趙春飛

各國制定長期照護制度的歷程各有特色，最終對失能老年人長期照護模式的選擇結(jié)果亦不盡相同。國外的研究在這個問題上提出了三種基本觀點，一種觀點認為長期照護制度的發(fā)展，失能老人長期護理方式的選擇，均受到經(jīng)濟發(fā)展水平的影響和制約;第二種觀點認為決定長期照護模式選擇的決定因素是家庭結(jié)構(gòu)和功能;第三種觀點認為對長期照護方式選擇有著顯著影響的因素是文化和理念。

對于長期護理保險，從國外情況看，有以德國、日本等為代表的社會保險模式，以美國、荷蘭等為代表的商業(yè)保險模式。目前僅有少數(shù)國家立法實行長期護理保險，多數(shù)國家并沒有實行，因此長期護理保險是否實行，在我國仍處于探討和試點階段。日本和德國比我國更早進入老齡化社會，更早建立相關(guān)制度解決失能老人長期照護問題，并且將長期護理保險納入社會保險范疇。我國可以借鑒它們的經(jīng)驗，少走彎路。

一、德國長期照護保障制度

（一）養(yǎng)老服務基本情況

截至2017年底，德國人口約8200多萬，其中65歲以上老年人為1770萬，占總?cè)丝诘?1.4%。德國與我國重視家庭照顧不同，雖然他們的養(yǎng)老方式也是居家養(yǎng)老為主，機構(gòu)養(yǎng)老和居家上門服務為輔，但是總體看他們比較依賴福利機構(gòu)。根據(jù)2013年護理服務數(shù)據(jù)顯示，德國接受護理服務的人口約260余萬人，其中居家養(yǎng)老護理、護理機構(gòu)上門服務和機構(gòu)養(yǎng)老護理服務，分別占45%、25%和30%?？梢娝麄儗︷B(yǎng)老護理機構(gòu)以及護理人員的需求較大。

從養(yǎng)老護理機構(gòu)來看，德國形成了專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)及護理機構(gòu)、居家上門服務機構(gòu)、教會以及慈善機構(gòu)等多元化機構(gòu)并存的發(fā)展格局。截至2013年，德國建成了25775所養(yǎng)老機構(gòu)，其中有約1.3萬所養(yǎng)老護理機構(gòu)。目前，德國有12746所機構(gòu)從事居家上門服務，其中，私立、國立和教會及慈善機構(gòu)，分別為184所、140所和4422所，由此可見，德國的養(yǎng)老護理機構(gòu)主要是教會和慈善機構(gòu)，主要以私立和社會機構(gòu)為主，國立機構(gòu)的占比較低。

從從業(yè)人員看，養(yǎng)老機構(gòu)服務人員要統(tǒng)一接受專業(yè)培訓，隊伍建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展。2013年，德國約有100萬人從事護理工作，占全國總?cè)丝诩s0.12%，其中養(yǎng)老護理機構(gòu)從業(yè)人員約68.5萬人，占護理人員總?cè)藬?shù)的68.2%，居家上門服務機構(gòu)32萬人，占31.8%。

（二）長期護理保險基本情況

德國是全球第一個將長期護理保險設(shè)立為獨立險種的國家。在上世紀70、80年代，隨著德國社會老齡化程度加深，需要護理的老人越來越多，養(yǎng)老金不夠支付高昂的費用。為此，德國提出長期護理保險議案，經(jīng)歷了漫長的15年，1995年德國正式實行長期護理保險。

1、保障范圍

德國的法律規(guī)定18歲以上公民必須參加長期護理保險，未成年子女隨被保險人投保，并且參加醫(yī)療保險的人群都要參加長期護理保險，遵循醫(yī)保跟隨原則。雖然德國的長期護理保險是強制參保，但是它允許公民自行選擇參加的保險類型，至少必須在社會長期護理保險和商業(yè)長期護理保險中選擇一種。目前長期護理保險幾乎覆蓋了德國的全體公民，具體覆蓋人群及參與保險內(nèi)容如表1所示：

由于德國長期護理保險是全覆蓋的保險，因此受益面也是各年齡段人口均可，宗旨是為真正有護理需求的人提供服務。受益人由失能評定機構(gòu)進行評定，需要具備失能失智6個月以上，且近10年內(nèi)至少繳納5年才能申請，達到失能評定標準，即在衛(wèi)生、飲食、行動、家務中任意兩個及以上方面無法自理，方可享受長護險提供的服務。2014年，社會長期護理保險受益人數(shù)為256.9萬人，商業(yè)長期護理保險受益人數(shù)為16.93萬人。受益人占參保人的3.39%。受益人中65歲以上人群約占80%。

