殷曉明 陳慧敏 唐文娟 朱紅娟 王丹 常雙

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院老年病科（安徽安慶246003）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是醫(yī)療保健方面日益關(guān)注的問題，是導(dǎo)致全球疾病發(fā)病率和死亡率升高的重要疾病之一［1］，表現(xiàn)為不完全可逆性氣流受限，臨床癥狀以咳嗽、氣喘、咯痰、呼吸困難等為主，急性加重期COPD（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）即呼吸道癥狀急性加重，需要額外干預(yù)治療，重者危及生命［2］。有學(xué)者估計，到2030年COPD 將成為全球第三大死亡原因［1，3］。COPD 好發(fā)于老年人，心血管疾病是其最常見和最重要的合并癥［4］，加大了臨床診斷及治療的難度，對患者的預(yù)后和生存質(zhì)量有顯著影響［5-7］。目前，此類患者采用西醫(yī)治療多是對癥處理，結(jié)合中醫(yī)藥及其他藥物的聯(lián)合治療報道較少［8-9］，而COPD 氣流受限通常呈進行性發(fā)展，有效的呼吸鍛煉能夠控制其進展。因此，本文主要通過觀察老年AECOPD 合并冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者使用丹參多酚酸鹽結(jié)合呼吸鍛煉干預(yù)后的療效變化情況，旨在為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015年1月至2019年12月期間在我院老年病科住院的AECOPD 且合并有CHD基礎(chǔ)疾病的60 例老年患者為研究對象，采用隨機表法分兩組，其中觀察組30 例，對照組30 例。

1.2 入組標準及診斷標準入組患者為符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》診斷標準，CHD診斷符合國際心臟病學(xué)和世界衛(wèi)生組織命名標準化專題中制定的《缺血性心臟病診斷》，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且通過批準并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準（1）肺癌及其他腫瘤患者；（2）支氣管哮喘、肺結(jié)核、氣胸、矽肺、COPD發(fā)展為肺性腦病階段；（3）合并肝腎功能衰竭、消化道出血等嚴重器質(zhì)性疾??；（4）過敏體質(zhì)者；（5）各種原因無法配合者；（6）有血栓病史或出血、凝血功能障礙者。

1.4 治療方法對照組：給予抗感染、平喘、霧化吸入糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療。觀察組在以上基礎(chǔ)上再靜脈注射丹參多酚酸鹽（生產(chǎn)廠家：上海綠谷制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z20050248）注射液（200 mg+250 mL的0.9%氯化鈉溶液配制），每日1次。兩組患者同時配合呼吸鍛煉，具體方法如下：以鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時將患者口唇縮成口哨狀，使氣體能夠經(jīng)縮窄的口型緩慢呼出，縮唇程度適宜，通常吸氣為2 s，呼氣逐漸延長至10 s，每次訓(xùn)練為15 min，每日3 次，均于服藥后30～60 min 進行。兩組療程均為14 d。

1.5 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》作為療效評價標準。療效判定為無效：患者咳、痰、喘及肺部啰音等癥狀未得到任何改善，其他客觀指標未得到任何緩解，甚至出現(xiàn)加重；有效：患者咳、痰、喘及肺部啰音等癥狀得到一定緩解，其他客觀指標得到一定改善；顯效：患者咳、痰、喘及肺部啰音等癥狀得到明顯緩解，但尚未恢復(fù)至急性發(fā)病前水平，其他客觀臨床指標得到顯著緩解；臨床控制：患者咳、痰、喘及肺部啰音等癥狀基本恢復(fù)至急性發(fā)病前，其他客觀臨床指標基本恢復(fù)正常?？傆行蕿椋ㄅR床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標獲取兩組患者主要癥狀（包括咳、痰和喘）在治療前后的評分值。根據(jù)癥狀的嚴重程度，評分為0～3，評分越高，癥狀越明顯［10］。收集治療前后的3 mL 外周靜脈血檢驗患者的D-二聚體及血漿凝血酶原血（PT）、血漿凝血酶時間（TT）等凝血參數(shù)的變化，分離血清，離心半徑為15 cm，速度為3 000 r/min，離心10 min。通過AC1200（美國）自動血凝儀測定PT 和TT，同時通過酶聯(lián)免疫吸附測定法在24 h 內(nèi)測定D-二聚體含量。使用CAT 量表評估，得分為0～40分，輕度效果為0～10分，中度效果為11～20 分，嚴重效果為21～30 分，非常嚴重的結(jié)果為31～40分［11］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差表示；組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組性別、年齡、病程、病情程度及基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性，見表1。

