王凌志，潘宏，方帆，吳一凡

作者單位：安慶市立醫(yī)院骨科，安徽 安慶246000

髕骨是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的重要組成部分，位置較為表淺，容易在暴力作用下發(fā)生骨折，發(fā)生率占所有骨折的1%。根據(jù)AO∕OTA分類，一旦發(fā)生了C型髕骨骨折，因伸膝裝置斷裂，手術(shù)是最好的選擇。手術(shù)的治療原則是可靠的復(fù)位去恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，堅(jiān)強(qiáng)的固定以便早期康復(fù)功能鍛煉。AO改良克氏針?shù)摻z張力帶技術(shù)一直是治療髕骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上延伸了許多治療方案，如：空心拉力螺釘結(jié)合張力帶、Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)、可吸收螺釘結(jié)合人工韌帶固定、記憶合金聚髕器等。不同材料在臨床使用中均存在優(yōu)缺點(diǎn)，尤其在針對(duì)粉碎性髕骨骨折的治療上，不足之處容易放大。本研究比較針纜系統(tǒng)多軸固定和克氏針張力帶固定治療髕骨粉碎性骨折的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年2月至2018年5月安慶市立醫(yī)院骨科收治的單側(cè)復(fù)雜粉碎性髕骨骨折病人21例，依據(jù)手術(shù)方案分為針纜多軸固定組（觀察組）和克氏針張力帶組（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性新鮮骨折，受傷至就診時(shí)間不超過(guò)72 h；（2）影像學(xué)證實(shí)髕骨骨折，依據(jù)AO∕OTA分類隸屬于34-C3型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊或病理性骨折；（2）開(kāi)放性骨折或合并其余部位骨折（如脛腓骨、股骨骨折等）；（3）膝關(guān)節(jié)既往存在手術(shù)外傷史；（4）原有膝部其他疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染等）；（5）難以穩(wěn)定的內(nèi)科疾患（如惡性高血壓病、糖尿病酮癥酸中毒等）或精神類疾患。

觀察組8例，男5例，女3例；年齡（50.8±3.1歲），年齡范圍為39～63歲。對(duì)照組13例，男4例，女9例；年齡（52.7±2.8）歲，年齡范圍為26～73歲。兩組性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組病人或其近親屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)方法觀察組手術(shù)中采用針纜系統(tǒng)多軸固定，是在張力帶系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，將克氏針改為髕骨針，其針身為帶孔設(shè)計(jì)，有利于鈦纜穿過(guò)，并能有效地約束鈦纜脫套，同時(shí)可以防止髕骨針?biāo)蓜?dòng)；骨針在針孔處可折斷，便于手術(shù)操作。具體手術(shù)過(guò)程：連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，患側(cè)大腿上端扎止血帶，適度墊高患肢，常規(guī)消毒鋪巾及驅(qū)血。取髕前正中縱向切口，逐層切開(kāi)向兩側(cè)擴(kuò)大至支持帶，暴露出整個(gè)髕骨，清除并徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)血腫；過(guò)程中盡量避免使用電刀，保留局部筋膜組織。評(píng)判骨折塊大小后，將臨近較大骨折塊復(fù)位后髕骨針置入固定，以其為參照，將剩余骨塊逐步靠攏復(fù)位并使用髕骨針固定，力爭(zhēng)每個(gè)骨塊均有兩根髕骨針穿越；從支持帶側(cè)方伸入小指探查髕骨關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況；滿意后進(jìn)行透視進(jìn)一步確認(rèn)復(fù)位情況；隨后將鈦纜穿過(guò)各髕骨針針尾小孔，環(huán)扎固定；修復(fù)兩側(cè)支持帶并縫合各骨塊表面筋膜；被動(dòng)輕柔活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定固定牢靠。沖洗傷口，逐層縫合，置引流皮片1根，加壓包扎。