2、管理體制

德國的長期護理保險制度是廣覆蓋的，體現(xiàn)公民公平權(quán)利的制度，其主要負責單位是聯(lián)邦衛(wèi)生部門。由于采取醫(yī)保跟隨制度設(shè)計，所以與現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制相同，設(shè)立長期護理保險機構(gòu)，專門負責保費的征繳，護理服務審核、甄選、給付等相關(guān)事宜。

3、籌資機制

如上文所述，德國的長期護理保險可以選擇社會長期護理保險或者商業(yè)護理保險。但是部分人群自動強制參加社會長期護理保險，因此大多數(shù)都是選擇社會護理保險。德國社會長期護理保險資金由政府、企業(yè)和個人三方共擔，繳費比例為1：1：1。法律規(guī)定都需要按收入比例繳納保險費用，到2017年，長期護理保險繳費率為2.55%。為鼓勵生育，無子女人員的長期護理保險費率要比有子女的人高0.25%，為2.8%。政府承擔兜底保障的作用，承擔失業(yè)者、領(lǐng)救濟金的人等護理費用;退休人員的護理費用由個人和醫(yī)?；鹁鶕?/p>

從長期護理服務費用結(jié)構(gòu)看，德國長期護理保險為非全額險種，個人和企業(yè)繳納比例低，保險不能全額覆蓋所有護理費用，個人需要承擔部分費用。如表2所示，長期護理費用結(jié)構(gòu)為公共籌資資金和個人自付。個人自付比例超過三分之一，一半以上的費用由長期護理保險基金支付。

4、服務內(nèi)容與給付方式

近年來德國居家護理服務需求上升，享受居家護理的人數(shù)遠高于機構(gòu)護理人數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，2017年與2016年相比，受益人數(shù)增加55.3萬人，居家護理人數(shù)增加54.8萬人，機構(gòu)護理增加5000人，可見受益人群不斷增加，居家護理需求不斷擴大。為了保證基金支出，護理服務均設(shè)置了給付限額，受益人承擔超出部分費用。

德國養(yǎng)老護理服務分為居家護理、機構(gòu)護理和半機構(gòu)護理。其中居家護理分為專業(yè)機構(gòu)居家護理和非正式家庭護理。

居家護理方面，德國相關(guān)法律鼓勵家庭護理，給予相應的政策支持居家護理的非正式護理，即家庭成員照護，受益人可以獲得一定的貨幣用以支付家庭成員或者親朋好友護理費用。如需要專業(yè)機構(gòu)上門護理，受益人可以選擇上門護理機構(gòu)，接受上門護理服務，給付方式為保險機構(gòu)和護理機構(gòu)直接結(jié)算。

機構(gòu)護理方面，半機構(gòu)護理是針對無法獲得家庭護理又不滿足住院護理條件的人群，選擇日間或者夜間的機構(gòu)護理服務。機構(gòu)護理解決的是居家和半機構(gòu)護理不能滿足其需求的人群，要求失能處于3級或者失能程度更嚴重的人群，經(jīng)過專門的評定機構(gòu)審核后方可以采用。對于保險給付方式，半機構(gòu)護理的保險給付與上門護理的費用標準一致，并且剩余的部分可以用于支付上門護理的費用。享受機構(gòu)護理的受益人可以得到定額撥付的保險金，此費用可以用來支付醫(yī)藥費、護理費等，但不能用于支付食宿費等。另外，對于住院護理費用，保險金只能支付住院護理費用的75%，其余部分由個人自付。

（三）養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)機制

教育培訓方面，德國設(shè)立了中專、專科培訓、大學本科三個層次的護理教育，其中重點發(fā)展中專教育，共建立了943所公立護士學校，滿17周歲入學并已完成10年基礎(chǔ)教育是接受護理教育的最低要求。?？婆嘤?，即繼續(xù)護理教育，為臨床培養(yǎng)專科護士，其資格由地方政府予以確認。德國開設(shè)繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)的護士學校已經(jīng)達到50多所，設(shè)置有重癥監(jiān)護、精神科護理、手術(shù)室護理、癌癥護理、社區(qū)護理和公共衛(wèi)生等專業(yè)。資金支持方面，法律規(guī)定，對于運營3年以上的私立護理學校，教師工資的93%可以獲得政府部門的補貼。對養(yǎng)老護理人員在職業(yè)轉(zhuǎn)換過程中的培訓費用，可以通過向勞動部門申請而獲得免費培訓。政策扶持方面，德國采取內(nèi)部潛在人員挖掘和外部人員引進等多種措施。如，修改雇傭規(guī)定，允許外籍人員（歐盟以外）從事養(yǎng)老護理工作，在德國就業(yè)，并獲得專業(yè)資格證書。設(shè)置靈活就業(yè)時間，鼓勵全職媽媽等人群從事養(yǎng)老護理服務。

