金良，徐江，汪丹青，王箏

作者單位：銅陵市人民醫(yī)院普外科，安徽 銅陵244000

下肢深靜脈血栓形成是一種常見(jiàn)的靜脈疾病，其發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，抗凝是其最重要、最基本的治療方法［1］。盡管出現(xiàn)了達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝劑（NOACs），華法林仍然是最常用的抗凝劑［2］。然而，華法林的治療窗窄、個(gè)體間差異大，其劑量很難理想化［1］。臨床常規(guī)做法是固定起始劑量，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整華法林劑量，維持凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）在目標(biāo)范圍內(nèi)。隨著對(duì)華法林藥理特性的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)華法林個(gè)體劑量受到遺傳因素和非遺傳因素的影響，并據(jù)此發(fā)展了一些華法林劑量預(yù)測(cè)公式［3-5］，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中是否具備優(yōu)越性，尚無(wú)明確定論。本研究通過(guò)比較下肢深靜脈血栓病人應(yīng)用華法林進(jìn)行初始抗凝治療時(shí)，分別采用固定劑量和預(yù)測(cè)劑量作為起始劑量，探討采用預(yù)測(cè)劑量作為初始抗凝劑量的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2014年10月至2018年2月銅陵市人民醫(yī)院采用華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療的下肢深靜脈血栓病人57例資料，其中觀察組14例，采用預(yù)測(cè)劑量作為起始劑量；對(duì)照組43例，采用固定起始劑量。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用華法林抗凝至少3個(gè)月，PT-INR 2.0～3.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能及甲狀腺功能異常，服用利福平及巴比妥等影響藥物動(dòng)力學(xué)的藥物，服用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、維生素K等影響PT-INR的藥物，未成年人。本研究均取得病人或其近親屬的知情同意。符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法對(duì)照組采用固定起始劑量（2.5 mg∕d），通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能，控制PT-INR 2.0～3.0。病人均為下午4點(diǎn)服用華法林，3 d后首次檢測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，隨后每隔1 d復(fù)查一次凝血功能，直至PT-INR首次達(dá)標(biāo)（在首次達(dá)標(biāo)之前，華法林聯(lián)合皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片，隨后單用華法林），然后每隔1周復(fù)查一次凝血功能，連續(xù)3次達(dá)標(biāo)時(shí)的華法林劑量確認(rèn)為穩(wěn)態(tài)劑量。

觀察組通過(guò)基因檢測(cè)預(yù)測(cè)華法林劑量，結(jié)合凝血功能監(jiān)測(cè)，確認(rèn)其穩(wěn)態(tài)劑量。采用華法林抗凝治療前，清晨抽取2～4 mL靜脈血送實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)提供病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無(wú)高血壓史、有無(wú)房顫病史、有無(wú)吸煙史、是否有阿司匹林及胺碘酮用藥史、是否有心臟瓣膜置換史，檢測(cè)CYP2C9、VKORC1基因型，依據(jù)國(guó)際華法林遺傳藥理學(xué)協(xié)會(huì)（IWPC）劑量公式計(jì)算華法林穩(wěn)態(tài)劑量。

比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料，以及華法林起始劑量、穩(wěn)態(tài)劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、出血性并發(fā)癥方面有無(wú)差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組：男性8例、女性6例，年齡范圍為26～79歲，體質(zhì)量范圍為44～85 kg，起始劑量范圍為2.34～4.54 g，穩(wěn)態(tài)劑量范圍為2.5～5.0 g，首次達(dá)標(biāo)時(shí)間范圍為3～9 d，出血2例，均為輕度牙齦出血。14例CYP2C9基因型均為AA野生型，VKORC1基因型中，11例為AA純合突變型，3例為GA雜合突變型。

對(duì)照組：男性27例、女性16例，年齡范圍為27～86歲，體質(zhì)量范圍為44～86 kg，起始劑量2.5 mg，穩(wěn)態(tài)劑量范圍為1.25～7.5 mg，首次達(dá)標(biāo)時(shí)間范圍為3～19 d，出血病人中，4例輕度牙齦出血，2例大便發(fā)黑，1例右上肢小片皮膚瘀斑，1例球結(jié)膜充血。兩組均未發(fā)生顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟出血。

