吳春麗 孫文娟 馬清涌 馬振華

引言

最近十年，胰腺外科領域在基礎理論和相關技術支持下，手術治療策略和方法處在持續(xù)發(fā)展的階段。從現(xiàn)在來看，未來十年胰腺外科手術將繼續(xù)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術下胰十二指腸切除術、胰體尾切除術和胰腺中斷切除術會在區(qū)域醫(yī)學中心作為常規(guī)手術開展，同時，圍手術期并發(fā)癥也會得到有效的控制。與胰腺外科發(fā)展相適應的臨床教學工作應該根據(jù)根據(jù)目前形勢作出一些相應轉(zhuǎn)變，以適應學科發(fā)展的要求。根據(jù)教學大綱的要求，規(guī)培學員在原有的強調(diào)掌握急性胰腺炎診治原則、方法的基礎上，盡快適應微創(chuàng)技術在專業(yè)內(nèi)日益重要的趨勢，分層推進學員了解、熟悉視頻引導腹膜后入路腔鏡下壞死組織清除、微創(chuàng)技術下胰體尾切除和胰十二指腸切除術等手術操作。從這個角度來說，隨著專業(yè)內(nèi)容的不斷拓展，為切實提高效率、降低培訓成本和醫(yī)療風險，管理者應該運用創(chuàng)新思維，充分運用信息時代科技發(fā)展的成果，不斷改革培訓手段、方法，以期在有限的培訓時間內(nèi)，切實完成學員的培訓內(nèi)容。目前有資質(zhì)進行規(guī)培教育的外科基地，大多配備有虛擬仿真的教學設備，并且有一定的相關教學經(jīng)驗，以前常規(guī)開展過腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除等手術訓練，對外科醫(yī)師的成長起到了很好的促進作用。

一、虛擬仿真技術的概念

虛擬仿真技術（VR）技術是利用計算機生成一種交互式的三維動態(tài)視景，通過仿真系統(tǒng)使用戶沉浸到虛擬世界的計算機仿真技術。隨著信息時代知識和工具的不斷發(fā)展進步，在傳統(tǒng)教學方法的基礎上，充分運用VR工具軟件，將會使我們的教學資源日益豐富，促進學員快速、有效形成相應的空間結構認識、掌握解剖學知識、認識和理解手術步驟、并且完成相應過程的訓練。掌握一定VR技術的學員在外科學習過程中，能夠快速理解、掌握和應用相應技術，促進專業(yè)能力的提高。例如：在教學中，我們通過將真實患者的 CT、MRI等影像學資料進行融合，應用虛擬仿真技術軟件處理，重建出相應的虛擬3D模型，利用此模型進行教學。發(fā)現(xiàn)通過學員的反復訓練，其能夠快速、有效的掌握相應疾病的解剖學知識、獨立

提出相應手術方式和路徑，并且預先演練和理解手術操作步驟?？傊?，通過VR技術與外科學習過程的融合，幫助學員有效理解和記憶疾病診斷、手術相關的知識要點。VR技術與外科手術的融合，進行臨床醫(yī)生的培訓，國外已經(jīng)許多實踐經(jīng)驗。加州大學洛杉磯分校應用VR技術進行骨科臨床教學，通過與傳統(tǒng)教學方式的對比，對學員在時間、處理能力、器械了解程度、操作流程掌握和預先設計能力、手術過程理解等多個緯度進行測評，VR組對手術的掌握水平整體高于傳統(tǒng)教學組。

二、胰腺外科的特點

胰腺外科是肝膽胰外科下屬的一門分支學科，具有病情復雜、手術難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點。例如：常見疾病胰腺癌來說，取得根治性切除使患者獲得長期生存的根本性條件。但長期以來，確診患者獲得根治性切除機會在20%左右，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率54.4%，死亡率3.8%。因此，要求?？漆t(yī)生具有完備的臨床綜合知識和能力：①針對患者在手術前應當能夠很好的應用包括影像學檢查在內(nèi)的多種手段，取得腫瘤的定性和定位診斷，判定腫瘤性質(zhì)以及可切除性;②胰頭周圍解剖結構復雜、手術范圍大、切除涉及臟器多，因此在手術過程中能夠精細、準確辨識組織相應解剖關系、判定腫瘤可切除性;③胰十二指腸手術圍手術期管理面臨胰瘺、膽瘺、腹腔出血、胃排空障礙等諸多問題，臨床醫(yī)師應當具病理生理、影像學和內(nèi)科學等綜合知識能力，以完成患者的順利恢復。④作為提高患者愈后的重要環(huán)節(jié)，胰腺外科醫(yī)師必須具備相應的腫瘤內(nèi)科基本理論知識，對患者術后治療進行指導;⑤隨著腔鏡技術的逐步推廣，微創(chuàng)技術下胰十二指腸切除術在胰腺外科中心已經(jīng)作為常規(guī)手術開展，要求胰腺外科醫(yī)師手術操作達到極致水平。

胰腺外科專業(yè)教學順應上述學科發(fā)展趨勢，具有以下特點：①需要大量的理論知識：專業(yè)名詞多，專業(yè)術語多，知識點零散。尤其近年來在慢性胰腺炎、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等疾病認識快速更新;②需要完備的實踐能力：以手術治療為核心的胰腺外科由于手術復雜，手術后并發(fā)癥多等特點，要求醫(yī)師有很好的臨床實踐和適應能力。既能夠作出判斷，順利切除病變，又能夠完成包括血管在內(nèi)的各種重建。在規(guī)范化診斷和治療的要求下，治療方案不因醫(yī)師的差別而不同，這就要求臨床醫(yī)師在實踐中體會;③培訓周期長：胰腺外科醫(yī)師的培訓周期在普通外科中是最長的。這與疾病診治難度、診治過程的復雜性密不可分。在實踐教學中，要求學員對相關理論、操作掌握的熟練程度和范圍區(qū)別于其他外科學科。