二、日本長期照護保障制度

（一）養(yǎng)老服務基本情況

2016年，日本總?cè)丝?2693萬人，其中，65歲以上1768萬人，占總?cè)丝诘?3.9%。2017年，介護人員數(shù)達到633萬人。到2015年，考取介護福祉士證書的從業(yè)人員大概120萬，日本老齡化的程度不斷提高，養(yǎng)老護理人員的缺口也將逐步擴大，老齡化的增速明顯超過護理人員的增速，因此根據(jù)日本厚生省的數(shù)據(jù)，預計到2025年，養(yǎng)老護理人員大概缺30萬人。

（二）介護保險基本情況

日本在德國之后，積極仿效其實行介護保險制度。在上世紀80、90年代，日本的福利制度為無收入或低收入老人提供免費收容和照顧，其他失能老人入住養(yǎng)老機構(gòu)或雇人照料的費用則需要自理。

不過日本醫(yī)療保險對60歲以上老年人住院實行免費政策。由此造成了社會性住院現(xiàn)象，大量的老人長期住院不出，醫(yī)療費劇增，使醫(yī)療保險面臨崩潰。并且65歲以上老人中，有17%的老人需要介護，針對這些老人的支援政策不斷推出，財政變得相當緊張。

針對這些現(xiàn)象，日本設(shè)立了專門機構(gòu)研究應對措施，借鑒德國、荷蘭等歐洲國家的經(jīng)驗通過建立一項新的社會保險制度，于是介護保險應運而生。從1994年初步方案到2000年4月介護保險制度在日本正式實施。和德國一樣，從政府到學術(shù)界、普通民眾，都對介護保險設(shè)立的各個環(huán)節(jié)充滿了爭議，但與德國不同，日本民眾爭議的核心是這個制度究竟是用稅還是保險來作為支付主體。最終方案是：采取保險與稅收混合的形式，日本的介護保險費由政府、用人單位與參保人共同負擔，保險費和稅費各占一半，使用者自身負擔10%。

1、保障范圍

日本的參保對象和德國不一樣，它是有針對性的覆蓋。法律強制年滿40歲以上的公民參加介護保險，65歲以后參保公民依不同條件享受不同標準的介護服務。參保人被分為兩類，第一類保險人為年滿65周歲的老年人，第二類保險人為年滿40周歲到64周歲人群。對于受益條件的限定，第一類人群的受益條件與德國比較相似，即需要持續(xù)6個月以上，經(jīng)評定機構(gòu)審核后滿足失能條件即可享受介護保險給付。日本對第二類保險人增加了受益條件限定，當?shù)诙惐ｋU人滿足因身體老化而產(chǎn)生的特定的15種疾病所導致的身體或精神護理需求時，才能達到護理險保障標準。

2、管理體制

日本政府的介護保險管理體制是行政管理體制。日本厚生省為頂層設(shè)計指導部門，制定介護保險制度框架和相關(guān)政策。都道府和市町村分別負責具體的服務設(shè)施、人員供給和保費征繳管理和服務輸送。受益人除了保險給付部分，還需要承擔部分自付費用。

3、籌資機制

日本介護保險資金籌集遵循的原則是以政府為主、服務機構(gòu)為輔、多種渠道并行，政府、社會以及個人共同承擔籌資責任。除了受益者自身承擔一部分外，其余資金由財政負擔一半，保險費負擔一半。日本介護保險制度所需資金來源于保險金和稅金，其中稅金部分來自中央和地方政府財政，三級政府分別占25%、12.5%和12.5%。保險金部分：已退休人群，即65歲及以上人群，保險金由自己負擔;工作人群，即40—64歲人群，單位和個人共同繳納保險金。

4、服務內(nèi)容

日本護理保險可利用的服務分為護理服務和預防服務。經(jīng)過護理或者援助需求認定后，根據(jù)評級狀態(tài)，享受不同級別的服務，需要護理1—5級的享受護理服務，認定為“需要援助”1—2級的，享受預防服務。日本的養(yǎng)老護理服務包括居家服務、機構(gòu)服務以及地區(qū)緊密結(jié)合型服務。居家服務等包括上門護理和機構(gòu)日間照料，主要提供上門助潔、看護、日常照料、康復訓練、療養(yǎng)管理等，或者是前往機構(gòu)接受日間照料或康復訓練。機構(gòu)服務主要針對護理等級3級以上的人群，或者具備特例入院的1—2級人群。地區(qū)緊密結(jié)合型服務主要目的是讓處于援助以及護理需求的老年人，盡可能在居住地繼續(xù)生活，為了達到此目的，由服務機構(gòu)為老年人提供相應的護理服務，由市町村指定服務機構(gòu)并進行監(jiān)督。

