李月英 王冰 劉悅 王霞 李美

摘要? 目的：評價針灸對脊髓損傷后神經源性膀胱的療效及常用選穴方案。方法：選取Corchorane系統(tǒng)評價方法，系統(tǒng)回顧已有關于針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床隨機對照試驗。通過對符合納入標準的文獻質量進行評估并對研究資料進行提取，最終采用RevMan軟件進行數(shù)據分析。結果：本研究共納入26篇相關文獻，包含1 778例脊髓損傷后神經源性膀胱患者，其中觀察組895例，對照組883例。Meta分析結果表明，針灸聯(lián)合基礎治療對于患者膀胱容量的改善在試驗開始1個月（MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03），2個月（MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2）及3個月時（MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63）均優(yōu)于單純采用基礎觀察組。針灸聯(lián)合基礎治療對于患者殘余尿量的改善在試驗開始1個月（SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2個月（SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01）及3個月時（SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01）均優(yōu)于單純采用基礎觀察組。結論：針灸聯(lián)合基礎治療對于脊髓損傷后神經源性膀胱的康復明顯優(yōu)于單純采用基礎治療。

關鍵詞? 脊髓損傷;神經源性膀胱;針灸;基礎治療;聯(lián)合作用;康復;系統(tǒng)評價;Meta分析

System Review and Meta Analysis of Therapeutic Effects of Acupuncture on Neurogenic Bladder

LI Yueying，WANG Bing，LIU Yue，WANG Xia，LI Mei

（First Department of Rehabilitation Medicine，People′s Hospital of Hengshui/Halixun International Peace Hospital，Hengshui 053000，China）

Abstract Objective： To evaluate the therapeutic effects and the commonly used acupoint selection program.of acupuncture on neurogenic bladder after spinal cord injury on the basis of the existing clinical practice evidence? Methods： Based on the method of Corchorane system evaluation，a systematic review of the randomized controlled trials of acupuncture for the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury was conducted.Through the evaluation of the quality of the documents that meet the inclusion criteria and the extraction of the research data，the data analysis was finally carried out using RevMan software. Results： A total of 26 related literatures were included in the study，including 1 778 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury，895 in the treatment group and 883 in the control group.The results of Meta-analysis showed that the improvement of bladder capacity in patients with acupuncture combined with basic treatment was 1 month after the start of the trial （MD=31.86，95% CI=26.63～35.09， P =0.03），2 months （MD=48.51，95% CI=43.33～53.68， P =0.000 2） and 3 months （MD=34.84，95% CI=9.96～59.71， P =0.63），which was better than those of the basic treatment group.The improvement of residual urine volume in patients with acupuncture combined with basic treatment in the first month of the trial （SMD=-1.51，95% CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2 months （SMD=-1.10，95% CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01） and 3 months （SMD=-4.59，95% CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01） was better than those of the basic treatment group. Conclusion： The existing clinical research evidence indicates that acupuncture combined with basic treatment is better than the basic treatment for the recovery of neurogenic bladder after spinal cord injury.This provides a strong theoretical basis for more rigorous clinical larg e-sample multicenter randomized controlled studies in the future.

Keywords? Spinal cord injury; Neurogenic bladder; Acupuncture; Rehabilitation; Basic therapy; Combined effects; System review; Meta analysis

中圖分類號：R245;R247.9 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.011

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是一種由于脊髓受到嚴重創(chuàng)傷引起的脊髓傳導功能異常，造成損傷平面以下感覺、運動功能部分或完全喪失的一種疾病[1]。在全世界范圍內，SCI的發(fā)病率為每年3.6～195.4人/百萬人[2-5]。而在我國，SCI的發(fā)生率每年約為1/10萬人[6-7]。該病一旦發(fā)生通常會導致呼吸、消化、泌尿及自主神經功能紊亂等全身多器官功能障礙，不僅需要高額的醫(yī)療花費，更是會給家庭和社會帶來沉重的負擔[8-10]。其中，神經源性膀胱是SCI最常見的并發(fā)癥之一，也是造成脊髓損傷患者死亡的一個重要原因[11-12]。

