周良，陳莉，沈偉

作者單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），a老年醫(yī)學(xué)科，b心血管內(nèi)科，安徽 合肥230001

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，在人群中發(fā)病率較高［1］，AF常導(dǎo)致心力衰竭、腦卒中等并發(fā)癥，影響病人預(yù)后，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是目前治療AF和抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的I類(lèi)適應(yīng)證［2］，可使部分AF病人長(zhǎng)期維持竇性心律甚至可使PAF病人長(zhǎng)期竇性心律維持率大于70%［3］，因此RFCA目前被推薦為PAF病人一線(xiàn)治療方案，術(shù)后維持竇性心律可以改善病人生活質(zhì)量，減少缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)［2，4］，然而即使是PAF病人，在其術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中也有較高的復(fù)發(fā)率，本文旨在通過(guò)對(duì)RFCA術(shù)后的PAF病人長(zhǎng)程隨訪(fǎng)結(jié)合病人術(shù)前資料分析其復(fù)發(fā)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)選取2010年6月至2013年10月在安徽省立醫(yī)院首次成功接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的PAF病人共135例，入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為PAF病人；PAF病人正規(guī)藥物抗心律失常治療無(wú)效并愿意接受手術(shù)治療；術(shù)前經(jīng)食管心臟彩超檢查排除左心房以及左心耳內(nèi)血栓；既往無(wú)心臟射頻消融手術(shù)史。最后對(duì)135成功接受手術(shù)病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，其中18例因各種原因失訪(fǎng)，117例最終納入研究，其中男性74例，女性38例，年齡（58.62±11.65）歲，見(jiàn)表1。截至2019年4月9日，根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果將117例病人分為術(shù)后復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備①完整記錄病人術(shù)前一般信息包括合并癥以及用藥情況；②術(shù)前完善血常規(guī)、生化、血脂、凝血功能、纖溶功能、甲狀腺功能等常規(guī)檢驗(yàn)；③常規(guī)行經(jīng)胸心臟彩超檢查，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；④術(shù)前1～2 d行經(jīng)食管心臟彩超；⑤所有病人術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.3手術(shù)方法在Ensite3000-Navx（圣猶達(dá)公司，美國(guó)）三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下行RFCA術(shù)，消融終點(diǎn)是隔離肺靜脈的全部電位，同時(shí)消融后心房顫動(dòng)不能被誘發(fā)。

1.4術(shù)后隨訪(fǎng)所有術(shù)后病人均常規(guī)給予口服華法林抗凝并將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0至3.0；術(shù)后口服胺碘酮治療3月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)門(mén)診隨訪(fǎng)為主，3個(gè)月后門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)，電話(huà)隨訪(fǎng)至少每半年一次，隨訪(fǎng)內(nèi)容主要為病人就診時(shí)的普通心電圖（ECG）及24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果，并告知病人如有心慌、胸悶等考慮心房顫動(dòng)發(fā)作可能時(shí)及時(shí)行ECG或Holter檢查并記錄病人復(fù)發(fā)情況。

1.5復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)RFCA術(shù)后3個(gè)月后病人ECG或Holter監(jiān)測(cè)到持續(xù)時(shí)間大于30 s的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)以及房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作視為復(fù)發(fā)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；影響因素分析采用logistic回歸分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最后成功完成陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)病人共135例，隨訪(fǎng)過(guò)程中18例失訪(fǎng)，最終納入本次研究117例，通過(guò)門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)至少6月，病人術(shù)后復(fù)發(fā)則為本研究隨訪(fǎng)終點(diǎn)，最短隨訪(fǎng)0.5年，最長(zhǎng)8.5年，中位隨訪(fǎng)5.5年，共55例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率47%，兩組PAF病程、尿酸（UA）、合并高血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析提示PAF病程、UA、合并高血壓是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表3。

表2 陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療的病人117例復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組不同指標(biāo)比較

3 討論

RFCA已成為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線(xiàn)治療方案，多個(gè)指南已將其作為治療PAF病人的Ia類(lèi)推薦，在三維標(biāo)測(cè)技術(shù)下完成所有肺靜脈的完全電隔離是所有病人應(yīng)達(dá)到的最基本目標(biāo)，由于三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使其術(shù)中對(duì)肺靜脈前庭及左心房精確標(biāo)測(cè)進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性及有效性，在我國(guó)接受該手術(shù)的心房顫動(dòng)病人也越來(lái)越多，然而，我們?cè)陔S訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)隨著隨訪(fǎng)年限的增加，復(fù)發(fā)率逐年升高，即使是PAF病人也有較高的復(fù)發(fā)率，關(guān)于復(fù)發(fā)的研究也較為廣泛，但目前尚無(wú)定論。

表1 陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療的病人117例基線(xiàn)資料

表3 陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素的非條件二分類(lèi)logistic回歸分析

