蔣艷，徐曼，汪向明，司有誼，李佳嘉，懷建國

作者單位：1蕪湖市第一人民醫(yī)院病理科，安徽 蕪湖241000；2皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院弋磯山醫(yī)院病理科，安徽 蕪湖241001

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumours，PTs）是纖維上皮性腫瘤的一種，在以往常常被認(rèn)為是一種很罕見的乳腺腫瘤［1］。但是隨著乳腺腫瘤在全球發(fā)病率的不斷升高，PTs的發(fā)病率也在逐年上升，尤其在亞洲女性中更為明顯［2］。通過長期大量的臨床隨訪觀察，PTs具有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。纖維腺瘤（fibroadenoma，F(xiàn)A）是乳腺最常見的一種良性纖維上皮性腫瘤，同時(shí)具有向上皮和間葉雙向分化的特征［3］。在臨床病理診斷工作中，對(duì)良性PTs和FA鑒別診斷仍存在一定的分歧，臨床治療面臨的難題是手術(shù)方式的選擇、病人預(yù)后的判斷和防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究對(duì)62例良性PTs及同期73例FA進(jìn)行回顧性研究，觀察其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和免疫組化特征。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究按照WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2012）標(biāo)準(zhǔn)，選取蕪湖市第一人民醫(yī)院病理科2016—2018年手術(shù)治療的病例，其中乳腺良性PTs 62例，F(xiàn)A 73例，將兩者進(jìn)行對(duì)照研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2方法腫瘤標(biāo)本手術(shù)切除后首先經(jīng)10%中性甲醛固定，典型病變組織取材，包埋，切片，蘇木素-伊紅染色，免疫組化標(biāo)記，顯微鏡下觀察。一抗有CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1，免疫組化試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。本研究中免疫組化標(biāo)記采用SP法。

1.3免疫組化結(jié)果判讀CD34、CD10陽性表達(dá)為間質(zhì)細(xì)胞質(zhì)著色，本研究中陽性等級(jí)主要根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞顯色強(qiáng)度和顯色細(xì)胞所占同類細(xì)胞總數(shù)的比例兩項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷。間質(zhì)細(xì)胞顯色強(qiáng)度從弱到強(qiáng)可以分為：無色、淡黃色、棕黃色、棕色，對(duì)應(yīng)分別計(jì)分為0、1、2、3；間質(zhì)陽性細(xì)胞數(shù)占間質(zhì)總數(shù)的比例可以分為0%、＜25%、25%～50%、＞50%；對(duì)應(yīng)分別計(jì)分為0、1、2、3。兩項(xiàng)指標(biāo)相加得出結(jié)果，0分記為（-）、2分記為（+）、3～4分記為（++）、5～6分記為（+++）。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中把（0∕+）合并為低表達(dá)；（++∕+++）合并為高表達(dá)。Ki-67、CyclinD-1陽性表達(dá)是腫瘤間質(zhì)細(xì)胞核呈現(xiàn)棕黃（褐）色，在高倍鏡下計(jì)數(shù)1 000個(gè)腫瘤細(xì)胞，顯色細(xì)胞數(shù)≥5%為陽性，＜5%為陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)及確切概率計(jì)算。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CD34、CD10在良性PTs和FA中的表達(dá)CD34在良性 PTs中低表達(dá)（0∕+）4例，高表達(dá)（++∕+++）58例（圖1）；在FA中低表達(dá)（0∕+）7例，高表達(dá)（++∕+++）66例；兩者之間表達(dá)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

CD10在良性PTs中低表達(dá)（0∕+）17例，高表達(dá)（++∕+++）45例（圖2）；在FA中低表達(dá)（0∕+）40例，高表達(dá)（++∕+++）33例；兩者之間表達(dá)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Ki-67、CyclinD-1在良性PTs和FA間質(zhì)中的表達(dá)Ki-67在良性PTs中表達(dá)陽性率為27.4%（圖3），在FA中表達(dá)陽性率為6.8%，兩者之間表達(dá)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 CD34、CD10在良性PTs和FA中的表達(dá)∕例