對(duì)照組手術(shù)中采用克氏針張力帶固定。具體手術(shù)過(guò)程：連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，患側(cè)大腿上端扎止血帶，適度墊高患肢，常規(guī)消毒鋪巾及驅(qū)血。取髕前正中縱向切口，逐層切開(kāi)向兩側(cè)擴(kuò)大至支持帶，暴露出整個(gè)髕骨，清除并徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)血腫；清理嵌入骨折斷端的軟組織，盡可能縫合表面髕韌帶，協(xié)助復(fù)位骨折。選取相對(duì)較大骨折塊進(jìn)行復(fù)位后鉆入克氏針，以其為參照使用縫合法復(fù)位較小骨折塊；隨后選用鈦纜或鋼絲進(jìn)行環(huán)扎固定；正側(cè)位透視見(jiàn)骨折復(fù)位可后，使用鈦纜穿過(guò)兩枚克氏針進(jìn)行8字環(huán)扎；活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定固定牢靠。沖洗傷口，逐層縫合，置引流皮片1根，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理術(shù)后兩組均給予預(yù)防感染、脫水消腫等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天，兩組均開(kāi)始進(jìn)行患肢直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；觀察組術(shù)后第2天，開(kāi)始使用CPM進(jìn)行屈曲功能鍛煉，角度從30°開(kāi)始逐步加大；對(duì)照組因考慮部分骨折塊為環(huán)扎固定，屈伸鍛煉導(dǎo)致移位可能，前期以伸直制動(dòng)為主，于術(shù)后第10天開(kāi)始進(jìn)行CPM鍛煉。觀察組8例病人膝關(guān)節(jié)屈曲幅度均可在術(shù)后2周內(nèi)達(dá)90°；對(duì)照組術(shù)后2周屈曲幅度在45°～60°。

1.4觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)首次鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、治療花費(fèi)及術(shù)后疼痛、感染、皮膚刺激癥狀、內(nèi)固定斷裂、骨折端分離等并發(fā)癥發(fā)生情況。6個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行Bostman髕骨損傷療效評(píng)分［1］：通過(guò)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作、股四頭肌萎縮、助行、滲出、打軟腿、上下樓梯8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。其中28～30分為優(yōu)，20～27分為良，不足20分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間8.7（7～11）個(gè)月；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照比較，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)首次鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間均較低，但治療花費(fèi)相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單側(cè)復(fù)雜粉碎性髕骨骨折病人21例觀察組和對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)比較∕±s

表1 單側(cè)復(fù)雜粉碎性髕骨骨折病人21例觀察組和對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)比較∕±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù) 1 3 8手術(shù)時(shí)間∕min 51.54±5.91 47.50±8.86 1.258 0.224出血量∕mL 69.23±13.82 66.25±25.60 0.349 0.731首次鍛煉時(shí)間∕d 10.54±1.27 5.0±0.93 10.70 0.000住院時(shí)間∕d 21.54±2.07 18.88±2.42 2.69 0.014治療花費(fèi)∕萬(wàn)元1.12±0.11 1.53±0.28-4.79 0.004

6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能Bostman評(píng)分，觀察組優(yōu)6例，良2例，差0例，優(yōu)良率為100%；對(duì)照組優(yōu)5例，良6例，差2例，優(yōu)良率84.6%；Bostman評(píng)分觀察組（26.50±2.93）分，對(duì)照組（22.69±3.35）分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.65，P＝0.007）。并發(fā)癥方面，觀察組皮膚激惹2例，未發(fā)現(xiàn)針纜斷裂、髕骨針脫出、骨折移位等現(xiàn)象；對(duì)照組皮膚激惹3例，骨折輕度移位2例，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

典型病例見(jiàn)圖1，2。

3 討論

髕骨粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療具有一定的難度，主要是因?yàn)殡y以獲得解剖復(fù)位且不易達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。近期的研究表明［2］：髕骨骨折手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高，功能受損，生活質(zhì)量下降。復(fù)雜髕骨骨折和廣泛的張力帶結(jié)構(gòu)被確定為預(yù)后不良的主要決定因素；由于更高的再手術(shù)率而增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥和改善預(yù)后的策略應(yīng)該集中在較少繁重的植入物上。

圖1 右側(cè)髕骨粉碎性骨折采用針纜系統(tǒng)多軸固定治療的影像學(xué)資料：A為術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片，B為術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，C為術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT三維重建，D為術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，E為術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)正位片，F(xiàn)為術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)正位片，G為術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖2 右側(cè)髕骨粉碎性骨折采用克氏針張力帶固定治療的影像學(xué)資料：A為術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，B為術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片，C為術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT三維重建，D為術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)正位片，E為術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，F(xiàn)為術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)正位片，G為術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