（三）介護人才培養(yǎng)機制

日本護理人才缺口持續(xù)擴大，據(jù)厚生省預測，到2025年，日本護理人才缺口30萬。日本的護理人才培養(yǎng)主要是通過兩個體系，一是學校教育，二是專業(yè)資格考試。2006年，日本開設(shè)護理專業(yè)的學校多達500所，主要是培養(yǎng)社會福祉士和介護福祉士。經(jīng)過學校專業(yè)培養(yǎng)，并通過資格考試，才能獲得相應的資格認證。資金支持方面，護理專業(yè)學費較高，但是學生可以接受助學金，80%的學費有政府資助，只要畢業(yè)后從事介護工作滿5年，就不需要返還政府借款。另外，很多護理機構(gòu)會給獲得介護福祉士資格的員工額外獎勵。政策扶持方面，日本采取多種措施解決護理人才短缺的問題，如，改變留學生接受政策和外國人就業(yè)制度。外國人考取介護福祉士資格證書即可就業(yè)定居;給予接收外國研修生的養(yǎng)老護理機構(gòu)每年每人23.5萬日元的補助金等。

三、經(jīng)驗啟示

一是建立多元化的籌資機制，政府和個人為主，社會為輔。從國外經(jīng)驗可以看出，即使高福利國家，制定長期護理保險制度時依然注重個人繳納比例，因此未來全面推行長期護理險，可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況，確定個人繳納比例。另外，凡是政府主導長期護理保險的國家，籌資方式均有財政補貼的身影，補貼程度直接取決于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況。

二是強執(zhí)行，廣覆蓋。德國的長期護理保險基本是全公民覆蓋，法律規(guī)定必須參加社會長期保險或者商業(yè)長期護理保險，對于被保險人的無業(yè)配偶、同居人或受撫養(yǎng)子女無須繳納保費，隨被保險人投保，因此德國長期護理保險參保率達到98%左右。但是從數(shù)據(jù)看，雖然幾乎全民參保，但是享受保險待遇的多數(shù)是年齡65歲以上的老年人。日本的長期護理保險強制要求40歲以上的公民參保。

三是充分發(fā)揮政府主導作用，促進多元市場主體參與競爭。社會保險制度不排斥市場競爭，而是通過制定良好的制度，充分發(fā)揮政府和市場的雙重作用。德國和日本在養(yǎng)老護理服務方面都是建立了多層次的服務體系，為了滿足老年人的不同需求，提供不同的護理服務，形成居家、社區(qū)以及機構(gòu)多種形式，醫(yī)療護理、日常生活照料、精神慰藉等多種服務內(nèi)容相結(jié)合的養(yǎng)老護理服務體系。各國都是通過建立護理服務標準、規(guī)范護理服務機構(gòu)等方式，引入多元市場主體，參與養(yǎng)老護理服務市場。

四是注重居家護理，強調(diào)家庭多方主體參與作用。不論是日本還是德國均以居家養(yǎng)老服務為基礎(chǔ)，其傾向居家服務的政策導向，使居家服務的支出逐步上升，通過調(diào)整自付比例、提高機構(gòu)審核標準等方面，控制機構(gòu)服務比例。對于居家護理的非正式護理方面，德國和日本的做法不同，德國支持并立法鼓勵居家護理，并可采取現(xiàn)金或者實物的保險給付方式，給與家人或親朋好友非正式的居家護理更大的發(fā)展空間和支持力度。日本并沒有通過保險給付的方式鼓勵非正式照顧，但是日本非常注重家庭護理，日本以發(fā)揮家庭養(yǎng)老功能為目標制定的相關(guān)法律政策，強制性明確家庭和親屬的贍養(yǎng)義務和贍養(yǎng)關(guān)系。

五是注重專業(yè)養(yǎng)老服務人才隊伍培養(yǎng)。首先是養(yǎng)老服務法制化。德國《護理保險法》和《護士執(zhí)業(yè)法》是護理事業(yè)的基石，對護理的任務、職業(yè)標準、教育訓練、護士的職業(yè)資格和權(quán)利、義務等方面都做了具體規(guī)定。其次是護理教育多元化。日本注重護理人員素質(zhì)培養(yǎng)，重視人文素養(yǎng)培養(yǎng)，開設(shè)心理溝通技巧培養(yǎng)課程，引導護理人員培養(yǎng)良性發(fā)展。德國針對不同的教育層次采取相應的培養(yǎng)方式。另外，給予政策扶持，吸引更多人群加入養(yǎng)老護理隊伍，如修改雇傭規(guī)定，引進外部勞工，鼓勵全職媽媽加入護理隊伍等。

（作者為國家發(fā)展改革委體管所副研究員）