CyclinD-1在良性PTs中表達(dá)陽性率為77.4%（圖4），在FA中表達(dá)陽性率為47.9%，兩者之間表達(dá)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Ki-67、CyclinD-1在良性PTs和FA間質(zhì)中的表達(dá)∕例

2.3隨訪腫瘤病人手術(shù)后隨訪5～40個(gè)月，62例良性PTs中有3例復(fù)發(fā)，再次行擴(kuò)大手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為交界性PTs。73例FA病人手術(shù)切除后均無復(fù)發(fā)。

3 討論

PTs是乳腺腫瘤中比較少見的一種，WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2012）標(biāo)準(zhǔn)［4］根據(jù)腫瘤邊緣生長方式、腫瘤間質(zhì)細(xì)胞的異型性和增生程度等特征將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種類型。葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，可以達(dá)到20%以上，且具有一定的轉(zhuǎn)移率［5］。當(dāng)前病理形態(tài)學(xué)觀察是PTs診斷的主要手段，根據(jù)WHO2012年的乳腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為PTs與管內(nèi)型FA相似，都可以呈現(xiàn)分葉狀結(jié)構(gòu)，有雙層上皮成分沿裂隙排列，鑒別診斷困難。但是良性葉狀腫瘤易復(fù)發(fā)，有潛在惡性可能，臨床應(yīng)擴(kuò)大切除（腫瘤外 1～2 cm）［6］。本研究探討 CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1聯(lián)合應(yīng)用在乳腺良性PTs與FA鑒別診斷中的價(jià)值，為病人的進(jìn)一步臨床治療提供理論依據(jù)。

3.1組織形態(tài)學(xué)特征良性PTs腫瘤界限清楚，分葉狀結(jié)構(gòu)明顯，由增生的間質(zhì)突入擴(kuò)張的裂隙樣腺腔，腺腔內(nèi)襯腺上皮與肌上皮，腺管構(gòu)型和上皮細(xì)胞形態(tài)不一，多為管內(nèi)型生長方式，局部導(dǎo)管上皮可以出現(xiàn)普通型增生及反應(yīng)性異型增生。增生的間質(zhì)細(xì)胞呈短梭形，其密度不一，在導(dǎo)管及裂隙周圍較高。間質(zhì)細(xì)胞異型性不明顯或僅有輕度異型，核分裂像無或少見，一般＜4個(gè)∕10高倍視野（圖5）。

FA是由末梢導(dǎo)管小葉單位衍生的腫瘤，常呈多結(jié)節(jié)狀，境界清楚，包膜完整。主要由膠原及纖維母細(xì)胞組成的間質(zhì)和扭曲的小葉結(jié)構(gòu)。管內(nèi)型間質(zhì)細(xì)胞豐富，擠壓導(dǎo)管，形成細(xì)長分支狀線狀結(jié)構(gòu)和裂隙樣的腔隙，小管呈弓形結(jié)構(gòu)覆蓋于間質(zhì)結(jié)節(jié)的表面。管周型導(dǎo)管保持圓形中空管腔，纖維母細(xì)胞呈同心圓圍繞腺管排列，但是該型較少見。間質(zhì)細(xì)胞分布均勻，形態(tài)溫和，核短梭形，染色質(zhì)均勻，核分裂像偶見。部分病例可伴有黏液變性，間質(zhì)膠原化。導(dǎo)管上皮可以發(fā)生增生性病變，如普通型增生，非典型增生等（圖6）。

3.2免疫表型特征CD34［7］是一種分子量110 kDa的單鏈穿膜蛋白，是階段特異性人類造血組織白細(xì)胞分化抗原，作為一種內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記被廣泛應(yīng)用在病理診斷及研究中，在一些腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞也著色。本研究中CD34在良性PTs與FA之間表達(dá)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道［8］CD34高表達(dá)于少數(shù)間葉細(xì)胞及其相應(yīng)腫瘤中。有文獻(xiàn)［9］首次證實(shí)了CD34抗原存在于正常乳腺小葉的成纖維細(xì)胞表面。研究報(bào)道［10］CD34在良性PTs中表達(dá)率明顯增高，交界性PTs中表達(dá)降低，惡性PTs中表達(dá)率明顯下降甚至缺失。故認(rèn)為，CD34在良性PTs與FA鑒別診斷中的意義不大，但是在PTs良性、交界性、惡性鑒別診斷中有一定價(jià)值，表達(dá)的陽性率呈現(xiàn)出由高到低的趨勢(shì)。

