徐英男，康培培，張森俊，薛勁松

0引言

在角膜屈光手術(shù)中，切削中心的精準(zhǔn)定位是影響術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量和滿(mǎn)意度的重要因素[1]。大的Kappa角會(huì)引起激光切削過(guò)程中的對(duì)準(zhǔn)誤差，特別是在像差引導(dǎo)的激光手術(shù)中[2]。臨床上由于測(cè)量夾角的儀器精確度低，所以用角膜頂點(diǎn)和瞳孔中心的距離來(lái)衡量Kappa角的大小[3]，也就是瞳孔偏移量(pupillary offset)。瞳孔偏移量的水平和垂直偏移量與術(shù)后激光切削偏心的水平和垂直偏移量高度相關(guān)[4]，因此如何準(zhǔn)確地測(cè)量瞳孔偏移量對(duì)角膜屈光手術(shù)起到至關(guān)重要的作用。瞳孔偏移量測(cè)量時(shí)受到的影響因素較多，如果使用單一的儀器去測(cè)量，它的準(zhǔn)確性可能會(huì)有質(zhì)疑。于是我們通過(guò)對(duì)我院患者使用Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀兩種儀器測(cè)量的瞳孔偏移量進(jìn)行比較，分析兩種儀器檢查的準(zhǔn)確性和一致性。

表2 Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀左眼測(cè)量參數(shù)比較

表3 Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀雙眼測(cè)量參數(shù)比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面比較性研究。隨機(jī)選取2017-11/2018-02在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院行LASIK手術(shù)患者311例604眼，其中男144例，女167例，右眼311眼，左眼293眼，年齡18～29(平均23.22±4.55)歲，受檢者的等效球鏡為-1.00～-10.50(平均-5.47±2.12)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。所有受檢者經(jīng)眼部檢查和眼底檢查排除眼部器質(zhì)性病變，無(wú)眼部外傷史、眼部手術(shù)史，無(wú)糖尿病、結(jié)締組織疾病等病史。所有患者檢查前停戴軟性隱形眼鏡至少2wk，硬性隱形眼鏡至少1mo。該研究遵循《赫爾辛基宣言》并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有受檢者在接受檢查前均知情同意。

1.2方法采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的瞳孔偏移量和Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)量的瞳孔偏移量進(jìn)行對(duì)比。兩種儀器檢查均由同一檢查者按照標(biāo)準(zhǔn)程序測(cè)量。為避免外來(lái)光源干擾圖像，檢查均在同一暗室、自然瞳孔狀態(tài)下完成。所有檢查都是先右眼，后左眼，具體檢查過(guò)程如下：(1)Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查方法：固定被檢者頭位，囑患者注視藍(lán)色光帶中的固視目標(biāo)，移動(dòng)手柄使“Scheimpflug Image”中出現(xiàn)角膜，將紅點(diǎn)與紅線對(duì)齊；調(diào)整手柄使“Pupil Image”中黃點(diǎn)中心與紅色十字線對(duì)齊；自動(dòng)精確對(duì)焦后儀器在2s內(nèi)自動(dòng)啟動(dòng)并完成眼前段結(jié)構(gòu)的360°掃描。系統(tǒng)考慮潛在的測(cè)量影響因素，每次檢查后均自動(dòng)生成質(zhì)量因子(QF)，QF>95%則認(rèn)為該次測(cè)量結(jié)果可靠。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量出的瞳孔偏移量是以(X,Y)坐標(biāo)形式記錄瞳孔中心偏移量。(2)Keratron Scout角膜地形圖儀檢查方法：固定被檢者頭位，囑患者注視眼錐內(nèi)的綠色光點(diǎn)，盡量在患者每次眨眼后3s之內(nèi)，即眼表淚膜破裂之前，完成1次，共采集4次圖像，避免淚膜破裂、眼表脂質(zhì)漂浮造成的圖像偽跡，SCC Check通過(guò)后綜合分析最終選擇可信度最高的圖像。Keratron Scout角膜地形圖儀可直接測(cè)出總的offset值和軸向。

2結(jié)果

2.1兩種儀器測(cè)量瞳孔大小的差異Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的右眼、左眼、雙眼瞳孔大小均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1～3。

