安娜 曾麗花 陳汝滿 賀紀(jì)清 白亞飛 徐明芝 王春莉 李洪

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)血液凈化中心

隨著血液凈化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，中心靜脈置管成為患者建立血管通路的重要選擇。它具有簡便、快捷、易操作、損傷小、成功率高、血流量充足等特點(diǎn)，被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者接受。但中心靜脈置管易于并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter related infection，CRI)，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且嚴(yán)重者可危及生命。本研究對海南省人民醫(yī)院血液凈化中心以股靜脈無滌綸套導(dǎo)管為血管通路的血液凈化治療患者進(jìn)行觀察分析，對CRI的危險因素進(jìn)行探討，以期為制定預(yù)防CRI對策提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入海南省人民醫(yī)院2015年4月至2017年2月經(jīng)皮股靜脈留置雙腔導(dǎo)管行血液凈化治療的252例患者，其中男155例，女97例，平均年齡(52.8±17.8)歲。包括慢性腎臟病5期203例，急性腎損傷49例；病因?yàn)樘悄虿∧I病71例，非糖尿病腎病181例。

二、方法

1.收集資料 收集患者的一般資料(導(dǎo)管留置時間、年齡、基礎(chǔ)疾病及臨床使用抗生素情況等)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(患者置管前血紅蛋白、白蛋白、球蛋白水平等)。

2.治療 252例患者的置管手術(shù)嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程，選取股靜脈在彩超引導(dǎo)下應(yīng)用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管，使用ARROW、昊朗無卡夫環(huán)雙腔血液透析導(dǎo)管。置管后每次血液凈化治療前后用安爾碘消毒液消毒穿刺部位，然后敷上無菌紗布或敷料。每次治療后用肝素鹽水(1 000 U/mL)封管。

3.CRI判斷標(biāo)準(zhǔn) CRI包括導(dǎo)管細(xì)菌定植、導(dǎo)管出口感染(catheter related limited infection，CRLI)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood infection，CRBI)。(1)CRBI：患者在治療期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中毒癥狀，除外其他部位感染，導(dǎo)管口分泌物培養(yǎng)和(或)導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌陽性和(或)拔除的導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，拔除導(dǎo)管并治療后退熱。(2)CRLI：導(dǎo)管出口有紅、腫、熱、痛，伴分泌物，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中毒癥狀，導(dǎo)管口分泌物培養(yǎng)陽性。(3)導(dǎo)管細(xì)菌定植：經(jīng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但置管部位無紅、腫、熱、痛等感染癥狀，無分泌物。

4.分組 按導(dǎo)管感染程度，將所有病例分成3組：無感染者為A組，局部感染(出現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植或CRLI)者為B組，出現(xiàn)CRBI感染者為C組。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般資料及導(dǎo)管感染情況

252例患者的導(dǎo)管留置時間為2～151 d，平均留置天數(shù)為(25.1±22.3)d，總留置天數(shù)為6 332 d。拔管原因包括：臨床懷疑導(dǎo)管感染、導(dǎo)管阻塞、局部皮膚感染、治愈出院或死亡、內(nèi)瘺成熟、使用帶cuff導(dǎo)管、轉(zhuǎn)腹膜透析。對于拔管患者全部在無菌操作下行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

結(jié)果顯示，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者49例，即發(fā)生CRI 49例(19.4%)，其中CRBI 18例(7.1%)，CRLI 10例(4.0%)，導(dǎo)管細(xì)菌定植21例(8.3%)。CRI發(fā)生率為7.74/1 000導(dǎo)管日，其中，CRBI發(fā)生率為2.84/1 000導(dǎo)管日，CRLI發(fā)生率為1.58/1 000導(dǎo)管日，導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率為3.32/1 000導(dǎo)管日。(表1)

表1 患者一般資料及導(dǎo)管感染情況

二、三組患者一般資料比較

針對三組患者的性別、年齡、原發(fā)病、病種、導(dǎo)管留置時間、置管季度、抗生素使用情況及激素使用情況進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)三組之間男性的CRI發(fā)生率高于女性，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但每兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組之間慢性腎臟病5期與急性腎損傷患者的CRI發(fā)生率比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但每兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者在置管前3天內(nèi)及置管期間使用抗生素與未使用抗生素的患者比較，其CRI發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組與B組之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 三組患者一般資料比較

三、三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

對患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行方差分析，發(fā)現(xiàn)三組患者的血紅蛋白、球蛋白、總蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；白蛋白在三組之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組與C組之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

四、Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生CRI為因變量，對影響CRI的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CRI的發(fā)生與性別及病程中是否使用抗生素有關(guān)，男性(OR=2.71，95%CI1.218～6.033，P<0.05)和病程中沒有使用抗生素(OR=2.22，95%CI1.086～4.540，P<0.05)是CRI的發(fā)生的危險因素。(表4)

表4 導(dǎo)管感染多因素Logistic回歸分析

討 論

血管通路是血液透析患者的生命線?；颊呤走x的血管通路是動靜脈內(nèi)瘺，但在動靜脈內(nèi)瘺失功或未成熟，或其他急診治療情況(如急性腎衰竭、合并高血鉀、急性左心衰等)需要急診透析時，深靜脈置管就成為血液透析患者的重要選擇。深靜脈置管可以選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，但在急診治療時最多選擇的是股靜脈臨時導(dǎo)管[1]。CRI是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一。隨著血液透析患者人數(shù)的增加，CRI的發(fā)生也隨之增加，嚴(yán)重的CRI可危及生命。為減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，各種指南均不建議長時間使用無滌綸套導(dǎo)管，但實(shí)際情況有所不同。

