胡朝暉 錢衛(wèi)添 鄧妙峰 蔡敏 黃洲

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院1神經(jīng)外科，3醫(yī)學(xué)影像科（廣東佛山528100）；2佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院大塘分院內(nèi)科（廣東佛山528100）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，高血壓腦出血患者的微創(chuàng)治療也得到推廣，但在腦出血手術(shù)中采用定位方法會(huì)直接影響到治療效果，目前常用的顱內(nèi)血腫定位方法有立體定向、導(dǎo)航、3D 定位等［1-3］。目前常用的顱內(nèi)血腫定位方法如立體定向定位法需在定位前后至少兩次行頭顱CT 檢查，既耽誤了治療時(shí)間，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于在基層醫(yī)院開展。我院在2017年6月至2019年5月利用外耳道與CT 刻度尺進(jìn)行腦內(nèi)血腫定位，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇74 例腦出血患者，年齡45～76 歲，平均（57.2±3.5）歲，隨機(jī)分為立體定向定位組和CT 刻度尺定位組，立體定向定位組34 例，男30 例，女4 例；CT 刻度尺定位組40 例，男33 例，女7 例；術(shù)前兩組在年齡、性別和術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 立體定向定位組行頭顱CT 后，在頭顱外安裝Leksell 定向系統(tǒng)框架，再次進(jìn)行頭顱CT 掃描，通過帶有框架坐標(biāo)參數(shù)標(biāo)記的患者顱腦CT 圖像，得到病人顱腦內(nèi)的影像解剖結(jié)構(gòu)在Leksell 定向系統(tǒng)的坐標(biāo)值，最后通過腦立體定向儀定義的數(shù)據(jù)來確定血腫部位、穿刺點(diǎn)和穿刺路徑［3］。

1.2.2 CT 刻度尺定位組將頭顱CT 掃描后的膠片與頭顱模型相結(jié)合的一種定位方法。

1.2.2.1 定基線在頭顱CT 片上找出含有外耳道（O）和外眥（M）的眥耳線（基線）的CT 片；在體表作出通過外耳道到外眥的連線——眥耳線（圖1）。

1.2.2.2 尋找參照點(diǎn)在CT 片上找出血腫同側(cè)外耳道的點(diǎn)，通過外耳道向刻度尺作垂線，該垂線與刻度尺相交于A 點(diǎn)，并記下A 點(diǎn)在刻度尺上的位置（圖中標(biāo)示為6 cm 處）。在頭顱上通過外耳道作出基線（眥耳線）的垂直線OL（圖2）。

圖1 定基線Fig.1 Fixed baseline

1.2.2.3 確定血腫的高度（上下徑）CT 平掃時(shí)是以眥耳線平面每隔0.5 cm 掃一個(gè)層面，首先在CT片上找出血腫的最低層面和最高層面，在CT片上分別記錄血腫最低層面和最高層面與基線的距離，再根據(jù)這兩個(gè)距離在體表上確定血腫的上下徑在體表的位置。在頭顱體表以眥耳線為基線分別以0.5 cm 距離做眥耳線的平行線，根據(jù)頭顱CT 血腫最低層面和最高層面在頭顱體表標(biāo)示出來（圖3）。

1.2.2.4 確定血腫的長(zhǎng)度（前后徑）由于刻度尺在每張CT 片上的位置均保持固定，所以可以把刻度尺作為參照物，在血腫最大層面上的標(biāo)尺線上找出與A 點(diǎn)（6 cm）相同刻度的點(diǎn)，定為B 點(diǎn)，通過B 點(diǎn)做刻度尺的垂線BC，與血腫側(cè)頭皮相交與C點(diǎn)，通過C 點(diǎn)即可確定血腫的前后徑（圖4）。

圖2 尋找參照點(diǎn)Fig.2 Search for reference point

1.2.2.5 確定血腫的寬度（左右徑）在頭顱CT片上，分別測(cè)量血腫最外側(cè)與最內(nèi)側(cè)到頭皮的距離，即可得知血腫的左右徑。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)效果指標(biāo)：引流量，引流管留置時(shí)間，出院GCS；（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：住院時(shí)間、住院平均費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖3 確定血腫高度Fig.3 Define the height of hematoma

圖4 確定血腫長(zhǎng)度Fig.4 Define the length of hematoma

分別從引流量，引流管留置時(shí)間，出院GCS 三個(gè)方面進(jìn)行手術(shù)效果評(píng)價(jià)，住院時(shí)間和住院平均費(fèi)用兩個(gè)方面進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（表1）。CT 刻度尺定位組的手術(shù)效果和立體定向定位組的引流量，引流管留置時(shí)間和出院GCS 沒有明顯差異（均P＞0.05）。但CT 刻度尺定位組的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)優(yōu)于立體定向定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，和開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)具有損傷小、患者及家屬易于接受以及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)［4-7］。利用外耳道和CT 刻度尺定位法進(jìn)行顱內(nèi)血腫定位的原理是：（1）確定參照點(diǎn)：每張CT 片的刻度尺的位置和刻度均固定；在頭顱的體表標(biāo)志中，外耳道是一個(gè)固定而且易于識(shí)別的體表標(biāo)志，利用CT 片上的刻度尺和頭顱外耳道這兩個(gè)標(biāo)志，可以確定腦內(nèi)血腫的范圍［8-9］。（2）確定血腫的位置：通過尋找血腫與CT 刻度尺的位置關(guān)系以及血腫與外耳道、眥耳線的關(guān)系，從而在頭顱表面找出血腫的體表投影［10-12］。

表1 手術(shù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)Tab.1 Operation effect and health economics index ±s

表1 手術(shù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)Tab.1 Operation effect and health economics index ±s

組別立體定向定位組（n=34）CT 刻度尺定位組（n=40）t 值P 值引流量（mL）23.851±3.535 22.782±4.485 5.185 0.068引流管留置時(shí)間（h）29.425±5.983 30.125±6.904 16.375 1.252出院GCS 13.381±1.192 13.805±1.946 5.125 1.002住院時(shí)間（d）25.652±2.632 17.831±1.858 1.395 0.041住院平均費(fèi)用（萬(wàn)元）4.436±1.619 2.628±1.808 3.598 0.021

微創(chuàng)血腫穿刺時(shí)利用這種方法可以準(zhǔn)確對(duì)血腫定位，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［13］，另外，通過計(jì)算治療前后血腫量的變化，評(píng)估治療效果［14-15］。在實(shí)際工作中筆者總結(jié)有以下經(jīng)驗(yàn)：（1）確定基線平面是關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確定位基線平面，才能確定穿刺平面，從而確定入顱點(diǎn)［11］；（2）找到CT 刻度尺與體表的關(guān)系是難點(diǎn)，也是最重要的一步；（3）確定穿刺方向是重點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)位置做一條線垂直正中矢狀線，這樣有利于方向的把握；（4）配合血腫腔內(nèi)注射尿激酶可能效果更佳［14-16］。

綜上所述，CT 刻度尺定位法穿刺血腫與立體定向引導(dǎo)穿刺治療腦出血均能達(dá)到較好的血腫定位效果，但采用CT 刻度尺定位法能減少住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)，操作方法簡(jiǎn)單易行、定位準(zhǔn)確，而且患者的并發(fā)癥較少，只要醫(yī)院配備CT 即可，不需要利用其它輔助工具，簡(jiǎn)單易學(xué)，有利于在基層醫(yī)院開展。