高瑜，張會(huì)君，韓瑜

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 錦州 121000)

在我國(guó)心肌梗死的發(fā)病率逐年上升，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)是開(kāi)通血管改善心肌供血的最直接手段。支架術(shù)后患者需要面對(duì)長(zhǎng)期服藥，增加運(yùn)動(dòng)量，改變不良生活方式、預(yù)防支架相關(guān)并發(fā)癥和定期復(fù)診等問(wèn)題,承擔(dān)著生理、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)壓力。二元應(yīng)對(duì)模式(dyadic coping)是由英國(guó)學(xué)者Bodenmann[1]提出的，指伴侶之間在面對(duì)壓力的過(guò)程中存在著相互依賴(lài)的關(guān)系。二元應(yīng)對(duì)模式是對(duì)壓力的一種應(yīng)對(duì)模式，它把以患者本人為中心的壓力應(yīng)對(duì)模式轉(zhuǎn)化為患者及其伴侶雙方的共同應(yīng)對(duì)模式[2]。其干預(yù)模式有多種，聚焦領(lǐng)域不同[3]，其中夫妻應(yīng)對(duì)慢性病模型(couples coping with chronic illness,CCCI)[4]是在二元應(yīng)對(duì)模型中基礎(chǔ)上針對(duì)慢性病患者開(kāi)發(fā)的。目的是夫妻雙方在慢性疾病的康復(fù)過(guò)程中共同感受壓力、評(píng)估壓力、溝通壓力并互相鼓勵(lì)、幫助以至于更好的應(yīng)對(duì)壓力，從而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)、提高生活質(zhì)量以及增進(jìn)夫妻感情的目的[5]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后人群在壓力應(yīng)對(duì)方面的指導(dǎo)較少，本研究以冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者及其伴侶作為一個(gè)研究整體，應(yīng)用二元應(yīng)對(duì)模式中的夫妻應(yīng)對(duì)慢性病模型進(jìn)行干預(yù)，觀察疾病康復(fù)和家庭關(guān)系的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2018年1月至2019年6月在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的患者及其伴侶共132對(duì)作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組66對(duì)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及其伴侶年齡≥18歲；(2)患者本次住院期間行冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)；(3)已婚且伴侶能提供患者照護(hù)；(4)兩人文化程度均達(dá)到小學(xué)以上且能清晰表達(dá)想法；(5)患者及其伴侶均對(duì)研究方法目的知情，并且自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心肌梗死基礎(chǔ)上合并心臟功能下降；(2)患者除心臟外合并其他臟器疾??；(3)患者或其伴侶有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知溝通障礙者。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)、患病時(shí)間、冠脈支架個(gè)數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組患者采用急性冠脈綜合征護(hù)理常規(guī)和心臟冠脈手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理主要針對(duì)患者進(jìn)行的，伴侶或其他照顧者不做要求。責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)給予患者術(shù)前護(hù)理。介入醫(yī)生用簡(jiǎn)短形象的語(yǔ)言向患者本人講解手術(shù)過(guò)程消除其緊張的情緒。手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室限留陪護(hù)1人，與患者關(guān)系不做要求。給予患者術(shù)后護(hù)理同時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)。術(shù)后指導(dǎo)包括介紹5方面知識(shí)：(1)疾病知識(shí)相關(guān)指導(dǎo)；(2)治療與用藥的指導(dǎo)；(3)飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；(4)日常生活指導(dǎo)；(5)心臟康復(fù)指導(dǎo)。出院患者給予出院指導(dǎo)。出院后，責(zé)任護(hù)士出院后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月給予患者4次電話隨訪。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組患者在采用急性冠脈綜合征護(hù)理常規(guī)和心臟冠狀動(dòng)脈手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，給予二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)模式中的夫妻應(yīng)對(duì)慢性病模型(簡(jiǎn)稱(chēng)夫妻慢病應(yīng)對(duì))進(jìn)行干預(yù)。

(1)成立二元應(yīng)對(duì)干預(yù)小組

小組成員有護(hù)士長(zhǎng)1名、介入醫(yī)生2名、本科學(xué)歷護(hù)士2名，研究生學(xué)歷護(hù)士1名。醫(yī)生、護(hù)士在心內(nèi)科工作均5年以上。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體方案制定、組織、實(shí)施和監(jiān)督并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)方案不斷改進(jìn)，介入醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者提供治療方案，實(shí)施手術(shù)及解答患者及其伴侶術(shù)后用藥等問(wèn)題，本科學(xué)歷護(hù)士按照急性冠脈綜合征和心臟冠脈手術(shù)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理常規(guī)制定和實(shí)施護(hù)理方案，提供患者及其伴侶對(duì)于疾病壓力的評(píng)估、夫妻雙方生理及心理壓力干預(yù)，定期出院隨訪、量表信息收集。研究生學(xué)歷護(hù)士負(fù)責(zé)整理、反饋、收集資料和數(shù)據(jù)分析工作；