然而，對于神經源性膀胱的治療，目前還沒有確切有效的治療方法[13-15]。膀胱功能訓練、物理治療、手術治療、藥物治療等方法雖然在臨床上應用較多，但由于療效方法療效大都較為局限，且很多療法具有潛在的不良反應，因而一直無法得到廣泛的認可[16-21]。近年來，針灸療法在SCI導致的神經源性膀胱康復治療中應用越來越廣泛，其療效也逐漸得到越來越多臨床醫(yī)師的認可[22-24]。然而，目前還缺乏可靠的循證醫(yī)學證據及規(guī)范的臨床操作方案。本研究擬通過對現(xiàn)有國內外針灸治療SCI所致的神經源性膀胱的臨床隨機對照研究進行Mate分析，并對常用針灸選穴方案進行整理，明確針灸對SCI后神經源性膀胱的療效及常用治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中國知網（CNKI）、萬方醫(yī)學數(shù)據庫（WanFang）、中文科技期刊數(shù)據庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM），檢索時間為建庫至2018年1月。

1.2 檢索策略 文獻檢索及篩選過程均由本研究2名作者分別獨立進行，最后將結果進行比對討論，對有爭議的文獻請具有專業(yè)背景的第三名研究人員進行裁決。檢索詞：中文以“脊髓損傷”“脊髓創(chuàng)傷”“神經源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿功能障礙”“針灸”“針刺”“溫針”“針”等;英文以“spinal cord injury”“spinal cord trauma”“spinal cord contusion”“spinal cord lesion”“paraplegia”“neurogenic bladder”“uninhibited bladder”“bladder disorder”“acupuncture”“electroacupuncture”“warm needle”“needle”等進行檢索。文獻發(fā)表數(shù)據完整，語言種類為中文或英文。

1.3 納入標準

1.3.1 研究類型 臨床隨機對照研究。

1.3.2 研究對象 脊髓損傷導致的神經源性膀胱患者;結局指標：膀胱容量及殘余尿量。

1.3.3 干預措施 治療措施：針灸、針刺、電針、溫針等聯(lián)合基礎治療;對照措施：基礎治療。

1.3.4 質量評價標準 2名研究人員分別獨立依據Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的臨床隨機對照研究的偏倚風險評估工具對各研究的進行評價。評估內容包括：1）隨機序列的產生;2）分配隱藏;3）研究者及受試者盲法的實施;4）對結局指標評估者盲法的實施;5）數(shù)據報道的完整性;6）選擇性保肝研究結果;7）其他潛在偏倚[25]。

1.4 排除標準

1）不同針灸方案之間的比較;2）報道數(shù)據不完整;3）結局指標測量時間點于其他研究相差較大，無法進行數(shù)據合并分析;4）存在明顯數(shù)據重復發(fā)表的文獻納入近期發(fā)表文獻。

1.5 診斷標準

脊髓損傷診斷標準：有明顯的脊髓損傷史及影像學顯示脊髓信號異常，美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級為A、B、C或D[26-27]。神經源性膀胱診斷標準：明顯的排尿間隔延長，尿流變細，排尿時間延長，排尿滴瀝，尿不盡，尿失禁及下腹腫脹，膀胱殘余尿量≥50 mL以上者[28-29]。

1.6 資料提取

數(shù)據提取過程由參與本研究的2名研究人分別獨立進行，對結果進行比較并查證原文獻后最終確定所有數(shù)據的真實及完整性。提取內容包括：作者、發(fā)表年份、各組研究的樣本量、男女比例、受試者年齡、研究中采用的隨機方法、各組的干預措施、結局指標的評估時間、評估的所有結局指標及各研究所選擇的針灸穴位。

