楊永利, 張 旭, 高曉唯

0引言

白內(nèi)障是全世界范圍內(nèi)最主要的致盲因素[1]，在我國，角膜病是僅次于白內(nèi)障的致盲原因，而角膜混濁的患者往往同時存在白內(nèi)障，這部分患者多為中老年，因其就診意識差，經(jīng)濟能力較低，往往對視力要求也不高[2]。對于角膜混濁合并白內(nèi)障的患者，角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入(三聯(lián)手術)能一次性解決角膜和白內(nèi)障的問題，是如今廣受推崇的手術方式[3]。但在我國，角膜供體的來源還遠遠不能滿足患者的需求，同時，角膜移植三聯(lián)手術操作難度大，風險高，術后排斥反應及相關并發(fā)癥的問題仍未解決[4-5]。對于角膜混濁合并白內(nèi)障的患者，盡管單純的白內(nèi)障手術未能解決角膜混濁的問題，并不是這類患者的首選手術方式，但這為大部分難以實行角膜移植的患者提供了一個復明的機會，尤其是單眼患者、高危移植患者以及貧困、偏遠地區(qū)、全身條件差、術后隨訪困難的患者[2]。在這種情況下，僅進行白內(nèi)障手術可能會改善視力，足以維持患者的日?；顒印ｏ@而易見，角膜混濁尤其是光學區(qū)的角膜致密混濁會遮擋手術操作，會影響白內(nèi)障手術操作難度及術后視力的恢復。對于存在光學區(qū)角膜混濁的患者，單純的白內(nèi)障手術是否能安全有效地改善其視力，術中應用囊膜染色劑、虹膜拉鉤、虹膜切除技術擴大瞳孔可視區(qū)域，是否能降低手術難度，提高手術安全性和有效性。綜上，我們分析了2014-01/2019-03期間因白內(nèi)障合并角膜混濁于我院接受白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術患者的病例資料。

1對象和方法

1.1對象收集2014-01/2019-03因白內(nèi)障合并角膜混濁于我院接受白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術患者的病例資料。評估共105例患者105眼的相關數(shù)據(jù)，這些患者角膜混濁部分遮蓋了瞳孔區(qū)，并進行了白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術，由同一個前節(jié)眼科醫(yī)生完成。入選標準：散瞳后在裂隙燈下可見晶狀體前囊和瞳孔邊緣且最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)小于0.05。排除標準：眼部其他器質(zhì)性疾??；急慢性感染性疾??；嚴重心、肝、腎等臟器功能異常等手術禁忌證。所有患者均具有完整的眼科病例。完善裂隙燈下眼科專科檢查。非接觸眼壓計測量記錄眼壓，并用間接檢眼鏡進行眼底評估。必要時激光治療，眼A/B超聲檢查進行后段評估和眼電生理檢查。評估的術前因素包括角膜混濁的病因，白內(nèi)障類型和術前BCVA。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均在鹽酸奧布卡因滴眼表面麻醉下進行。手術前的準備工作包括每5min 1次使用10g/L復方托吡卡胺，以最大程度散大瞳孔。主切口均選擇10∶30位角膜緣做板層隧道切口(圖1)。術中對存在虹膜粘連的，瞳孔不能散大以及晶狀體半脫位的患者使用虹膜拉鉤，必要時行部分虹膜切除術。將臺盼藍(vinsion blue)注入前房約0.1mL，染色晶狀體前囊膜10s左右(圖2)，然后用平衡鹽溶液沖洗，沖洗后可見前囊呈均勻的淡藍色。透明質(zhì)酸鈉注入前房中。于2∶00位做輔助切口，隨后用撕囊鑷尖端刺破前囊，撕在與角膜混濁邊緣相鄰的交界處抓住前囊形成三角瓣，確保足夠前囊膜供抓取。以連續(xù)動作撕囊，直到在另一端不透明角膜邊緣，則完成了撕囊(圖3)。進行多次各象限充分水分離，直到核的邊緣在透明區(qū)域內(nèi)張開并突出到前囊外側(圖4)。然后進行標準白內(nèi)障超聲乳化術。通過將核塊旋轉到最大空間區(qū)域，注意盡可能在可見瞳孔區(qū)域完成超聲乳化(圖5)。使用灌注/抽吸系統(tǒng)進行皮質(zhì)的沖洗和抽吸，吸除剩余皮質(zhì)(圖6)。在懷疑后囊破裂的病例中，將黏彈劑注入前房，以確認是否存在玻璃體。選擇采用袋內(nèi)可折疊單片式丙烯酸鏡片進行植入。在將人工晶狀體放入囊袋后(圖7)，將剩余的皮質(zhì)(如有)吸出。使用灌注/抽吸系統(tǒng)置換黏彈劑(圖8)。

