吳仕平，廖悄

作者單位：遂寧市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧629000

失眠障礙的特征是對睡眠量或質(zhì)量不滿意，伴隨著難以入睡、頻繁的夜間喚醒以及難以恢復(fù)睡眠和（或）在早晨比預(yù)期早醒［1］。這種疾病的特征還表現(xiàn)為明顯的不適或功能受損，白天癥狀包括疲勞、白天嗜睡、認(rèn)知能力受損和情緒障礙。急性和慢性失眠，根據(jù)不同的失眠定義和年齡組分層，經(jīng)多國隊(duì)列研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為3.9%～22.0%。當(dāng)使用第三版國際睡眠障礙分類（international classification of sleep disorders，ICSD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，慢性失眠癥的患病率為9%～12%，急性的失眠為22%～35%［2］。失眠會(huì)導(dǎo)致心臟病、抑郁、卒中、高血壓、血脂異常、肥胖和焦慮的患病風(fēng)險(xiǎn)升高；慢性失眠也增加車禍、在家里和工作中的受傷率［3］。

2010年，英國心理藥理學(xué)協(xié)會(huì)及來自歐洲大陸和北美的專家共同發(fā)表了一份共識聲明，推薦認(rèn)知行為療法是失眠的首選治療［4］，藥物治療不應(yīng)是首選，但如有必要，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，一開始應(yīng)間歇使用，每3～6個(gè)月應(yīng)重新評估一次。雖然認(rèn)知行為療法對失眠的療效是無可爭議的，但其普及性和成本問題使許多慢性失眠病人不能從該治療中獲益［5］。隨著時(shí)間的推移用于治療失眠的藥物不斷進(jìn)步，但最常用的標(biāo)準(zhǔn)制劑卻有不良副作用。特別是γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑及抗組胺藥，因縱向研究發(fā)現(xiàn)其與各種慢病發(fā)生及死亡率增加有關(guān)而受到嚴(yán)格的安全審查。圍繞長期使用鎮(zhèn)靜劑安眠藥的安全性爭論不休，意味著慢性失眠病人沒有得到適當(dāng)?shù)闹委煟?］。為更廣泛的病人群體提供更安全和有效的治療，本研究在臨床實(shí)踐中探索增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）治療失眠的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月至2019年3月在遂寧市中心醫(yī)院就診的失眠病人81例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例和對照組40例。均符合失眠的ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有房顫、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或主動(dòng)脈夾層、血壓持續(xù)高于180∕100 mmHg、嚴(yán)重癥狀性外周血管疾病、深靜脈血栓形成、出血傾向、顱內(nèi)出血史、腦腫瘤或血管畸形、糖尿病視網(wǎng)膜病變和活動(dòng)性惡性腫瘤。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2干預(yù)方法兩組病人在必要時(shí)均可按其需求恰當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物地西泮，劑量個(gè)體化，從小劑量（1.25 mg，睡前口服）開始。觀察組在此基礎(chǔ)上接受P-ECP∕TI增強(qiáng)型體外反搏（重慶普施康科技發(fā)展有限公司）治療，每日1次，每次1 h，連續(xù)治療30 d為1個(gè)療程。對照組進(jìn)行健康睡眠方式的指導(dǎo)，兩組觀察時(shí)間均為30 d。

1.3評估方法采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［8］，該量表適用于精神障礙病人、睡眠障礙病人以及一般人睡眠質(zhì)量的評估，主要評估被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。該量表共包含24個(gè)條目（5個(gè)他評條目和19個(gè)自評條目），其中2個(gè)條目不參與計(jì)分，剩余18個(gè)條目被分類概括成7個(gè)因子：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。各因子得分范圍為0～3分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用xˉ±s對連續(xù)型變量進(jìn)行描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用頻率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、年齡段、退休狀況、文化程度、高血壓病史、糖尿病病史、其他疾病史、家庭和睦、壓力等構(gòu)成狀況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組治療前PSQI比較治療前兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能、PSQI評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 失眠病人81例兩組一般情況比較∕例（%）

表2 失眠病人81例觀察組和對照組治療前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分比較∕（分，±s）

表2 失眠病人81例觀察組和對照組治療前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分比較∕（分，±s）

變量睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能PSQI總分觀察組（n＝41）2.34±0.69 2.73±0.54 2.36±0.73 1.87±0.81 1.90±0.88 1.09±0.96 2.51±0.63 14.8±1.93對照組（n＝40）2.35±0.66 2.72±0.55 2.37±0.70 1.85±0.80 1.87±0.88 1.07±0.94 2.52±0.59 14.7±1.88 t值-0.057 0.055-0.057 0.156 0.139 0.106-0.093 0.128 P值0.955 0.956 0.955 0.876 0.889 0.916 0.926 0.899

2.3兩組治療后PSQI比較治療后觀察組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI評分低于對照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組睡眠障礙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組治療前后PSQI差值比較兩組治療前后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI評分差值比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前后睡眠障礙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 失眠病人81例觀察組和對照組治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分比較∕（分，±s）

表3 失眠病人81例觀察組和對照組治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分比較∕（分，±s）

變量睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能PSQI總分觀察組（n＝41）1.26±0.77 1.51±0.80 1.29±0.81 0.97±0.75 1.21±0.96 0.00±0.00 1.58±0.63 7.85±1.74對照組（n＝40）1.82±0.87 2.1±0.95 1.92±0.88 1.47±0.90 1.35±0.97 0.57±0.87 2.2±0.72 11.4±4.06 t值-3.035-2.989-3.342-2.694-0.606-4.214-4.077-5.193 P值0.003 0.004 0.001 0.009 0.546 0.000 0.000 0.000