2.2 兩組療效比較觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后主要癥狀評分變化比較兩組治療后咳嗽、喘息、咯痰評分下降（P＜0.05）；且觀察組較對照組治療后咳嗽、喘息、咯痰評分下降明顯（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后凝血指標變化比較D-二聚體在兩組治療后也下降（P＜0.05）；且觀察組較對照組治療后下降更為明顯（P＜0.05）；而PT 和TT在兩組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組治療后TT 與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組治療前后CAT量表評分變化比較兩組治療后CAT 量表評分下降（P＜0.05）；觀察組較對照組治療后CAT 量表評分低（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups（n=60） 例

表2 兩組療效比較Tab.2 Comparison of the curative effect between the two groups 例

表3 兩組治療前后主要癥狀評分變化比較Tab.3 Comparison of scores of main symptoms between the two groups before and after treatment ±s，分

表3 兩組治療前后主要癥狀評分變化比較Tab.3 Comparison of scores of main symptoms between the two groups before and after treatment ±s，分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30咳嗽治療前2.15±0.47 2.08±0.46 0.801 0.375治療后0.49±0.15*1.01±0.22*15.307＜0.001氣喘治療前1.99±0.49 1.97±0.47 0.240 0.775治療后0.38±0.11*0.89±0.23*14.820＜0.001咯痰治療前1.93±0.43 1.90±0.44 0.238 0.712治療后0.40±0.13*0.94±0.20*14.598＜0.001

表4 兩組治療前后凝血指標變化比較Tab.4 Comparison of coagulation indexes between the two groups before and after treatment ±s

表4 兩組治療前后凝血指標變化比較Tab.4 Comparison of coagulation indexes between the two groups before and after treatment ±s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30 D-二聚體（mg/L）治療前2.60±0.33 2.63±0.38 0.471 0.429治療后1.34±0.23*1.69±0.27*9.976＜0.001 PT（s）治療前12.10±3.21 12.15±3.02 0.298 0.566治療后12.50±3.70 12.31±3.02 0.276 0.627 TT（s）治療前15.30±3.72 15.44±3.69 0.230 0.793治療后15.85±4.13 15.70±4.02 0.203 0.503

表5 兩組治療前后CAT 量表評分變化比較Tab.5 Comparison of scores of CAT before and after treatment between the two groups ±s，分

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30治療前30.14±3.52 31.11±3.59 0.423 0.482治療后10.57±1.69 17.79±2.11 25.001＜0.001 t 值38.853 21.617 P 值＜0.001＜0.001