圖1 選擇透明角膜緣切口。 圖2 使用臺盼藍前囊膜染色。 圖3 連續(xù)環(huán)形撕囊。 圖4 水分離。 圖5 通過旋轉核在可視的瞳孔區(qū)域行超聲乳化。 圖6 使用I/A進行皮質(zhì)的沖洗和抽吸。 圖7 植入人工晶狀體。 圖8 置換黏彈劑。

1.2.2術中術后觀察手術過程中評估的參數(shù)包括撕囊，超聲乳化，沖洗和抽吸，人工晶狀體植入以及是否存在并發(fā)癥(如有)。術后評估包括角膜清晰度，人工晶狀體位置，BCVA和其他并發(fā)癥(如有)的記錄。術后術眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次(部分前房炎性反應的患者術后每小時1次)，鹽酸左氧氟沙星滴眼液每日4次。并于術后1d，1wk，1、3mo對患者進行隨訪。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，手術前后BCVA比較，用配對樣本t檢驗。以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

患者的平均年齡為52.85±8.45(38～67)歲。65例65眼患者(61.9%)角膜混濁因為角膜炎，19例19眼(18.1%)為翼狀胬肉切除術后，13例13眼(12.4%)為外傷引起，6例6眼(5.7%)為角膜變性，另外2例2眼(1.9%)不能明確病因。

使用的主切口為10∶30位透明角膜緣切口，主要以主刀醫(yī)生習慣為首要考慮因素，避免術中因切口位置變化造成的手術難度增加。使用虹膜拉鉤(3眼)和虹膜切開術(4眼)。所有手術中撕囊均順利完成，超聲乳化過程亦沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。4眼在術中懷疑后囊破裂，但是，在將黏彈劑注入前房后，排除后囊破裂。將可折疊式人工晶狀體(IOL)植入105枚。術后第1d，部分術眼前房內(nèi)炎性反應明顯，5眼(4.8%)有纖維素樣滲出，經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素及抗生素滴眼液點眼后好轉吸收，術后1wk后反應明顯減輕，術后1mo前房反應消失，未發(fā)生嚴重的眼內(nèi)炎性反應。在最后一次隨訪中，所有術眼由術前BCVA均<0.05，術后3mo矯正視力改善到0.1(5眼),0.12(9眼)，0.15(19眼)，0.2(28眼)，0.25(37眼)和0.3(7眼)。術前BCVA(LogMAR)3.12±0.14，末次隨診時術眼的BCVA(LogMAR)為0.82±0.10(t=174.893，P<0.01)。術后未觀察到感染或其他術后并發(fā)癥。

3討論

盡管現(xiàn)代白內(nèi)障手術已證實具有明顯的安全性、有效性，并能為患者提供良好的術后視覺質(zhì)量，但對于復雜白內(nèi)障手術或伴有其他眼部疾病的患者，并不一定能達到良好的治療效果。這些情況都導致了白內(nèi)障手術并發(fā)癥風險的增加和術后視覺效果的降低[6]。

在我國，一些偏遠貧困地區(qū)，因為患者就診隨訪意識薄弱、衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境欠佳，經(jīng)濟條件較差等原因，白內(nèi)障合并角膜混濁的患者較多且不適合行角膜移植手術。而且一些角膜血管化嚴重、眼表狀態(tài)差，角膜混濁程度重的患者亦不適合行角膜移植手術治療。因此，Gupta等和Panda等研究指出通過白內(nèi)障囊外摘除術(extra capsular cataract extraction，ECCE)治療白內(nèi)障合并角膜混濁的患者可以明顯提高視力[7-8]。