本研究中進(jìn)行無滌綸套導(dǎo)管置管術(shù)的252例患者中發(fā)生CRI共49例(19.4%)，其中發(fā)生CRBI 18例(7.1%)、CRLI 10例(4.0%)、導(dǎo)管細(xì)菌定植21例(8.3%)。與其他研究中關(guān)于股靜脈無滌綸套導(dǎo)管的感染率為17.6%～22.0%的結(jié)果一致[2-4]。本研究中細(xì)菌定植在CRI中占比最高。細(xì)菌定植是指分離出細(xì)菌但無感染癥狀，當(dāng)機(jī)體防御機(jī)能不良時，可能會進(jìn)一步出現(xiàn)定植菌感染的臨床癥狀。血液透析患者多合并有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，機(jī)體免疫功能低下，是發(fā)生感染的高危人群，易于從定植發(fā)展到血流感染階段。因此，需要重視無臨床癥狀的導(dǎo)管感染情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著導(dǎo)管留置時間的增加，導(dǎo)管感染率呈增長趨勢。留置時間<14 d以內(nèi)者，CRI發(fā)生率為15.2%；留置時間≥14 d者，CRI發(fā)生率增加為22.2%。Weijmer等[5]研究發(fā)現(xiàn)無滌綸套導(dǎo)管留置1周后，感染率呈指數(shù)增加。同樣，馬靚等[6]研究提示股靜脈導(dǎo)管留置時間越長，穿刺部位細(xì)菌定植數(shù)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率越高。但本研究中導(dǎo)管留置時間在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本中心采取導(dǎo)管集束化管理有關(guān)，在置管時醫(yī)生采取嚴(yán)格無菌操作并在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，減少置管處皮膚的反復(fù)穿刺；在導(dǎo)管使用期間，不斷強(qiáng)化無菌觀念，護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行消毒，減少導(dǎo)管口在空氣中的暴露時間，并做到及時處理傷口，盡量保持傷口干燥。已有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染除了與患者本身的疾病情況有關(guān)外，也與置管時或?qū)Ч芰糁闷陂g醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及無菌操作有關(guān)[7]。

在之前的研究中發(fā)現(xiàn)，CRI發(fā)生的危險因素除了導(dǎo)管使用的時間外，還包括糖尿病、低血紅蛋白及白蛋白水平等因素[8-11]。在本研究的單因素分析中，三組之間白蛋白水平差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其他研究一致，考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)與CRI發(fā)生有關(guān)。但在多因素Logistic回歸分析中，提示白蛋白水平不是CRI發(fā)生的影響因素(P>0.05)。糖尿病患者的高糖狀態(tài)可減弱白細(xì)胞的化學(xué)趨化和吞噬作用，降低補(bǔ)體水平，使患者的免疫功能降低,易于發(fā)生CRI[12]。但本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為糖尿病的患者比例在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與方帆等[13]的研究一致，可能與研究人群血糖水平有關(guān)。而且在本研究中未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平在三組之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在本研究的單因素分析中未發(fā)現(xiàn)三組患者在年齡方面存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示年齡不是CRI發(fā)生的影響因素(P>0.05)。在本研究中發(fā)現(xiàn)CRI發(fā)生率與性別有關(guān)，女性(OR=0.369，P<0.05)是CRI的發(fā)生的保護(hù)因素。但其他有關(guān)CRI的研究中均未提示與性別相關(guān)。本研究所得結(jié)果是否與樣本存在偏倚有關(guān)，仍需更大樣本進(jìn)一步研究。

本研究將所有患者按置管前及帶管期間使用抗生素(因合并其他部位感染而使用抗生素)情況分成兩組進(jìn)行分析，試圖研究抗生素在CRI中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用過抗生素治療的患者CRI發(fā)生率明顯低于未使用抗生素的患者。皮膚表面約80%的常居微生物位于皮膚角質(zhì)層最外5層細(xì)胞中，剩下的20%在表皮層、皮脂腺和毛囊。雖然大多數(shù)的微生物都可在術(shù)前皮膚消毒時消除，但在血管置管時仍然會在導(dǎo)管頂端和外表黏附細(xì)菌。少量細(xì)菌的黏附就可以形成細(xì)菌生物膜，僅在12 min內(nèi)，細(xì)菌可以上調(diào)產(chǎn)生多聚蛋白質(zhì)和多糖的基因，多聚蛋白質(zhì)和多糖可促進(jìn)細(xì)菌牢固地黏附于表面或細(xì)菌間互相黏連[14]。因此，合理使用抗生素可以降低導(dǎo)管感染率。

總之，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，合理使用抗生素及導(dǎo)管集束化管理(如加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，置管時強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作，提倡超聲引導(dǎo)下穿刺盡量減少穿刺次數(shù)；加強(qiáng)導(dǎo)管日常護(hù)理，及時換藥，保持置管局部干燥；盡量縮短導(dǎo)管接口在空氣中的暴露；盡量縮短導(dǎo)管留置時間等)，可減少導(dǎo)管感染發(fā)生，減少患者治療費(fèi)用，改善生活質(zhì)量。