何廣敏 李濤 鄭榮輝 羅春月 左艷玲 劉觀成

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1超聲功能科，2放療科（廣州510095）

成人中患甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床上多首選超聲對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲顯示率有了大幅提高。早期鑒別結(jié)節(jié)良惡性越來(lái)越受到重視。目前，臨床上主要參考2017 版ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)［1］（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷。但有研究表明［2］，單純運(yùn)用ACR TI-RADS 對(duì)甲狀腺所有結(jié)節(jié)作出定性診斷的依據(jù)尚有不足。甲狀腺結(jié)節(jié)組織硬度的變化及血流供應(yīng)特點(diǎn)等反映腫瘤性質(zhì)的重要指標(biāo)沒(méi)有被納入。診斷結(jié)果操作者的主觀影響較大。超聲應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）是可通過(guò)檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度來(lái)判斷腫塊的惡變情況。超微血流成像（super microvascular imaging，SMI）作為一項(xiàng)新的檢測(cè)微小血管血流技術(shù)，可以顯示管徑＞0.1 mm 的低速微小血管，能夠更敏感檢測(cè)出甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的微血管。本研究通過(guò)SE、SMI、SE 聯(lián)合SMI 三種方法診斷效能的比較，探討超聲應(yīng)變彈性成像評(píng)分法聯(lián)合超微血流分級(jí)使用在提高超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)我院2019年3-12月期間因甲狀腺疾病收治的患者51 例（69 個(gè)結(jié)節(jié)）進(jìn)行回顧性分析。入選患者男16 例，女35 例，平均年齡（43.94±10.21）歲，最大長(zhǎng)徑5.5 cm，最小長(zhǎng)徑0.5 cm，平均長(zhǎng)徑（1.97±1.15）cm。結(jié)節(jié)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)超聲TI-RADS 分類為3～5 類，全部入選病灶均經(jīng)高頻彩色多普勒超聲探查，并行超聲SE 及SMI檢查，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者甲狀腺功能異常，并且同時(shí)伴有自發(fā)性免疫性甲狀腺疾病。既往有甲狀腺外科手術(shù)治療史。

1.2 儀器與方法采用日本東芝公司Aplio-500 型彩超，線陣探頭中心頻率5～14 MHz，配備實(shí)時(shí)SE、SMI 功能。患者仰臥位，充分暴露頸部，首先行常規(guī)甲狀腺超聲檢查，記錄二維及彩色血流特點(diǎn)。再采用彈性成像模式，探頭垂直皮膚，以結(jié)節(jié)為中心選擇感興趣區(qū)，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)大小約為病灶的2～3 倍，給探頭施加一定的外力，待獲取理想質(zhì)控波形時(shí)凍結(jié)并存儲(chǔ)圖像。最后行SMI 檢查，切換至SMI 功能，量程設(shè)定為1.0 cm/s，調(diào)高彩色增益至較好地顯示小血管且不出現(xiàn)噪聲，存儲(chǔ)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 SE 聯(lián)合SMI 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方法（1）SE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)羅葆明等［3］改良超聲彈性成像5 分法進(jìn)行評(píng)分，1 分：病灶整體為綠色；2 分：病灶為藍(lán)綠相間；3 分：病灶中間是藍(lán)色，周圍是綠色；4 分：病灶整體為藍(lán)色；5 分：整個(gè)病灶及其周邊組織均為藍(lán)色。1～3 分診斷為良性，4～5 分診斷為惡性。（2）SMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血流豐富程度依照Adler 等制定的半定量標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評(píng)估，0 級(jí)：病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少量血流，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)：中量血流，可見(jiàn)1 條主要血管，長(zhǎng)度超過(guò)病灶的半徑或幾條小血管；Ⅲ級(jí)：豐富血流，可見(jiàn)4 條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。規(guī)定0-I級(jí)為良性病變，Ⅱ-Ⅲ級(jí)為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPASS 19.0 的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析SE、SMI、SE 聯(lián)合SMI 診斷三種方法靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度組間差異。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，效能應(yīng)用構(gòu)建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，計(jì)算最佳截?cái)嘀?，并采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行曲線下面積（area under curve，AUC）比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)病理結(jié)果良性組結(jié)節(jié)共28 個(gè)，甲狀腺腺瘤6 個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21個(gè)，其他1 個(gè)。惡性組結(jié)節(jié)41 個(gè)，乳頭狀癌38 個(gè)，髓樣癌2 個(gè)，乳頭狀癌合并髓樣癌1 個(gè)。