本研究在隨訪(fǎng)至2014年4月，隨訪(fǎng)（24.6±2.91）（6～46）個(gè)月時(shí)117例病人中共有43例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率36.75%，兩組PAF病程、體質(zhì)量指數(shù)、左房?jī)?nèi)徑、高密度脂蛋白、尿酸、合并高血壓兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步多元logistic回歸分析提示PAF病程、高密度脂蛋白、尿酸是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［5］。隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)目前共55例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率47%，可見(jiàn)復(fù)發(fā)人數(shù)逐漸增加，兩組PAF病程、尿酸、合并高血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步回歸分析提示PAF病程、尿酸、合并高血壓是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素也不盡相同，但比較發(fā)現(xiàn)AF病程以及尿酸水平均為術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。

目前AF的發(fā)生機(jī)制尚不明確，近年來(lái)多認(rèn)為左心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是AF發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)［6］，隨著房顫病程的持續(xù)，心房隨之發(fā)生一系列電生理和結(jié)構(gòu)的改變，心房電生理及解剖結(jié)構(gòu)的重構(gòu)又促使了AF的進(jìn)一步惡化，這種作用隨時(shí)間不斷累積，形成惡性循環(huán)，即Wijffels等在1995年即提出的“房顫致房顫”作用［7］。劉偉等［8］研究也發(fā)現(xiàn)AF病程為孤立性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率越高。本研究在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中均提示在PAF病人中房顫病程越長(zhǎng)其術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，可見(jiàn)一次手術(shù)并不能完全逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)導(dǎo)致的心房基質(zhì)改變，可以推測(cè)，對(duì)于PAF病人盡早手術(shù)可以減少其術(shù)后復(fù)發(fā)率。

同樣，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)在A(yíng)F的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，然而氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)是AF的結(jié)果還是原因尚不明確［9-11］，尿酸是人類(lèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，根據(jù)細(xì)胞環(huán)境及尿酸水平的不同，尿酸可能具有抗氧化或促氧化特性［12-13］，有研究指出如果女性的尿酸水平高于6 mg∕dL，男性的水平高于6.5至7.5 mg∕dL，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生過(guò)氧化物和超氧化物自由基［14］，因此尿酸也可能在心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持過(guò)程中起到氧化作用，尿酸水平越高這種氧化作用可能越強(qiáng)。樊有忠等［15］研究也發(fā)現(xiàn)AF病人血尿酸水平高于非AF病人，且與左心房?jī)?nèi)徑呈正相關(guān)，提示尿酸可能引起左心房重構(gòu)，促進(jìn)AF發(fā)生。本研究通過(guò)持續(xù)隨訪(fǎng)均提示術(shù)前尿酸水平在PAF病人RFCA術(shù)后的預(yù)測(cè)作用，術(shù)后通過(guò)進(jìn)一步控制尿酸是否能減少?gòu)?fù)發(fā)值得研究。

高血壓可導(dǎo)致左室增大、腎功能不全、心腦血管并發(fā)癥，是心房顫動(dòng)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)AF的發(fā)病機(jī)制、治療以及預(yù)后均有重要影響［16］，高血壓病人發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常人的1.7倍［17］。本研究在最長(zhǎng)8.5年的隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)合并高血壓對(duì)PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用，而這一結(jié)果在前期的結(jié)果中并未體現(xiàn)［5］，提示高血壓對(duì)PAF病人的影響是持續(xù)的，長(zhǎng)期未經(jīng)治療的高血壓導(dǎo)致心房肌結(jié)構(gòu)重塑和電生理改變，形成心房顫動(dòng)發(fā)展和維持的基質(zhì)，且高血壓引起的血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥、應(yīng)激和自主神經(jīng)變化可能都是心房顫動(dòng)重要的促成因素，即使在RFCA術(shù)后完成環(huán)肺靜脈電隔離，高血壓對(duì)心房基質(zhì)的持續(xù)影響仍隨時(shí)間不斷累積可能是隨著隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用顯現(xiàn)的原因。因此，高血壓可能是心房顫動(dòng)治療的重要目標(biāo)。

本研究在對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)PAF病程、尿酸、合并高血壓是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，和前期的隨訪(fǎng)結(jié)果有所不同，提示心房顫動(dòng)是一種復(fù)雜的心律失常，AF發(fā)病機(jī)制尚不確定，考慮心房顫動(dòng)的多種發(fā)病機(jī)制間存在交叉效應(yīng)和共同通路，對(duì)于PAF病人不予干預(yù)多數(shù)會(huì)進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)，目前持續(xù)性心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率在多數(shù)研究中高于PAF病人，即使在PAF病人中也發(fā)現(xiàn)病程在持續(xù)隨訪(fǎng)中仍然是術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，故對(duì)于PAF病人早期給予手術(shù)干預(yù)仍是一線(xiàn)治療方案。由于參與心房重構(gòu)的動(dòng)因和途徑復(fù)雜，對(duì)術(shù)后預(yù)防、控制復(fù)發(fā)帶來(lái)一定難度，基于本研究結(jié)果可推測(cè)對(duì)于PAF病人盡早手術(shù)以及積極控制血壓、血尿酸水平對(duì)逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)可能起一定作用，可能減少?gòu)?fù)發(fā)。