1.7 統(tǒng)計分析

數(shù)據采用RevMan 5.3進行合并分析。計數(shù)資料采用風險比（RR）進行分析，計量資料采用加權均數(shù)差值（MD）或標準均數(shù)差（SMD）進行分析，數(shù)值變化范圍用95%置信區(qū)間表示。當各組織間數(shù)據異質性較大時（ P <0.1，I2>50%）采用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。采用漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機網絡初步檢索，共獲取相關文獻資源569篇;查重后篩選出353篇相關文獻;通過瀏覽標題篩選出相關文獻104篇;進一步閱讀文獻摘要后獲得相關文獻53篇;最終通過閱讀全文篩選出符合本研究納入標準的文獻26篇。見圖1。

2.2 納入研究表

研究共納入26篇相關文獻，26篇文獻均對患者的殘余尿量變化情況進行了報道，17篇文獻對膀胱容量的變化進行了報道。26篇研究共納入SCI后神經源性膀胱患者1 778例。其中觀察組895例，對照組883例。見表1。

2.3 納入文獻的偏倚風險

研究納入的26篇文獻均為臨床隨機對照研究，其中8篇未報道隨機產生的具體方法[30-31，38，44，46，48，53，55]，3篇研究采用了就診順序及入院順序等偏倚風險較高的隨機方法[34，36，40]。所有研究均未提到采用分配隱藏的相關信息。僅1篇文獻報道了對患者實施盲法。所有文獻中均未提到評估者盲法。有2篇文獻未對試驗初始階段的數(shù)據進行報道，為不完全數(shù)據報道高風險[42，55]。所有文獻均未提到試驗計劃書或預先說明結局報道，因此無法判斷是否存在選擇性報道的風險。有10篇文獻分別存在未報道病例來源及研究資金支持等情況可能存在其他風險。見圖2。

2.4 針灸選穴 通過對所有納入研究的26篇文獻中的選穴進行統(tǒng)計，共發(fā)現(xiàn)臨床常用治療神經源性膀胱的穴位50個。其中最常用的5共穴位依次為中極、關元、三陰交，氣海和八髎穴。其中有23篇文獻在選穴中均采用了中極穴。見表2。

2.5 膀胱容量? 共有17項研究報道了針灸對SCI后神經源性膀胱的療效變化。根據結局指標測量時間點的不同將個指標按照試驗前，試驗后1個月，2個月和3個月4個時間點進行亞組分析。統(tǒng)計結果顯示在試驗開始前觀察組和對照組的膀胱容量之間差異無統(tǒng)計學意義（ n =1 164，MD=53.38，95%CI=-5.04～3.90， P =0.99，I2=0%），試驗開始1個月時（ n =778，MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03，I2=48%），2個月（ n =362，MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2，I2=80%）及3個月時差異有統(tǒng)計學意義（ n =120，MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63，I2=0%），針灸聯(lián)合基礎治療明顯優(yōu)于單純基礎治療。見圖3。漏斗圖兩側分布基本對稱，發(fā)表偏倚風險小。見圖4。

2.6 殘余尿量 26項研究報道了針灸對SCI后神經源性膀胱的療效變化。根據結局指標測量時間點的不同將個指標按照試驗前，試驗后1個月，2個月和3個月4個時間點進行亞組分析。各組間異質性較大，采用隨機效應模型;測量方法不統(tǒng)一，采用標準均數(shù)差進行描述。統(tǒng)計結果顯示在試驗開始前觀察組和對照組的膀胱容量之間差異無統(tǒng)計學意義（ n =1 668，SMD=0.03，95%CI=-0.11～0.17， P =0.002，I2=0%），試驗開始1個月時（ n =978，SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01，I2=93%），2個月（ n =622，SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01，I2=81%）及3個月時差異有統(tǒng)計學意義（ n =300，SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01，I2=98%），表明針灸聯(lián)合基礎治療明顯優(yōu)于單純基礎治療。見圖5。漏斗圖兩側分布基本對稱，發(fā)表偏倚風險小。見圖6。