三、目前教學現(xiàn)狀

1.教學管理、師資隊伍培訓需要加強：現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院胰腺外科建立時間在十年以內(nèi)。教學方面，短時間內(nèi)還沒有形成完備的教學管理體系;雖然師資水平起點較高，但是缺乏相應專科實踐，對內(nèi)在教學規(guī)律缺乏認識;

2.教學觀念及方法落后：胰腺外科是一門實踐性及應用性極強的學科。在傳統(tǒng)的教學中，教師多以自已為課堂的主體，多數(shù)時間進行講解基本理論知識，相對弱化了學員獨立思考、分析問題和解決問題的能力，規(guī)培周期內(nèi)多數(shù)學員不具備與臨床工作要求相適應的實踐能力;

3.實踐教學手段和內(nèi)容相對缺乏：胰腺?？茖τ趯W員的動手專業(yè)操作能力的要求很高，需要學員對于相關操作技能進行反復練習，并且在最終的臨床工作中熟練應用。但由于目前多數(shù)醫(yī)院所面臨的問題是：前期提供的訓練器材以及操作空間、機會均相對有限，后期臨床學員/病員配比無法滿足臨床帶教需求，加之由于手術的高風險性和高并發(fā)癥發(fā)生率，帶教教師對學員操作帶來的風險有一定的心理障礙。最終很大程度上弱化了對學員手操作能力的要求，使得學員實踐能力培養(yǎng)與臨床需求之間存在較大差異。

四、VR技術與胰腺外科臨床教學的融合

進入21世紀以來，信息技術對于社會發(fā)展起到了巨大的推動作用。胰腺外科領域內(nèi)部對于教學方法的改革也一直沒有間斷。多數(shù)規(guī)培基地已經(jīng)建立起不同規(guī)模的虛擬仿真教學試驗平臺并得到應用。可以說，在胰腺外科專業(yè)實踐性極強的背景下，合理充分運用VR技術，是有效提高實踐能力、減少醫(yī)療風險、解決醫(yī)療資源與教學任務配置錯位等諸多矛盾的有效手段。相比傳統(tǒng)臨床教學手段，VR能夠解決理論課堂的固有的局限性問題，鼓勵學員主動解放雙手，深入思考問題，最大程度促進理論知識、臨床思辯能力提高基礎上的實踐教學水平提高。

1.創(chuàng)新教學方法、整合教學資源、拓展教師思路、提高學員學習興趣：現(xiàn)有教學中充分挖掘了各種信息手段對于理論教學的促進作用，以期取得很好的課堂效果。對于初次接觸胰腺外科的學員，合理的方法將他們引入專業(yè)學習，對于其后教學進度的按計劃推進具有現(xiàn)實意義。VR技術的應用可以使學員通過視、觸、聽直接與虛擬教學課堂的事物進行雙向互動，通過交互式應用多角度獲得專科理論知識，并且初步認識相應的臨床技能。例如，通過VR技術構建—個虛擬胰腺解剖結構，學員可以學習胰腺的組成和功能，掌握胰腺和周圍組織血管之間的關系，理解海德堡三角形的構成，為下一步理解和設計手術治療方案打下基礎。相對傳統(tǒng)教學，使學員沉浸在虛擬環(huán)境中形象的觀察，極大地提高學習效果;

2.由簡入繁，提高學員實踐能力：學員進入臨床工作，對于基本技能、基本操作的熟練掌握是面臨的主要問題之一。虛擬仿真技能平臺所具備的內(nèi)窺鏡虛擬培訓系統(tǒng)、消化道內(nèi)鏡手術模塊、腹腔鏡虛擬培訓系統(tǒng)、血管介入手術模擬器等設備能夠完成胰腺疾病診治流程所需要的ECRCP操作、十二指腸乳頭活檢、膽道支架植入、膽腸吻合手術操作、胰十二指腸手術操作、手術后出血介入治療等真實環(huán)境中診療過程中出現(xiàn)的臨床情況。通過虛擬教學系統(tǒng)，把相應的受訓學員培養(yǎng)成為合格的臨床診治過程執(zhí)行者。

3.培養(yǎng)學員臨床思維能力：虛擬環(huán)境中建立手術場景，通過學員的手術操作系統(tǒng)作出相應的反饋，盡可能還原真實臨床過程，使學員感受到自己在醫(yī)療操作過程中的各種信息和可能性，同時合理結合其他的教學手段，如病例教學或PBL教學，通過分組討論，從不同角度推演臨床真實情況下診斷、手術、術后并發(fā)癥處理的各種情況和可能的結果。從而達到規(guī)范化訓練學員臨床思維的作用。

目前，外科系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作已經(jīng)在國內(nèi)400余家醫(yī)院常規(guī)開展。在日常教學活動基礎上，合理運用VR技術，在虛擬條件下再現(xiàn)真實的疾病臨床診斷思路及過程，并做好記錄工作，充分訓練以手術為核心的等多項技能，并且通過教師的多維度解析，引導學員理解大綱要求知識點、掌握實踐技能、培養(yǎng)符合臨床要求的思維的思路和方法。從而從教學的角度服務臨床，促進?？迫瞬抨犖榻ㄔO，提升胰腺外科的整體水平。

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通訊作者

馬振華，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：胰腺外科;臨床醫(yī)學教育。