3 討論

COPD 和冠心病之間聯(lián)系密切，兩者有著共同的危險因素如高齡、吸煙和環(huán)境污染等，所以兩者常常合并存在。在對疑似冠心病患者進行的橫斷面研究中，流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示COPD 患者梗阻性冠狀動脈病變的發(fā)生率更高［12］。此外，氣流受限的嚴重程度與冠狀動脈病變大小和數(shù)量有關(guān)。將COPD 與其合并癥聯(lián)系起來的病理生理機制尚不清楚，研究顯示，二者并發(fā)時，其病理生理機制可能為氧化應(yīng)激、系統(tǒng)性炎癥、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能障礙等［13］。COPD 患者因長期缺氧可導(dǎo)致體內(nèi)紅細胞數(shù)量代償性增多，具有較高的血栓發(fā)生風(fēng)險［14］。合并冠心病的患者心肌缺血缺氧加重導(dǎo)致血小板聚集，影響心肌細胞收縮功能，進而引起一系列的不良反應(yīng)，嚴重危害患者健康。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后癥狀評分及CAT 量表評分均較前下降，且采用丹參多酚酸鹽組干預(yù)的治療總有效率高于對照組，提示丹參多酚酸鹽結(jié)合呼吸鍛煉能夠更為有效地改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。本研究兩組患者均采用的呼吸鍛煉具有增加氣道內(nèi)壓，抵抗氣道外壓力，且能夠避免外周小氣道過早陷閉，有助于肺泡氣體排空，延緩呼氣流速，改善氣體交換，減輕患者氣促癥狀，改善生存質(zhì)量。TUNG 等［15］的研究提示呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠增加AECOPD 患者運動耐受性，減輕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。亦有研究顯示，冠心病患者存在肺功能受損，有效的呼吸鍛煉能夠改善冠心病患者的肺功能和彌散能力［16］。本研究采用丹參多酚酸鹽治療，丹參多酚酸鹽注射液為中藥提取的一種多酚酸鹽藥物，具有保護血管內(nèi)皮作用、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂代謝、清除氧自由基、多途徑改善心肌缺血再灌注損傷［17］。目前丹參多酚酸鹽廣泛應(yīng)用于冠心病治療，多項研究結(jié)果提示［18-19］，與常規(guī)治療方法相比，聯(lián)合丹參多酚酸鹽可使冠心病患者住院時間及硝酸鹽用量下降，臨床療效更佳。將丹參多酚酸鹽應(yīng)用于AECOPD 的研究仍較少，目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽對AECOPD 患者呼吸困難、喘咳癥狀改善及血液高凝狀態(tài)等均有改善作用［20］。也有研究表明丹參多酚酸鹽可使心肺損傷程度減輕［21］。結(jié)合本研究結(jié)果，丹參多酚酸鹽可能對二者合并癥亦有效。

AECOPD 合并冠心病患者常由于多種因素如細菌感染、血管內(nèi)皮損傷和組織因子釋放致血凝和纖溶系統(tǒng)異常，容易形成血栓致患者D-二聚體水平上升，局部血流動力學(xué)異常，同時因缺氧和二氧化碳潴留可進一步加重肺動脈高壓［22］。蔡志芳等［23］亦報道AECOPD 合并冠心病患者的D-二聚體、纖維蛋白原較單純AECOPD 者均明顯升高。D-二聚體被認為是反應(yīng)體內(nèi)纖維蛋白形成和纖溶酶激活的一種特異性和敏感性指標，并且能夠作為體內(nèi)高凝狀態(tài)標志之一［24］。AECOPD 患者在抗炎治療后，盡管呼吸功能已經(jīng)改善，然而血液仍處于高凝狀態(tài)，故其血栓發(fā)生的幾率仍較高［25］。當(dāng)前也有臨床研究［26］顯示，聯(lián)合丹參多酚酸鹽可降低AECOPD、冠心病患者血清中D-二聚體水平，而能否使得PT、TT 改變尚無充分證據(jù)。本研究結(jié)果提示，D-二聚體在兩組治療后均下降；且觀察組較對照組治療后下降更為明顯，表明丹參多酚酸鹽在改善觀察組凝血功能方面發(fā)揮了有益的作用，從一定程度上佐證了前人的結(jié)果。而PT 和TT在兩組治療前后比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量大小、丹參多酚酸鹽劑量等因素有關(guān)，尚需進一步研究。

綜上所述，在臨床療效方面丹參多酚酸鹽結(jié)合呼吸鍛煉法對老年AECOPD 合并冠心病可發(fā)揮積極有效的作用，從而提高患者生存質(zhì)量，且可能通過降低患者D-二聚體等指標改善此類患者的高凝狀態(tài)，具有一定的臨床意義。