2.2 SE、SMI、二者聯(lián)合診斷三種方法對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度三種方法兩兩比較，除了SE與SMI比較（P=0.390）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余SE、SMI 分別與聯(lián)合診斷兩兩對(duì)比，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 SE、SMI 和聯(lián)合診斷對(duì)69 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷比較Tab.1 Comparison of SE，SMI and combined diagnosis in 69 Thyroid nodule

2.3 以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，SE、SMI 及二者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)ROC曲線分析單獨(dú)使用SE最佳截?cái)嘀凳?.5，AUC 為0.766（95%CI：0.650～0.881），單獨(dú)使用SMI 最佳截?cái)嘀凳?.5，AUC 為0.738（95%CI：0.617～0.858），兩種方法聯(lián)合最佳截?cái)嘀凳?.5，AUC 為0.890（95%CI：0.809～0.971）。SE、SMI之間AUC 比較（Z=0.327，P=0.370 7）。聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC 最高，SE 與聯(lián)合診斷之間AUC比較（Z=1.727，P=0.041 8）、SMI與聯(lián)合診斷之間AUC 的比較（Z=2.046，P=0.020 2）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 3 種方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC 曲線Fig.1 The ROC curves of the three diagnostic approaches in thyroid nodules

甲狀腺結(jié)節(jié)多以良性為主，少數(shù)惡性。甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤［5］。甲狀腺癌在健康體檢人群的發(fā)病率約0.2%～0.37%［6-7］。隨著超聲高頻探頭的使用，檢出率明顯增高。目前已成為診斷甲狀腺癌首選的影像學(xué)方法。鑒別小部分惡性結(jié)節(jié)，臨床多參考2017 版ACR 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，其敏感度較高，惡性結(jié)節(jié)不易漏診；但特異度一般，因此更多的良性結(jié)節(jié)將被歸類到惡性結(jié)節(jié)，導(dǎo)致不必要的超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）。因此，如何在TI-RADS 分級(jí)基本原則的基礎(chǔ)上引入新的診斷指標(biāo)，進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確性，是值得更深入探討的問(wèn)題。

超聲SE 最早由OPHIR 等［9］在1991年提出。超聲SE 的原理是將一個(gè)恒定的壓力施加給檢測(cè)的組織，使之產(chǎn)生形變，并由系統(tǒng)計(jì)算和顯示，這種彈性成像屬靜態(tài)彈性成像，是半定量檢查。有研究［10］表明，甲狀腺惡性腫瘤硬度大于良性腫瘤。分析原因，如甲狀腺乳頭狀癌呈乳頭狀生長(zhǎng)，間質(zhì)含有較多纖維、血管及鈣化砂礫體，增加了腫瘤的硬度。同時(shí)，由于惡性結(jié)節(jié)可浸潤(rùn)周圍組織并與之緊密結(jié)合，活動(dòng)較差，形狀較小，硬度增高；而良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等，瘤細(xì)胞可形成大小不一的腺泡，腔內(nèi)含有數(shù)量不等的膠質(zhì)，因而硬度較小。彈性成像技術(shù)檢測(cè)組織硬度與病理一致［11］。表明甲狀腺結(jié)節(jié)的軟硬或彈性，反映了其本身的特性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］，超聲彈性成像分級(jí)敏感性高，能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的相對(duì)彈性硬度，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。但超聲SE也存在一定的不足，如良惡性結(jié)節(jié)硬度有一定程度的重疊［14］。本研究發(fā)現(xiàn)有8 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、1 例腺瘤的彈性評(píng)分為4～5 分，判定為惡性。分析考慮是由于結(jié)節(jié)內(nèi)存在小鈣化、環(huán)形鈣化或纖維化增加了其硬度。