3 討論

本項研究表明，針灸聯(lián)合基礎治療較單純采用基礎治療對SCI后神經源性膀胱患者膀胱功能的改善具有明顯優(yōu)勢，能有效增加患者的膀胱容量并減少其殘余尿量。中極、關元、三陰交、氣海及八髎穴是針灸選穴方案中應用頻率最高的5個穴位。然而由于大多數(shù)研究對研究早期的設計方案、盲法、分配隱藏等方面的資料均未予以報道，加之針灸研究本身的缺陷，致使目前仍無法準確評估現(xiàn)有研究存在的偏倚情況。

膀胱功能障礙是SCI后最常見的并發(fā)癥之一，常引起嚴重的尿失禁、尿潴留、尿路感染甚至尿毒癥，造成腎臟功能損傷甚至危及生命[57-59]。根據2013年中國殘疾人康復協(xié)會脊髓損傷康復專業(yè)委員會指定的《脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)管理與臨床康復指南》，脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復原則包括：保護上尿路功能，改善膀胱順應性，維持正常膀胱容量，恢復膀胱低壓儲尿和排尿功能;重建下尿路功能，減少尿失禁的發(fā)生，減少殘余尿量，預防泌尿系統(tǒng)感染，提高患者生命質量[60]。

中醫(yī)理論認為，腎主水，機體內的今夜的輸布和排泄，代謝的平衡都依賴于腎精的氣化。腎與膀胱互為表里，尿液的生成和排泄主要取決于腎和膀胱的正常運化。人體的穴位具有疏通經脈調理臟腑的功能，結合中醫(yī)基礎理論辨證對穴位進行針刺能夠促進腎與膀胱的氣化功能，使膀胱開合有序[61-62]。

本研究依據循證醫(yī)學原則，嚴格采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的文獻評估及統(tǒng)計分析方案，對針灸聯(lián)合基礎治療在SCI后神經源性中的療效進行了Meta分析。在現(xiàn)有證據條件下證明針灸聯(lián)合基礎治療能較單純采用基礎治療具有更好的療效。針對臨床上針灸選穴多樣化的困惑，本研究對現(xiàn)有臨床隨機對象好研究文獻中的選穴進行了系統(tǒng)整理，明確了臨床常用穴位及應用頻次。

本研究局限性表現(xiàn)在：1）由于目前仍缺乏較高質量的多中心臨床隨機對照研究，本研究的證據水平仍有限;2）本研究目前僅對與臨床實際關系密切的膀胱容量和殘余尿等客觀指標僅行了評估，而對療效等級、患者感受等難以系統(tǒng)劃分且臨床異質性較大的指標未予以分析;3）由于納入研究中缺乏對針灸不良反應的報道，本次研究未對針灸實施過程中可能造成的不良反應進行系統(tǒng)評價。

針灸治療作為一種傳統(tǒng)的康復治療手段，由于其安全、有效、操作簡便等優(yōu)勢，已逐漸被越來越多患者SCI后神經源性膀胱患者所接受[63]。本研究通過對現(xiàn)有臨床證據進行系統(tǒng)分析，證明針灸聯(lián)合基礎治療較單純基礎治療對神經源性膀胱患者具有更好的療效。并且通過對現(xiàn)有文獻進行整理，總結出臨床治療SCI后神經源性膀胱的常用針灸選穴。然而由于目前證據水平仍有限，未來還需要更高質量的大樣本、多中心、臨床隨機對照研究對現(xiàn)有結論進一步證實。

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（2019-04-05收稿 責任編輯：楊覺雄）

基金項目：2018年度河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目（20181585）

作者簡介：李月英（1987.03—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊髓損傷的康復與治療，E-mail：281073644@qq.com