表1 Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀右眼測(cè)量參數(shù)比較

2.2兩種儀器測(cè)量瞳孔偏移量的差異性由于瞳孔偏移量具有大小和方向，我們建立以視軸中心(角膜頂點(diǎn)中心)為原點(diǎn)的笛卡爾直角坐標(biāo)系，沿著水平方向?yàn)閄軸，垂直方向?yàn)閅軸，分為四個(gè)象限。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的視軸中心與瞳孔中心的偏移量，以毫米(mm)為單位，分別稱(chēng)為水平移心量(x-offset)和垂直移心量(y-offset)。根據(jù)勾股定理(t2=x2+y2)計(jì)算得出總的offset值，y-offset與x-offset之比的反正切(arctangent)得出瞳孔偏移角，即offset軸向。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的右眼x-offset為-0.03±0.12mm，y-offset為0.05±0.10mm，左眼x-offset為-0.07±0.12mm，y-offset為0.04±0.10mm，雙眼x-offset為-0.06±0.12mm，y-offset為0.05±0.10mm。

Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的右眼、左眼、雙眼offset值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的右眼、左眼、雙眼offset軸向差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1～3。

2.3兩種儀器測(cè)量瞳孔偏移量的一致性Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的右眼offset值比Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的offset值平均低0.04mm，兩種儀器所測(cè)offset值差異的95%LoA為-0.11～0.19mm。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的左眼offset值比Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的offset值平均低0.03mm，兩種儀器所測(cè)offset值差異的95%LoA為-0.12～0.18mm。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的雙眼offset值比Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的offset值平均低0.04mm，兩種儀器所測(cè)offset值差異的95%LoA為-0.11～0.19mm，見(jiàn)圖1。Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的右眼、左眼、雙眼offset軸向的95%LoA分別為-157.01°～135.35°、-150.16°～158.22°、-154.30°～147.10°，見(jiàn)圖2。

圖1 Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)量offset值的一致性分析 兩條水平虛線表示95%一致性界限的上下限，中間實(shí)線表示差值的均數(shù)。

圖2 Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)量offset軸向的一致性分析 兩條水平虛線表示95%一致性界限的上下限，中間實(shí)線表示差值的均數(shù)。

2.4兩種儀器測(cè)量瞳孔偏移量位置分布兩種儀器測(cè)量的瞳孔偏移量以直角坐標(biāo)系表示，x-offset在左眼中線的顳側(cè)為正，在右眼顳側(cè)為負(fù)。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的患者右眼瞳孔中心偏離視軸中心的方位，所占比例最多的是第一象限103眼(33.1%)，第二象限124眼(39.9%)；左眼占比例最多的是第一象限70眼(23.9%)，第二象限153眼(52.2%)。雙眼中所占比例最多的是第一象限173眼(28.6%)，第二象限277眼(45.9%)。Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量的患者右眼瞳孔中心偏離視軸中心的方位，最多的是第一象限108眼(34.7%)，第二象限125眼(40.2%)；左眼最多的是第一象限80眼(27.3%)，第二象限148眼(50.5%)。雙眼中最多的是第一象限188眼(31.1%)，第二象限273眼(45.2%)。

3討論

角膜屈光手術(shù)中準(zhǔn)分子激光普遍是以瞳孔中心做為切削中心，但由于Kappa角這一生理角度的存在，更多的情況下患者的視軸中心并非瞳孔中心。如果Kappa角較大而在術(shù)中未進(jìn)行補(bǔ)償會(huì)導(dǎo)致偏中心切削，從而導(dǎo)致術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降、眩光、光暈、單眼復(fù)視等許多問(wèn)題[6-7]。相對(duì)于以瞳孔中心為切削中心，LASIK治療近視以視軸角膜反光點(diǎn)為切削中心，可減少切削中心偏移量，減少術(shù)后角膜總高階像差、彗差的增幅，降低眩光、疊影的發(fā)生率[8-9]。以往手術(shù)醫(yī)生通過(guò)瞄準(zhǔn)視軸角膜反光點(diǎn)手動(dòng)調(diào)整來(lái)確定以視軸為中心的切削位置[9]，但是角膜的光反射也被認(rèn)為是不穩(wěn)定的。而現(xiàn)在激光平臺(tái)的主動(dòng)跟蹤技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到一個(gè)相當(dāng)高的階段，通過(guò)手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)輸入術(shù)前儀器檢測(cè)出的瞳孔偏移量，移動(dòng)激光切削中心從瞳孔中心至正常角膜頂點(diǎn)，能更加精確地確定手術(shù)激光切削的中心定位點(diǎn)，從而獲得最佳的術(shù)后矯正視力[10]。