(2)壓力支持性二元應(yīng)對(duì)方案

手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)病房，對(duì)照組指定由伴侶來(lái)陪護(hù)，術(shù)后責(zé)任護(hù)士將患者及其伴侶作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。二元應(yīng)對(duì)小組在患者手術(shù)后24 h開(kāi)展患者及伴侶的壓力支持性二元應(yīng)對(duì)方案，時(shí)間下午3點(diǎn)以后，每次40 min，每周兩次，出院患者給予院外延續(xù)干預(yù)6個(gè)月，每2 w 1次每次1 h，采取微信視頻對(duì)話的方式進(jìn)行，提前1 d與患者溝通約定時(shí)間要求患者及其伴侶同時(shí)參與。

對(duì)患者的壓力支持性應(yīng)對(duì)小組人員鼓勵(lì)患者向伴侶描述自己身體的狀態(tài)，表露心理存在的顧慮、擔(dān)心、緊張等壓力感受，鼓勵(lì)患者隨時(shí)隨地對(duì)伴侶吐露心聲，釋放壓力。鼓勵(lì)伴侶站在患者角度理解患者的壓力產(chǎn)生來(lái)源，與患者共情，理解患者的顧慮、擔(dān)心、緊張等壓力感受，并幫助其分擔(dān)心理壓力。小組人員指導(dǎo)其伴侶多使用“你想和我說(shuō)說(shuō)你的感受嗎？”、“你的感受我能夠理解，還有嗎？”、“我很關(guān)心你，你有什么壓力請(qǐng)告訴我”等利于表達(dá)感情，釋放壓力的溝通方式。同時(shí)對(duì)于患者的需求，小組成員幫助伴侶給予滿足，對(duì)于患者的壓力和疑惑，小組成員指導(dǎo)伴侶給予安慰和解答。由于病情及費(fèi)用等原因患者出現(xiàn)悲傷煩躁等不良情緒時(shí)，小組人員鼓勵(lì)伴侶以樂(lè)觀的心態(tài)安慰影響患者。

對(duì)其伴侶的壓力支持性應(yīng)對(duì)小組人員鼓勵(lì)患者的伴侶向患者訴說(shuō)對(duì)他身體關(guān)心，希望患者好好配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)鼓勵(lì)患者理解伴侶照顧飲食起居的辛苦和承擔(dān)生活負(fù)擔(dān)的壓力，更好的配合伴侶對(duì)其生活的照顧，并主動(dòng)改變以往不良的生活方式。同時(shí)小組人員鼓勵(lì)伴侶訴說(shuō)心中的疑慮和壓力，幫助其解除疑惑，調(diào)整心態(tài)，找到合理釋放壓力的途徑，以輕松樂(lè)觀的心態(tài)給予患者提供照護(hù)。

由于心肌梗死的危險(xiǎn)性高，夫妻雙方容易陷入負(fù)面情緒，這不利于患者病情恢復(fù)，對(duì)于有悲觀情緒和不良應(yīng)對(duì)等壓力過(guò)重的患者及其伴侶，小組成員除了給予疾病及用藥相關(guān)指導(dǎo)外增加雙方相互支持性壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)包括鼓勵(lì)雙方正確面對(duì)疾病，配合用藥治療，樹(shù)立康復(fù)的信心。強(qiáng)調(diào)夫妻二人是一個(gè)整體，當(dāng)共同面對(duì)困境時(shí)，雙方相互理解、鼓勵(lì)、傾訴不僅能分擔(dān)疾病造成的身體心理壓力，更能增進(jìn)伴侶間感情。同時(shí)二元應(yīng)對(duì)干預(yù)小組對(duì)患者及其伴侶性生活給予指導(dǎo)，增進(jìn)感情。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 西雅圖心絞痛量表(seattleangina questionnaire，SAQ)中文版量表有較好的信度、效度，最適用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者生命質(zhì)量[6]，該量表由5個(gè)維度19個(gè)條目組成，分別是軀體活動(dòng)受限程度(PL)，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)，心絞痛發(fā)作情況(AF)，治療滿意程度(TS)，疾病認(rèn)知程度(DP)。SAQ表由實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者本人填寫(xiě)，分別治療前、出院1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后。評(píng)分越高患者生活質(zhì)量機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.3.2 二元應(yīng)對(duì)量表(dyadic coping iInventory，DCI)是由Bodenmann在2000年編制的，包括6個(gè)維度，55個(gè)題目，采5級(jí)評(píng)分法，隨著相關(guān)研究[7]的不斷進(jìn)行題目數(shù)調(diào)整為37個(gè)。我國(guó)學(xué)者徐國(guó)峰等[8]將此問(wèn)卷漢化，經(jīng)驗(yàn)證信效度良好，二元應(yīng)對(duì)問(wèn)卷用于測(cè)評(píng)個(gè)體在壓力溝通、支持行為、矛盾行為、授權(quán)應(yīng)對(duì)、積極合作方面的得分。壓力溝通、支持行為、授權(quán)應(yīng)對(duì)、積極合作的得分越高，說(shuō)明積極二元應(yīng)對(duì)的程度越高，矛盾行為的得分越高說(shuō)明消極應(yīng)對(duì)程度越高，本文統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組第0周和第24周夫妻雙方在積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩方面差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組各時(shí)間點(diǎn)比較均采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療不同時(shí)間西雅圖心絞痛量表5個(gè)維度評(píng)分比較

