蔡連艷

摘 要：醫(yī)院對(duì)患者的病歷檔案進(jìn)行管理和保存，是其工作之一，隨著現(xiàn)代化腳步的加快，醫(yī)院病歷檔案管理的問題逐漸暴露的更多，這導(dǎo)致醫(yī)院工作效率降低和整體的工作運(yùn)轉(zhuǎn)，因此如何在適應(yīng)現(xiàn)代化的條件下，進(jìn)行醫(yī)院病歷檔案管理和保護(hù)患者隱私權(quán)需要被討論和被重視。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷;現(xiàn)代化;電子化;隱私權(quán);檔案管理

本文所指的病歷，為廣義上的病歷，即患者在住院期間的一切文件，切片等病歷記錄，也被叫做“病案檔案”、“病史檔案”。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的檔案。門診記錄、診療計(jì)劃、會(huì)診記錄及各類檢查記錄等也包含在內(nèi)。由于技術(shù)限制，在電子科技普及之前，醫(yī)院管理檔案處一直采取紙質(zhì)和樣本保存，進(jìn)行分類和保護(hù)患者的病歷檔案，隨著醫(yī)院的發(fā)展和搬遷，以及管理工作的加重，導(dǎo)致實(shí)體保存的病歷檔案進(jìn)行注銷，重新更新，翻新保存以及分類管理的問題越來越多。

1 目前醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

1.1 檔案管理工作量負(fù)荷大，病歷管理處協(xié)調(diào)不到位

目前多家醫(yī)院依舊實(shí)行實(shí)體保存和樣本保存患者個(gè)人病歷檔案，隨著醫(yī)院的發(fā)展和病人的增多，病歷存放處的工作量也會(huì)增多，經(jīng)費(fèi)的緊張和設(shè)施設(shè)備的老舊都成為工作順利進(jìn)行的絆腳石。尤其存放問題，工作人員較少而工作量較大的時(shí)候，就不能保證錯(cuò)誤的發(fā)生多少，也不能保證其一天的工作效率，日復(fù)一日，未分類被遺忘，忽視或者分類錯(cuò)誤的檔案不在少數(shù)。這樣查找難度非常大，給醫(yī)護(hù)人員的工作加重了負(fù)擔(dān)，如果檔案歸類錯(cuò)誤，還會(huì)造成原本不會(huì)發(fā)生的麻煩，甚至于不可預(yù)見的后果，給病人和醫(yī)院本身都帶了巨大的損失。

其次部分醫(yī)院雖然開展了電子化病歷檔案的進(jìn)程，但是阻礙重重，病歷檔案管理處工作人員不熟悉電腦的操作，以及數(shù)據(jù)庫的建立需要專業(yè)人員來進(jìn)行，但是電腦技術(shù)人員并不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，合作分工的困難也是“一山更比一山高”。其次檔案多年存放，醫(yī)院可能有搬遷的情況，導(dǎo)致病人病歷檔案的缺失或者部分遺漏，數(shù)據(jù)整理不完全。最后由于醫(yī)院并非高精尖研究所，設(shè)備的更新不及時(shí)，導(dǎo)致在電子化過程中發(fā)現(xiàn)有信息失真（即信息電子化之后出現(xiàn)的數(shù)據(jù)失去本來面貌）的情況，這來自對(duì)計(jì)算機(jī)軟硬件的依賴性以及電子信息的容易更改的弱點(diǎn)。

1.2 病歷管理處工作人員法律意識(shí)不夠

患者病歷檔案屬于患者個(gè)人的隱私，也就是說，涉及了我國(guó)憲法，民法，侵權(quán)責(zé)任法等法律范疇。但是由于管理處工作人員法律意識(shí)淡薄，意識(shí)不到病歷檔案在證據(jù)鏈中的重要地位，工作態(tài)度不認(rèn)真，造成了不少嚴(yán)重后果。醫(yī)患糾紛中，關(guān)于病歷檔案出現(xiàn)的問題就有不少，病歷檔案保存不力，病理切片與患者本身情況不符（分類到其他病人了），需要簽字確認(rèn)的地方并沒有相關(guān)的醫(yī)師簽字，病歷檔案字跡潦草不能作為有效證明，病歷檔案中部分檔案丟失等等。

1.3 病歷管理處常年未招新，資金緊張

按照我國(guó)對(duì)于病歷檔案管理工作的規(guī)定，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，也就是100：1的比例。但由于衛(wèi)生醫(yī)療的改革，醫(yī)院目前處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的狀態(tài)，對(duì)于病歷檔案管理處的資金撥款不到位，病歷檔案管理處常年也招收不到新鮮血液，因?yàn)橛布拗疲Y金問題，病歷檔案管理處只能做到一些最基本的，如病歷收集、整理、裝訂、編碼、錄入、裝袋、上架等工作。醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是年齡較大或者非專業(yè)檔案管理人員，以及不能從事其他工作的，專業(yè)知識(shí)上的不足就這樣制約著病歷檔案管理。

2 淺談具有可行性的解決方案

2.1 電子化對(duì)于病歷檔案管理的積極意義和舉措

工作人員將病歷檔案進(jìn)行電子化管理，是當(dāng)今管理學(xué)和醫(yī)學(xué)在慎重進(jìn)行和熱烈討論的問題。簡(jiǎn)單來說，電子化病歷檔案可以簡(jiǎn)化工作人員查找檔案的難度，減輕檔案管理處工作人員和醫(yī)護(hù)人員的工作量，并且實(shí)現(xiàn)了特殊病歷共享的可能性（患者同意并簽字確認(rèn)知情同意權(quán)書），為醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步提供了可能性。