CD10全稱普通急性淋巴母細(xì)胞性白血病抗原，是一種鋅依賴性細(xì)胞膜金屬結(jié)合蛋白。本研究中CD10在良性PTs與FA之間表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道［11］，CD10在PTs中呈陽性表達(dá)，在FA中通常不表達(dá)，而且CD10的表達(dá)強(qiáng)度與腫瘤的分級(jí)呈正相關(guān)性。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。另有研究表明［12］CD10表達(dá)的陽性率與葉狀腫瘤的級(jí)別密切相關(guān)，在良性PTs中低表達(dá)，在交界性、惡性PTs中表達(dá)的陽性率不斷上升。還有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，CD10的表達(dá)率與葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，在CD10高表達(dá)的腫瘤中，病人發(fā)生轉(zhuǎn)移率也明顯升高。

Ki-67是細(xì)胞核內(nèi)分裂增殖相關(guān)蛋白，它表達(dá)于增生細(xì)胞核［14］。本研究中Ki-67在良性PTs、FA中表達(dá)陽性率分別為27.4%，6.8%，表達(dá)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。密西根大學(xué)Kleer研究［15］，Ki-67中位標(biāo)記指數(shù)，惡性葉狀腫瘤是良性的3倍，Ki-67表達(dá)情況在FA、良性、交界性、惡性PTs中呈現(xiàn)由低到高逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)。這與形態(tài)學(xué)上PTs間質(zhì)的異型增生相對(duì)應(yīng)。

CyclinD-1是周期素依賴激酶的調(diào)節(jié)因子，周期素D1為細(xì)胞周期中G1期進(jìn)入S期的一個(gè)重要調(diào)控因子，通過激活CdK4或CdK6等作用，促進(jìn)DNA合成，加速細(xì)胞增殖，其表達(dá)范圍廣［16］。本研究中CyclinD-1在良性PTs，F(xiàn)A中表達(dá)陽性率分別為77.4%，47.9%，表達(dá)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CyclinD-1在良性PTs中高表達(dá)可能與腫瘤間質(zhì)的異型增生有關(guān)。研究報(bào)道，CyclinD-1的陽性表達(dá)率也是隨著葉狀腫瘤的分級(jí)而增加，即在交界性、惡性PTs中，CyclinD-1陽性表達(dá)明顯上升。

綜上所述，良性PTs與FA的鑒別診斷有以下幾點(diǎn)：①腫瘤邊緣：良性PTs沒有明確包膜，邊界較清楚，局灶可以出現(xiàn)推擠狀生長；FA大多有明確纖維包膜，邊界清楚，不呈推擠狀生長。②核分裂像，良性PTs通常間質(zhì)可以見到核分裂像，一般＜4個(gè)∕10高倍視野；FA的間質(zhì)細(xì)胞核分裂像極少，或無。但是良性PTs和FA形態(tài)學(xué)鑒別診斷確實(shí)困難，通過對(duì)免疫表型特點(diǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1等指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用有助于良性PTs和FA的鑒別診斷。

圖1 CD34在良性乳腺葉狀腫瘤中表達(dá)（IHC×200） 圖2 CD10在良性乳腺葉狀腫瘤中表達(dá)（IHC×200） 圖3 Ki-67在良性乳腺葉狀腫瘤中表達(dá)（IHC×200） 圖4 CyclinD-1在良性乳腺葉狀腫瘤中表達(dá)（IHC×200） 圖5 良性乳腺葉狀腫瘤（HE×100） 圖6 乳腺纖維腺瘤（HE×100）