兩組在性別、年齡、體重、華法林穩(wěn)態(tài)劑量、出血并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在華法林起始劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)2007—2009年，由華法林相關(guān)不良事件導(dǎo)致的住院占所有藥物相關(guān)性住院的33%［3］。2011年發(fā)表的一項(xiàng)美國(guó)研究報(bào)告指出，華法林誘導(dǎo)的出血頻率在15%～20%每年，威脅生命或致命性出血發(fā)生率高達(dá)1%～3%每年［6］。房顫病人，與不出血病人相比，每年由華法林誘導(dǎo)的顱內(nèi)出血和消化道大出血所帶來(lái)的衛(wèi)生成本分別增加65%、49%［7］。研究顯示，當(dāng)PT-INR＞4時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)PT-INR＞5時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)驟增［8］，即出血不良事件發(fā)生率是與PT-INR相關(guān)的。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析發(fā)現(xiàn)，采用華法林抗凝的房顫病人，61%的時(shí)間在目標(biāo)PT-INR（2.0～3.0）之間，13%的時(shí)間高于目標(biāo)PT-INR、26%的時(shí)間低于目標(biāo)PT-INR［9］。因此，雖然華法林已有60余年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前是深靜脈血栓、房顫或人工心臟瓣膜置換病人預(yù)防靜脈血栓栓塞癥最普遍的口服抗凝劑。但是，由于它的治療窗窄、個(gè)體反應(yīng)差異大等原因，達(dá)到理想抗凝強(qiáng)度時(shí)的個(gè)體間劑量差異達(dá)10～20倍，使其臨床應(yīng)用仍然具有挑戰(zhàn)性［2-3］。

研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體間華法林劑量差異受多重因素影響［10］，已知的成年病人華法林劑量影響因素包括年齡、合并疾病和（或）健康狀況、維生素K攝入、遺傳基因多態(tài)性（CYP2C9、VKORC1）［2，11］。

20世紀(jì)90年代已開(kāi)始了對(duì)影響華法林反應(yīng)的相關(guān)遺傳基因的研究。最主要的遺傳決定因素是華法林代謝酶細(xì)胞色素P450 2C9（CYP2C9），CYP2C9具有多種等位基因，如CYP2C9*1、*2、*3等。CYP2C9*1被認(rèn)為是野生型等位基因，CYP2C9*2主要出現(xiàn)在歐洲血統(tǒng)中，在一些亞洲人群中幾乎是缺失的，包括漢族和日本人。CYP2C9*3（1359L，A→C）可見(jiàn)AA、AC、CC基因型，AA為野生型，AC、CC基因型引起酶活性下降，導(dǎo)致個(gè)體在抗凝治療中所需的華法林劑量減少。攜帶CYP2C9*2或*3的個(gè)體需要更低劑量的華法林。此外，這些人在華法林治療期間也有更大的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)PT-INR［12］。第二個(gè)主要的遺傳決定因素是維生素K環(huán)氧化物還原酶亞單位1（VKORC1），其負(fù)責(zé)維生素K環(huán)氧化合物的再生和維生素K的再生，這是維生素K再生循環(huán)中的限速步驟［13］。最常用的VKORC1變體是一種非編碼變體（VKORC1 G-1639 A，rs9923231），攜帶G等位基因的個(gè)體需要更高劑量的華法林。VKORC1（G-1639A）可見(jiàn)AA、GA、GG基因型，AA為純合突變型，GA為雜合突變型，AA、GA基因型病人對(duì)于華法林反應(yīng)較GG型敏感，因而所需相對(duì)較低的華法林劑量。這已在三個(gè)主要人群（非洲、亞洲和高加索），以及世界各地的人口中得到證實(shí)［14］。

表1 下肢深靜脈血栓病人57例基線資料、華法林劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間及出血性并發(fā)癥兩組比較

如何盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)華法林穩(wěn)態(tài)劑量，使PT-INR安全、快速地實(shí)現(xiàn)首次達(dá)標(biāo)，降低抗凝初始階段華法林用藥不足引起血栓形成或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。因此，華法林的初始劑量很重要。為此，很多學(xué)者致力于研究華法林的穩(wěn)態(tài)劑量模型，將預(yù)測(cè)的穩(wěn)態(tài)劑量用于初始抗凝，意在減少華法林劑量的調(diào)整次數(shù)，減小PT-INR的波動(dòng)范圍，提高安全性［15-17］。

歐美國(guó)家較具權(quán)威的模型是FDA推薦的國(guó)際華法林遺傳藥理學(xué)協(xié)會(huì)（IWPC）的模型，但其是否適用中國(guó)人群仍未有定論。

