中人群具有發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率“四高”特點。既往研究主要關(guān)注卒中病人的運(yùn)動感覺功能障礙的診療和康復(fù)，而忽視了常見并發(fā)癥之一的認(rèn)知功能障礙[1-2]。卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)不僅會增加病人的病死率，還會嚴(yán)重降低病人的日常生活能力，增加再入院和死亡的風(fēng)險，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前國內(nèi)外對急性缺血性卒中后不同時間認(rèn)知功能的變化研究不多。本研究單中心連續(xù)隨訪評估急性缺血性卒中病人在發(fā)病2周(基線)、3個月和6個月3個時間點的認(rèn)知功能和生活能力的動態(tài)變化，希望為建立PSCI規(guī)范全程管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2017年1月至2018年3月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中病人291例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人年齡≥18歲；(2)急性缺血性卒中病人(卒中發(fā)病時間≤14 d)；(3)符 合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱磁共振影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原因(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等)造成的神經(jīng)功能缺損；(2)因各種癥狀(包括意識障礙無法交流、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重的卒中后抑郁狀態(tài)等)無法配合完成神經(jīng)心理學(xué)檢查；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；(4)既往有明確認(rèn)知障礙或者精神疾病史。PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性卒中后病人有認(rèn)知功能損害的主訴，至少存在1個認(rèn)知領(lǐng)域受損，日常生活活動受到影響，認(rèn)知障礙與腦血管疾病相關(guān)。納入對象均未服用改善認(rèn)知障礙的相關(guān)藥物。

1.2 研究方法 認(rèn)知功能和生活能力評估：由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生對病人進(jìn)行評估，包括MMSE、MoCA、日常生活能力量表(ADL)和老年認(rèn)知功能量表(Cog-12)。隨訪：卒中后(90±10) d、(180±10) d通過面訪的形式，對病人進(jìn)行MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評估，了解病人認(rèn)知功能和生活能力的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共登記291例急性缺血性卒中病人信息，最后共有151例病人完成基線、3個月和6個月隨訪(圖1)。151例病人年齡39～84歲，平均(65.45±9.91)歲，其中112例病人年齡>60歲為老年組，39例病人年齡≤60歲為非老年組。男98例，女53例(男性：女性=1.85∶1)。平均受教育年限為(7.56±4.01)年。

圖1 流程圖

2.2 卒中后不同時間點認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，在151例急性缺血性卒中病人中，卒中基線時、卒中后3個月、卒中后6個月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%、41.7%。

2.3 卒中后認(rèn)知功能和日常生活能力的動態(tài)變化 卒中后3個月和6個月的MMSE、MoCA、ADL和Cog-12評分均高于基線時的評分(P<0.05)；卒中后6個月時的量表評分與卒中后3個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 卒中后認(rèn)知功能和日常生活能力的動態(tài)變化分，n=151)

2.4 卒中后MoCA各子項的動態(tài)變化 在命名方面，卒中后3個月和6個月的得分均高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后6個月與3個月相比也有提高(P<0.05)。在視空間與執(zhí)行能力、注意力和延遲回憶方面，卒中后3個月和6個月的得分均高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后6個月與3個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在定向方面，卒中后3個月比基線時評分有所提高(P<0.05)，卒中后6個月與基線時、卒中后3個月相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在語言方面，卒中6個月的得分高于基線時的得分(P<0.05)，卒中后3個月和基線時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在抽象方面，基線時與卒中后3個月、6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 急性缺血性卒中病人不同時間點MoCA各子項的動態(tài)變化分，n=151)

2.5 不同年齡組病人卒中后不同時間點認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率 老年組病人在卒中基線時、卒中后3個月、卒中后6個月PSCI發(fā)生率均高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人卒中后不同時間點PSCI的發(fā)生率(n,%)

2.6 不同年齡組病人在卒中后不同時間點的認(rèn)知功能和日常生活能力的比較 老年組病人在卒中后不同時間點的MMSE、MoCA、ADL、Cog-12評分均低于非老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點認(rèn)知功能與生活能力比較分)