瞳孔偏移量的個(gè)體差異比較大，它除了受到眼屈光狀態(tài)、檢查時(shí)頭位的變化、患者的固視、眼球旋轉(zhuǎn)的影響，也會(huì)隨著患者體位、瞳孔大小、光線變化引起的瞳孔移位等因素的變化而變化[6]。同時(shí)儀器的精確度也會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]。既往的臨床報(bào)道中，傳統(tǒng)測(cè)量瞳孔偏移量的儀器包括OrbscanⅡ、同視機(jī)、視野計(jì)，隨著儀器的快速發(fā)展，越來(lái)越多的儀器具有測(cè)量瞳孔偏移量功能，且臨床上應(yīng)用更加便捷、患者配合度更好,如iTrace像差儀等。我們?cè)谘芯恐斜容^了Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖測(cè)量瞳孔偏移量的差異。Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的總的offset值比Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)出的值小，這與趙姣等[12]、Xu等[13]研究結(jié)果不同，他們的研究中兩種系統(tǒng)測(cè)量的offset值無(wú)明顯差異，但患者瞳孔的大小并沒(méi)有做具體分析。師蓉等[14]研究中，兩種設(shè)備測(cè)量的瞳孔偏移量在瞳孔大小一致的情況下差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在溫凱等[15]的研究中，Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量的offset值要明顯小于iTrace像差儀的測(cè)量結(jié)果。

本研究中兩種儀器測(cè)量的右眼、左眼、雙眼offset值均有顯著差異，分析差異的原因一個(gè)是兩種儀器測(cè)量原理不同，Pentacam眼前節(jié)分析儀是利用Scheimpflug攝像掃描原理，儀器2s內(nèi)自動(dòng)拍攝25幅Scheimpflug圖像[13]。Keratron Scout角膜地形圖是廣角的26環(huán)Placido盤(pán)角膜地形圖儀，能夠采集角膜前表面形態(tài)數(shù)據(jù)；還有一個(gè)是兩種儀器測(cè)量時(shí)隨周?chē)彰鞑煌椎拇笮∫膊煌?。本研究中，Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)得的瞳孔值比Keratron Scout地形圖測(cè)量的瞳孔值小。我們?cè)跈z查中發(fā)現(xiàn)Keratron Scout角膜地形圖和Pentacam眼前節(jié)分析儀兩種儀器檢查中目標(biāo)注視光線不同，Pentacam眼前節(jié)分析儀光線較亮，Keratron Scout角膜地形圖較暗。所以我們?cè)谑褂肒eratron Scout角膜地形圖測(cè)量時(shí)應(yīng)增加臺(tái)燈加強(qiáng)光線照明，另外針對(duì)手術(shù)中的光線可根據(jù)患者配合的情況適時(shí)進(jìn)行明暗調(diào)節(jié)。在行準(zhǔn)分子激光切削時(shí)在患者能配合的情況下，盡可能調(diào)亮，減少光線的波動(dòng)對(duì)瞳孔大小的影響，也進(jìn)一步減少瞳孔偏移量的改變。

雖然在我們的研究中兩種儀器瞳孔大小、offset值均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩種儀器測(cè)量的offset軸向無(wú)明顯差異。根據(jù)Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)得的瞳孔偏移量，我們觀察兩種儀器測(cè)得的瞳孔偏移量象限位置，均在第1、2象限居多，也就是瞳孔中心偏離在角膜頂點(diǎn)的顳上方、鼻上方居多，這與師蓉等[16]研究相同。Bland-Altamn分析兩種儀器所測(cè)得的右眼、左眼、雙眼offset值、offset軸向二者一致性好，其差異在臨床上可以接受，這與Xu等[13]研究結(jié)果一致。但兩種儀器所測(cè)得的矢量方向的offset值具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，為了保證醫(yī)學(xué)研究嚴(yán)謹(jǐn)性，不能將兩種儀器的測(cè)量結(jié)果簡(jiǎn)單的替代和補(bǔ)充。通過(guò)Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀測(cè)量的瞳孔偏移量，兩者可以相互檢驗(yàn)、核對(duì)，對(duì)于兩種儀器檢查結(jié)果差異比較大的患者進(jìn)行多次測(cè)量或選擇不同的測(cè)量方法相互驗(yàn)證，確認(rèn)結(jié)果的可靠性，從而減小誤差，降低手術(shù)發(fā)生切削偏中心的概率。

準(zhǔn)確測(cè)量瞳孔偏移量對(duì)屈光手術(shù)起到很重要的作用，我們?cè)跈z查治療過(guò)程中盡量排除影響瞳孔偏移量測(cè)量的因素。Pentacam眼前節(jié)分析儀和Keratron Scout角膜地形圖儀兩種儀器均可以獲得準(zhǔn)確的瞳孔偏移量數(shù)據(jù),兩者可相互參考、校正和補(bǔ)充。