由于IWPC模型是目前為止規(guī)模最大的模型，并得到廣泛的認(rèn)可，以及我們的目標(biāo)PT-INR 2.0～3.0，因此，我們采用了IWPC模型。通過(guò)檢測(cè)病人的CYP2C9、VKORC1基因型，并結(jié)合病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無(wú)高血壓病史、有無(wú)房顫病史、有無(wú)吸煙史、是否有阿司匹林及胺碘酮用藥史、是否有心臟瓣膜置換史，在病人啟動(dòng)華法林抗凝治療前，計(jì)算華法林的預(yù)測(cè)劑量，再根據(jù)目標(biāo)PT-INR為2.0～3.0，逐步調(diào)整華法林劑量，最終達(dá)到穩(wěn)態(tài)劑量。

研究結(jié)果顯示，觀察組14例病人的CYP2C9基因型均為 CYP2C9*3（1359L，A→C）AA野生型，VKORC1基因型均為VKORC1（G-1639A），其中11例為AA純合突變型，3例為GA雜合突變型。觀察組14例病人的華法林預(yù)測(cè)劑量范圍為2.34～4.54 mg∕d，穩(wěn)態(tài)劑量范圍為2.5～5mg∕d，上述結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符［12，14］。對(duì)照組的華法林穩(wěn)態(tài)劑量為1.25～7.5 mg∕d。兩組均有少數(shù)病人發(fā)生輕微出血性事件（觀察組為14.3%，對(duì)照組為18.6%），兩組均未發(fā)生顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、華法林穩(wěn)態(tài)劑量、出血并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在華法林起始劑量、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合采用遺傳因素和非遺傳因素計(jì)算的華法林預(yù)測(cè)劑量更接近后來(lái)的穩(wěn)態(tài)劑量，采用預(yù)測(cè)劑量進(jìn)行個(gè)體化給藥的優(yōu)點(diǎn)在于會(huì)縮短首次達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少藥物劑量調(diào)整頻率和幅度，并且可能會(huì)提高治療達(dá)標(biāo)的時(shí)間百分比，但是，也存在一定的不足之處，比如部分病人的預(yù)測(cè)劑量超過(guò)其實(shí)際穩(wěn)態(tài)劑量，可能導(dǎo)致其在抗凝起始階段出血風(fēng)險(xiǎn)增高，并且從長(zhǎng)期角度看，采用預(yù)測(cè)起始劑量也不一定必然改善傳統(tǒng)抗凝方法的效果。此外，雖然該基因檢測(cè)的費(fèi)用并不昂貴（我院檢測(cè)兩個(gè)位點(diǎn)共640元人民幣），并且銅陵地區(qū)將其納入醫(yī)保（職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%、農(nóng)保報(bào)銷(xiāo)80%），但是病人仍需承擔(dān)一定的醫(yī)療支出。

我們的研究反映了華法林的實(shí)際臨床管理：預(yù)測(cè)穩(wěn)態(tài)劑量加上定期的PT-INR檢測(cè)。因?yàn)槿魏稳A法林穩(wěn)態(tài)劑量模型都無(wú)法絕對(duì)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)每一個(gè)病人的實(shí)際藥物需求量，并且隨著病人身體素質(zhì)、飲食結(jié)構(gòu)等因素的改變，均會(huì)引起華法林需求量的波動(dòng)。因此，在采用華法林進(jìn)行抗凝治療的過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)PT-INR，特別是在初始抗凝階段，應(yīng)每周檢測(cè)2次以上，以觀察抗凝強(qiáng)度的連續(xù)變化。

本研究存在的不足之處主要為觀察組病例數(shù)較少，可能無(wú)法反映本地區(qū)人群的CYP2C9、VKORC1基因型分布，以及并發(fā)癥、首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)時(shí)間百分比等方面的真實(shí)情況。

展望未來(lái)，雖然目前已出現(xiàn)多種新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，但是華法林有超過(guò)60年的臨床應(yīng)用史，關(guān)于華法林的安全性、臨床應(yīng)用和遺傳學(xué)方面有大量的數(shù)據(jù)。因此，華法林仍具有其優(yōu)點(diǎn)，至少在短期內(nèi)，新型口服抗凝劑將難以完全取代華法林的臨床地位。相信隨著藥物基因?qū)W的發(fā)展、基因分型成本的降低、穩(wěn)態(tài)劑量預(yù)測(cè)模型的優(yōu)化，華法林的優(yōu)點(diǎn)將進(jìn)一步得到顯現(xiàn)，其仍將是一種應(yīng)用廣泛、安全有效的口服抗凝劑。