表4 失眠病人81例觀察組和對照組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分的差值比較∕（分，±s）

表4 失眠病人81例觀察組和對照組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分的差值比較∕（分，±s）

變量睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能PSQI總分觀察組（n＝41）-1.07±1.03-1.22±0.98-1.07±1.10-0.9±1.04-0.68±1.23-1.1±0.97-0.93±1.01-6.98±2.46對照組（n＝40）-0.53±1.13-0.63±1.12-0.45±1.21-0.38±1.31-0.53±1.21-0.5±1.13-0.33±1.09-3.33±4.56 t值-2.276-2.529-2.413-2.002-0.579-2.553-2.572-4.498 P值0.026 0.013 0.018 0.049 0.564 0.013 0.012 0.000

3 討論

關(guān)于失眠的病理生理機(jī)制，涵蓋了心理學(xué)、精神病學(xué)和臨床神經(jīng)科機(jī)制，包括：警覺水平過高、失眠的遺傳因素、與晝夜節(jié)律和睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)的睡眠調(diào)節(jié)物質(zhì)、特定的大腦結(jié)構(gòu)產(chǎn)生參與睡眠-覺醒調(diào)節(jié)的分子［1］，關(guān)于失眠的心理生理學(xué)原因，研究者認(rèn)為主要是自主神經(jīng)功能的過度激活［9］，他們發(fā)現(xiàn)更年期失眠病人的心率在夜間數(shù)小時(shí)內(nèi)較對照組顯著升高4次∕分（P＜0.05），較高的心率往往與心率變異性降低有關(guān)，所以更年期失眠的一個(gè)主要原因可能是由于夜間自主神經(jīng)過度興奮。Maes等［10］也發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠的病人，其自主神經(jīng)功能興奮程度升高。目前對于失眠的治療主要有認(rèn)知行為療法，但價(jià)格昂貴，獲得困難；另外藥物治療，存在不可避免的副作用。

EECP最初被認(rèn)為是由主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏衍生而來，其主要益處在于改變中心血流動(dòng)力學(xué)，改善心肌缺血及心臟衰竭。然而，治療結(jié)束后持續(xù)存在的益處，揭示了它比基于血流動(dòng)力學(xué)更復(fù)雜的機(jī)制。對EECP治療機(jī)制的深入了解，展示了EECP更為廣泛的適應(yīng)證。研究發(fā)現(xiàn)EECP是改善重要器官灌注的無創(chuàng)方法，它在人體四肢和臀部裹上氣囊，并在心臟舒張期對氣囊從四肢遠(yuǎn)端到臀部進(jìn)行序貫性加壓至250 mmHg，使肢體動(dòng)脈內(nèi)血液反流入主動(dòng)脈，從而提高主動(dòng)脈血流量和舒張壓，達(dá)到增加冠狀動(dòng)脈灌注的目的，進(jìn)而使機(jī)體的整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)形成搏動(dòng)性高灌注壓力，增加全身各器官，尤其是心、腦、腎等重要器官的舒張期血流灌注［11］。腦灌注壓的增加可以改善腦細(xì)胞的應(yīng)用和供給，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)。EECP在增強(qiáng)腦血流和灌注壓的同時(shí)可以降低腦卒中病人的血壓變異性和增高病人的心率變異性，這提示EECP對于改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有效。研究發(fā)現(xiàn)，通過EECP的治療，腦梗死病人的心率變異性明顯增加，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)明顯加強(qiáng)［11］。另外EECP可提高動(dòng)脈血氧分壓，提高鎂離子在紅細(xì)胞和血漿中的含量，調(diào)節(jié)5-羥色胺及去甲腎上腺素的釋放，改善失眠癥狀［12］。

本研究使用EECP治療失眠取得了良好的效果。經(jīng)EECP治療后，觀察組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI優(yōu)于對照組（P＜0.05）。通過兩組PSQI評分差值的比較，發(fā)現(xiàn)觀察組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI的改善幅度均優(yōu)于對照組。

EECP改善失眠的原因可能有：（1）EECP通過下肢氣囊的序貫充排氣，在心臟舒張期顯著提高腦血管血流供應(yīng)，促使更多的側(cè)支循環(huán)開放，同時(shí)加速腦血管內(nèi)血液流速，降低血黏稠度，有利于改善腦細(xì)胞代謝，進(jìn)而緩解病人失眠［13-15］。（2）EECP被應(yīng)用在冠心病、高血壓、缺血性腦卒中、腎臟疾病、眼部疾病的治療及康復(fù)。隨著病人基礎(chǔ)疾病得到有效控制，其睡眠質(zhì)量也將相應(yīng)提高［16-17］。（3）EECP氣囊的充排氣過程，病人下肢肌肉受到擠壓與放松，類似于病人運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，對于缺乏部分運(yùn)動(dòng)功能障礙的老人等同于每天1次中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)［18-19］。（4）EECP在緩解日常疲勞狀態(tài)也有明顯效果，特別是腦力疲勞和體力疲勞方面，能使失眠病人迅速消除疲勞，提高日間精神狀態(tài)及間接緩解不良情緒，夜間睡眠質(zhì)量也將好轉(zhuǎn)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)EECP在一定程度上能改善失眠病人的睡眠情況，它是一種物理治療方法，安全性高，副作用少，經(jīng)濟(jì)易推行。關(guān)于EECP對于失眠的治療效果機(jī)制，有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、大數(shù)據(jù)背景下的研究。