3 討論

卒中后可立即發(fā)生認(rèn)知障礙或癡呆，但認(rèn)知障礙與卒中之間通常存在時間延遲。目前，卒中后認(rèn)知功能的動態(tài)變化和機(jī)制尚不清楚。既往研究表明,在卒中后90 d病人運(yùn)動功能可恢復(fù)到穩(wěn)定水平[5]。但認(rèn)知功能是否穩(wěn)定尚無統(tǒng)一定論，因為卒中后的認(rèn)知功能變化模式可能與運(yùn)動功能變化模式非常不同[6]。描述卒中后認(rèn)知改變的“自然史”應(yīng)成為未來研究的重點。Jacquin等[7]的研究納入了220例輕型卒中病人,得出在卒中后3個月PSCI的發(fā)病率是47.3%，該研究強(qiáng)調(diào)了輕度卒中隊列中PSCI的發(fā)病率較高。愛爾蘭的一項研究表明，首次卒中后6個月的PSCI發(fā)生率為56.6%[8]。曾瑞等[9]在急性缺血性卒中后1年對病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙病人發(fā)病率為69.86%。既往大多數(shù)研究都集中在PSCI在基線(卒中后立即)和單次隨訪之間的變化，并沒有提供有關(guān)細(xì)節(jié)變化的時間模式的信息。本研究將151例急性缺血性卒中病人作為受試者，采用MMSE、MoCA、ADL和Cog-12在基線時(發(fā)病2周)、卒中后3個月和6個月對病人進(jìn)行認(rèn)知功能評估，探討急性缺血性腦卒中病人認(rèn)知功能的動態(tài)變化。本研究發(fā)現(xiàn)，卒中基線時、卒中后3個月和卒中后6個月PSCI發(fā)生率分別為55.6%、42.4%和41.7%。與基線相比，卒中后3個月和6個月的認(rèn)知功能顯著改善，卒中后6個月較卒中后3個月認(rèn)知功能有輕度改善，但不明顯。這表明病人的認(rèn)知功能在卒中后3個月內(nèi)得到顯著改善。這與既往研究結(jié)果不完全相同，有研究發(fā)現(xiàn)部分PSCI病人在卒中后3～12月內(nèi)認(rèn)知功能明顯改善，但也有部分PSCI病人發(fā)生認(rèn)知功能惡化。

PSCI發(fā)生率較高，其表現(xiàn)形式復(fù)雜。以往的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中引起的認(rèn)知障礙在以下認(rèn)知領(lǐng)域損害明顯，如注意力、語言能力、執(zhí)行功能及延遲回憶等[10]。其主要表現(xiàn)為早期注意力及執(zhí)行功能的損傷，以及運(yùn)動和信息處理的遲緩，而記憶障礙輕于AD病人[11]。有研究顯示，在55～85歲的人群中，第一次卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙通常涉及1個(62%)或2個(32%)認(rèn)知領(lǐng)域，主要包括視覺空間能力(37%)、短期記憶(31%)、執(zhí)行功能(25%)和長期記憶(23%)等[12]。有一項關(guān)于卒中后病人認(rèn)知障礙的研究對病人隨訪2年時間，分別在卒中時，卒中后3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪，該研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間個體在各個認(rèn)知領(lǐng)域的時間變化模式是多種多樣的[13]。在語言、注意力和推理/抽象領(lǐng)域的變化是顯著的，并顯示出S形圖案。另一方面，記憶域中的時間變化顯示出反向的U形圖案(在6個月時達(dá)到峰值)，而執(zhí)行功能遵循線性趨勢遞減。另一方面，方向和視覺空間域的變化并不顯著。本研究表明，病人卒中后6個月執(zhí)行能力與視空間、命名、注意力較基線時顯著改善，語言、抽象、延遲回憶和定向力較基線時改善不明顯，這表明病人應(yīng)注重在卒中后鍛煉這些方面。

高齡不僅是卒中發(fā)生的危險因素，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險因素之一，年齡越大，發(fā)生PSCI的危險性越高。本研究結(jié)果顯示，老年組病人在卒中基線時，卒中后3、6個月PSCI發(fā)生率均高于非老年組。胡昔權(quán)等[14]對216例急性腦卒中病人進(jìn)行了認(rèn)知功能評估，得出65歲以上病人的發(fā)生率顯著增加。

綜上所述，急性缺血性卒中病人具有較高的PSCI發(fā)生率，老年急性缺血性卒中病人更易發(fā)生PSCI，且累及多個認(rèn)知領(lǐng)域。在卒中后6個月，多數(shù)缺血性卒中病人認(rèn)知功能較急性期有提高，部分病人在卒中后3個月內(nèi)認(rèn)知功能明顯改善，尤其在命名、視空間與執(zhí)行能力、注意力與延遲回憶方面改善明顯。提示卒中病人的二級預(yù)防綜合策略中，應(yīng)包括對PSCI人群的問診、篩查、診斷和全程管理[15]。