目前臨床針對(duì)髕骨骨折的治療方案多種多樣，主流是：AO改良張力帶鋼絲內(nèi)固定、記憶合金聚髕器、鋼絲環(huán)扎等。粉碎性髕骨骨折由于骨折塊數(shù)量多且小，兩根克氏針無(wú)法做到穩(wěn)定骨折的目的，臨床上極少單純選用此方案。記憶合金聚髕器是根據(jù)髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)研制而成的，具有復(fù)位和固定的雙重功效，在粉碎性髕骨骨折的治療中可獲得滿意療效［3-4］。但由于缺乏克氏針的有效串聯(lián)，容易造成骨折塊重疊移位和成角畸形，故有學(xué)者提出將張力帶技術(shù)與聚髕器聯(lián)合應(yīng)用于粉碎性髕骨骨折的治療中［5］。需要指出的是，聚髕器五爪結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致側(cè)方骨折塊的遺漏，產(chǎn)生松動(dòng)［6］；此外，不適用于偏瘦的病人，因中央連接部凸起容易刺激髕前皮膚從而產(chǎn)生疼痛不適。

鋼絲或鈦纜環(huán)扎是治療髕骨粉碎性骨折的傳統(tǒng)方式，它能將骨折塊重新聚攏在一起，操作簡(jiǎn)便易行，但不足之處亦較為明顯，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，因早期活動(dòng)可能導(dǎo)致骨折塊前方分離移位；即使采取了多道環(huán)扎，風(fēng)險(xiǎn)依然存在［7］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者推薦將鋼絲環(huán)扎髕周改為U形橫環(huán)穿過(guò)髕骨上下極骨塊進(jìn)而環(huán)扎髕骨，然后聯(lián)合髕前8字張力帶固定［8］，認(rèn)為其適用于絕地大多數(shù)髕骨骨折。

目前，針對(duì)橫行髕骨骨折，臨床廣泛使用針纜系統(tǒng)［9-10］；針對(duì)粉碎性髕骨骨折，報(bào)道相對(duì)較少；本研究中使用的髕骨針纜多軸固定是選取髕骨針自帶尾孔的設(shè)計(jì)，基于環(huán)扎和克氏針張力帶相結(jié)合的理念而設(shè)計(jì)的方案；首先，將碎裂骨折塊使用巾鉗臨時(shí)固定后，使用髕骨針進(jìn)行固定，依據(jù)骨折塊大小，可分別選用1.5 mm或2.0 mm型號(hào)；隨后，透視確認(rèn)髕骨獲得近似解剖復(fù)位后，使用鈦纜穿過(guò)各方向固定的髕骨針尾端小孔進(jìn)行環(huán)扎固定。

與傳統(tǒng)克氏針張力帶相比，針纜多軸固定的優(yōu)勢(shì)在于：（1）髕骨針尾端可自行折斷，剩余部分較為圓鈍，對(duì)周圍組織刺激較??；（2）由于自帶尾孔，鈦纜穿越固定后，若非卡扣松動(dòng)，不會(huì)出現(xiàn)退針現(xiàn)象，故而進(jìn)針深度嚴(yán)格性上要求降低，避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致骨塊進(jìn)一步碎裂；傳統(tǒng)克氏針張力帶，由于克氏針本身不具備加壓作用，很容易發(fā)生松動(dòng)現(xiàn)象［11］；（3）粉碎性髕骨骨折，治療中既要克服向四周散開(kāi)的應(yīng)力，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整，又要防止其前方的分離移位趨勢(shì)；傳統(tǒng)克氏針張力帶難以顧及所有骨折塊，結(jié)合環(huán)扎，雖能短期穩(wěn)定，但早期活動(dòng)，容易并發(fā)前方分離移位；本研究中已發(fā)現(xiàn)2例類似情況，雖未產(chǎn)生嚴(yán)重后果，但對(duì)早期鍛煉進(jìn)行了限制；針纜多軸固定，對(duì)各個(gè)方向分離的骨塊進(jìn)行確切固定，有效地規(guī)避了早期活動(dòng)移位的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們研究認(rèn)為髕骨針與鈦纜可有機(jī)組合成為一個(gè)整體，髕骨針維持復(fù)位的同時(shí)，鈦纜有效聚攏，符合髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，使得病人可早期康復(fù)功能鍛煉，從而獲得較好的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，是臨床上值得推薦的手術(shù)方案。