SMI 技術(shù)是利用自適應(yīng)算法和獨(dú)特的濾波技術(shù)，顯示組織微血管內(nèi)的低速血流信號(hào)。甲狀腺癌的生長(zhǎng)和代謝需要依靠腫瘤的新生血管，而甲狀腺癌細(xì)胞可分泌刺激血管生成的細(xì)胞因子，促使結(jié)節(jié)內(nèi)的血管增多［15］。SMI 能夠高靈敏捕捉腫塊內(nèi)各種速率的血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)顯示整體血管網(wǎng)的立體框架結(jié)構(gòu)，其效果與超聲造影相近［16］，可以為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供更多的診斷信息［17-19］。反映血流豐富程度的Adler 半定量指標(biāo)在甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的價(jià)值，Adler 級(jí)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為無(wú)血流型或少血流型。但SMI 也有其局限性，如本研究當(dāng)中有12 例乳頭狀癌血流分級(jí)為0-Ⅰ級(jí)，其中3 例二維圖像上表現(xiàn)為囊實(shí)性。分析原因是當(dāng)腫瘤有液化壞死病灶或內(nèi)部衰減時(shí)，血流顯示受到影響。說(shuō)明盡管超聲SMI 的血流Adler 分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有所提高。但其不能有效作為獨(dú)立診斷依據(jù)，仍需結(jié)合其他超聲指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

超聲SE評(píng)分與SMI分級(jí)各有優(yōu)點(diǎn)及局限性［20-22］。本研究中，當(dāng)二者聯(lián)合應(yīng)用后，其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別87.8%、92.6%、89.9%，是三種診斷方法中最高的。根據(jù)ROC 曲線，得出聯(lián)合診斷最佳截?cái)嘀凳?.5 時(shí)（即以評(píng)分值≤5 分判為良性，評(píng)分值≥6 分判為惡性）診斷效能最高。以病理結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷評(píng)分越高，提示惡性程度也增高。三種診斷方法比較，SE 與SMI 聯(lián)合診斷的AUC 最大，而且SE 與SMI 聯(lián)合診斷均優(yōu)于單獨(dú)使用SE 或單獨(dú)使用SMI（P＜0.05）。綜合以上分析發(fā)現(xiàn)，超聲SE 評(píng)分與SMI 分級(jí)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)評(píng)估甲狀腺癌效能更高。但聯(lián)合診斷與病理結(jié)果對(duì)照，發(fā)現(xiàn)還存在一些誤判，仍有4 例結(jié)節(jié)被高判，6 例乳頭狀癌結(jié)節(jié)低判。結(jié)節(jié)甲狀腺腫及腺瘤各2 例被高判，究其原因，可能是由于結(jié)節(jié)內(nèi)均存在顆粒狀鈣化及較豐富血流，從而導(dǎo)致彈性評(píng)分均達(dá)3 分、血流分級(jí)均達(dá)到Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分析乳頭狀癌結(jié)節(jié)低判原因，可能一是有的結(jié)節(jié)內(nèi)存在液化壞死；二是部分惡性結(jié)節(jié)的血流未能在同一切面上連續(xù)顯示，導(dǎo)致血流分級(jí)誤判為點(diǎn)狀血流；三是有的惡性結(jié)節(jié)較小，既沒(méi)有微鈣化灶形成，新生血管也不豐富導(dǎo)致了低判，如1例乳頭狀癌直徑0.7 cm，彈性評(píng)分為1分，血流分級(jí)為I 級(jí)，因此聯(lián)合診斷的分值也就較低。

本研究的局限性：采集的病例數(shù)有限，結(jié)果有可能存在偏差，需要進(jìn)一步大樣本研究；沒(méi)有對(duì)結(jié)節(jié)大小的適用性進(jìn)行具體分析，有待今后數(shù)據(jù)積累。

綜上所述，相對(duì)于單獨(dú)運(yùn)用超聲SE 評(píng)分或SMI 分級(jí)，超聲SE 評(píng)分聯(lián)合SMI 分級(jí)更能提高鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，在臨床工作中具有推廣價(jià)值。