在新的時代下，白內(nèi)障超聲乳化摘除術是白內(nèi)障手術的首選技術，連續(xù)環(huán)形撕囊是保證超聲乳化手術順利進行的關鍵步驟，但白內(nèi)障合并角膜混濁的患者囊袋可視性差，撕囊邊緣分辨不清，撕囊極為困難，影響了手術安全性，通過白內(nèi)障手術輔助技術如囊膜染色劑、虹膜拉鉤、虹膜切開技術，為擴大瞳孔可視區(qū)域，增加囊袋可視性，克服視覺限制提供了可能[2，6, 9-10]。使用染色劑、內(nèi)窺鏡和Chandelier內(nèi)照明輔助系統(tǒng)的超聲乳化術也可以降低手術難度[11-15]。在本研究中，我們希望通過現(xiàn)有的白內(nèi)障輔助技術，提高此類白內(nèi)障手術的安全性和有效性，為患者安全有效地提高視力，滿足患者正常生活需求。

本次研究顯示此類患者平均年齡較大(52.85±8.45歲)，大多數(shù)患者(65例，61.9%)角膜混濁因為角膜炎，病因分布符合流行病學研究，且與既往相關研究相符。術中對存在虹膜粘連的，瞳孔不能散大，以及晶狀體半脫位的患者，使用虹膜拉鉤；對粘連嚴重，且中央?yún)^(qū)角膜致密混濁的患者，盡量避開混濁部位，選擇透明角膜區(qū)剪除部分虹膜，擴大瞳孔，增加了瞳孔區(qū)光通量，通過旁中央光纖補充了中央?yún)^(qū)的視覺效果，能一定程度地改善患者視力；術中常規(guī)使用臺盼藍作為囊袋染色劑，增加了囊袋可視性，明顯降低了撕囊難度，提高了手術安全性；另外，完全充分地散瞳可以使晶狀體前囊膜的解剖結構清晰可見，充分水分離能使超聲乳化過程更容易，黏彈劑的應用有助于判斷前房有無玻璃體。我們還發(fā)現(xiàn)術后視力改善程度與患者角膜混濁程度有關，可以通過術前評估患者角膜混濁程度預測術后視覺效果。

對于瞳孔區(qū)角膜混濁嚴重的患者采取虹膜切開術不僅可以增加前囊膜可見度，而且還有助于改善術后視覺效果。但是針對采取虹膜全部切除還是部分切除仍存在爭議。Drews等提倡對瞳孔區(qū)域混濁的患眼進行虹膜全部切除術[16]，他們認為，盡管人體光學系統(tǒng)的外圍部分不像中央部分那樣清晰，但是由于增加了外圍束，這些外圍光線有助于形成相對清晰的圖像，疊加在中央部分的模糊圖像上，所以虹膜全部切除術可以改善視覺預后。然而，Goh等[17]的研究表示為了保留虹膜的某些功能性解剖結構，他們更傾向于采用虹膜部分切開術而不是完整的虹膜切除術。盡管這些患者術后的視覺質(zhì)量欠佳，但所有患者均實現(xiàn)了動態(tài)視力的提高，能滿足術后日常生活[18]。

經(jīng)過理論研究和實踐應用，臺盼藍基于它的安全性和有效性已經(jīng)成為世界公認的標準化的染色劑[19]，它可以使復雜的白內(nèi)障超聲乳化手術變得更加安全，減少連續(xù)環(huán)行撕囊時并發(fā)癥的出現(xiàn)。早在1967年，臺盼藍就已經(jīng)被用于眼科進行角結膜染色[20]，它也被用于研究白內(nèi)障術后的角膜內(nèi)皮數(shù)[21]。而目前它除了應用于成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術中，也被應用于一些復雜困難條件下的白內(nèi)障手術，如在穿透性角膜移植術后的白內(nèi)障超聲乳化手術[22]。另外它也在小兒白內(nèi)障的手術中證明有良好的安全性[23]。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)大部分角膜混濁合并白內(nèi)障的患者通過單純行白內(nèi)障手術即可大幅度提高視功能，恢復其獨立生活能力。對于角膜混濁同時合并白內(nèi)障的患者，角膜混濁和晶狀體混濁在視功能下降中所起作用不明確時，先行白內(nèi)障手術，再根據(jù)視力改善情況決定是否行角膜移植手術不失為一種經(jīng)濟而又明智的選擇，可以使部分白內(nèi)障患者免于行角膜移植術。白內(nèi)障手術中輔助技術如囊膜染色、虹膜拉鉤、虹膜切除等的應用，能有效降低白內(nèi)障合并角膜混濁患者白內(nèi)障手術風險，提高手術安全性，增加手術成功率。