第一我們?cè)谧畛踅㈦娮踊v檔案系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫時(shí)，要注意對(duì)其的保護(hù)，這依賴于計(jì)算機(jī)專業(yè)人員，要將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全工作融入正常 的信息化建設(shè)工作中去，在規(guī)劃、設(shè)計(jì)、開發(fā)、使用每一個(gè)過程中都能得到具體的體現(xiàn)和貫徹，以保證該病歷檔案管理系統(tǒng)的安全和順利運(yùn)行。第二是正確培訓(xùn)檔案管理處的工作人員，計(jì)算機(jī)使用和數(shù)據(jù)庫信息查找等基礎(chǔ)計(jì)算機(jī)，網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的普及是必要的，其次要保證計(jì)算機(jī)的清潔，存放設(shè)備的清潔，使用須知。第三我們要注意擁有入侵檢測(cè)技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)自身有許多薄弱之處，而病歷檔案是十分有價(jià)值的，被不法分子盯上是有可能的，所以聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行建立防火墻等措施是十分必要的。第四我們要確保數(shù)據(jù)的安全，先從查找工作開始，我們需要建立分級(jí)制度，不同的員工有不同的查看權(quán)限，其次就是目前被廣泛采用的指紋，虹膜識(shí)別技術(shù)，檔案查找前進(jìn)行個(gè)人身份識(shí)別，查找完畢后進(jìn)行電子簽字確認(rèn)，保證歸責(zé)到個(gè)人。第五就是進(jìn)行數(shù)據(jù)的備份，我們進(jìn)行數(shù)據(jù)備份就是防止因操作失誤造成的數(shù)據(jù)丟失或者惡意篡改，目前數(shù)據(jù)的備份是有不少先進(jìn)手段的，醫(yī)院檔案處建議人工備份和自動(dòng)備份“雙管齊下”，確保信息的真實(shí)，可靠。

2.2 培養(yǎng)工作人員法律意識(shí)，糾正其工作態(tài)度

讓檔案管理處的工作人員意識(shí)到病歷檔案以及管理的重要性，首先要進(jìn)行法律知識(shí)的科普，其次組織學(xué)習(xí)真實(shí)的醫(yī)患糾紛的案例，并集體討論，總結(jié)自己學(xué)到的知識(shí)和感想。

3 如何保護(hù)患者隱私權(quán)

病歷檔案中有關(guān)于患者病史的一切，都屬于患者的隱私。隱私權(quán)是一種基本人格權(quán)利，根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，隱私權(quán)是自然人享有的對(duì)其個(gè)人的與公共利益無關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)。隱私權(quán)體現(xiàn)了自由和秩序的價(jià)值，以及對(duì)人的尊嚴(yán)的尊重，對(duì)于我們來說非常的重要。既然我們明確了患者病歷檔案屬于患者隱私，應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)，這也就意味著禁止醫(yī)院工作人員以及其他人員隨意查看患者個(gè)人病歷檔案（查看病歷檔案需經(jīng)過患者本人同意外，記錄查看時(shí)間和檔案具體信息，以及查看者信息），未經(jīng)患者允許不得進(jìn)行病歷公開，暴露患者個(gè)人信息。

醫(yī)院工作人員在具備基本醫(yī)療知識(shí)和檔案管理技能以外，還需要進(jìn)行法律方面隱私權(quán)相關(guān)內(nèi)容的普及以及相應(yīng)的思考。特別是近年來，醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)，患者的病歷檔案是否應(yīng)該進(jìn)行公示;將病歷進(jìn)行公示，這個(gè)界限要怎么去界定，怎么去掌握;如何取得患者或者患者家屬的同意;患者或者家屬可以了解的范圍到底到什么程度。這一系列的問題都呈現(xiàn)在工作人員面前，等待解決。

另外目前全世界范圍內(nèi)支持病歷檔案電子化進(jìn)程，而信息的傳送就意味著聯(lián)網(wǎng)，計(jì)算機(jī)的薄弱環(huán)節(jié)還是比較多的，會(huì)受到計(jì)算機(jī)病毒，程序崩潰等的威脅，網(wǎng)絡(luò)對(duì)于醫(yī)院保密工作來說，是把雙刃劍，對(duì)于患者病歷檔案的安全性就要重視，尤其要考慮到信息泄密的問題，可以進(jìn)行指紋以及面部識(shí)別技術(shù)，對(duì)讀取患者病歷檔案的工作人員進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)采取數(shù)字簽名技術(shù)確保歸責(zé)到個(gè)人。

所以對(duì)于患者隱私權(quán)的保護(hù)，不僅需要相應(yīng)的立法，法律保護(hù)，還需要醫(yī)護(hù)工作人員有一定的法律意識(shí)，和保護(hù)患者隱私權(quán)的主動(dòng)意識(shí)和明確的界限區(qū)分。

4 總結(jié)

如今各大醫(yī)院已然認(rèn)識(shí)到患者病歷檔案管理的重要性，進(jìn)行了一些改良的措施，電子化檔案也取得了一些成果，前路漫漫需要上下求索。而保護(hù)患者隱私權(quán)則需要專業(yè)律師介入，也需要國(guó)家立法保護(hù)，進(jìn)行一些更明確的界限敲定和說明。

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