(1)軀體活動(dòng)受限維度(PL)對(duì)照組在第4周、第12周、第24周與0周相比，活動(dòng)受限程度明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第24周相比第4周評(píng)分下降，活動(dòng)受限程度有所增加。實(shí)驗(yàn)組在第4周、第12周、第24周與0周相比，活動(dòng)受限明顯減輕；第12周、第24周相比第4周評(píng)分升高，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組活動(dòng)受限進(jìn)一步改善。組間比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在第24周實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，表明第24周實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者活動(dòng)受限程度明顯改善；(2)心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)對(duì)照組在第4周、第12周、第24周與0周相比，評(píng)分升高說(shuō)明心絞痛發(fā)作穩(wěn)定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第24周相比第4周評(píng)分下降，心絞痛發(fā)作穩(wěn)定性下降。實(shí)驗(yàn)組在第4周、第12周、第24周與0周相比，心絞痛發(fā)作穩(wěn)定；第4周、第12周、第24周評(píng)分比較，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)沒(méi)有變化。組間比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在第24周實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，表明第24周實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者心絞痛發(fā)作更加穩(wěn)定；(3)心絞痛發(fā)作情況(AF)對(duì)照組在第4周、第12周、第24周與0周相比，評(píng)分升高說(shuō)明心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組在第4周、第12周、第24周與0周相比，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少；第24周相比第4周評(píng)分升高，心絞痛發(fā)作進(jìn)一步減少。組間比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在第24周實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，表明第24周實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少；(4)治療滿意程度(TS)對(duì)照組在第4周、第12周、第24周與0周相比，評(píng)分升高說(shuō)明患者對(duì)冠脈支架治療的滿意度升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組在第4周、第12周、第24周與0周相比患者對(duì)冠脈支架治療的滿意度升高；第12周、第24周評(píng)分相比第4周升高，患者對(duì)冠脈支架治療方法的滿意度增高。組間比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在第12周、第24周實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，表明實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者冠脈支架治療的滿意度升高；(5)疾病認(rèn)知程度(DP)對(duì)照組在第4周、第12周、第24周與0周相比，評(píng)分升高說(shuō)明患者對(duì)心肌梗死疾病的認(rèn)知升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組在第4周、第12周、第24周與0周相比患者對(duì)心肌梗死疾病的認(rèn)知升高；第24周評(píng)分相比第4周升高，患者對(duì)心肌梗死疾病的認(rèn)知增高。組間比較第4周、第12周、第24周實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明相同治療階段實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者對(duì)心肌梗死疾病的認(rèn)知更多。

2.2 兩組患者二元應(yīng)對(duì)量表評(píng)分結(jié)果

對(duì)照組夫妻二元應(yīng)對(duì)量表積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)方面第0周和第24周差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組二元應(yīng)對(duì)量表積極應(yīng)對(duì)得分和消極應(yīng)對(duì)得分方面第0周和第24周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采取二元應(yīng)對(duì)模式第24周后夫妻間壓力積極應(yīng)對(duì)越來(lái)越多，消極應(yīng)對(duì)越來(lái)越少，溝通增加。組間比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組第0周差異沒(méi)有意義，第24周后實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組積極應(yīng)對(duì)得分顯著升高，消極應(yīng)對(duì)得分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明二元應(yīng)對(duì)模式使夫妻雙方對(duì)壓力采用積極應(yīng)對(duì)越來(lái)越多，消極應(yīng)對(duì)越來(lái)越少，夫妻雙方溝通越來(lái)越多。

表1 兩組間西雅圖心絞痛量表四個(gè)時(shí)間段各維度評(píng)分對(duì)比

表2 兩組間二元應(yīng)對(duì)量表實(shí)驗(yàn)前后得分對(duì)比

3 討 論

3.1 二元應(yīng)對(duì)模式能夠改善心肌梗死冠脈支架術(shù)后患者生活質(zhì)量

心肌梗死冠脈支架術(shù)后患者迫切希望回歸社會(huì)和家庭，患者治療的目標(biāo)不僅僅是延長(zhǎng)患者生命，還有幫助患者提高活動(dòng)耐力、重燃對(duì)生命的希望、心情舒暢的回歸家庭甚至重新走向工作崗位。本研究結(jié)果顯示，對(duì)心肌梗死冠脈支架術(shù)患者應(yīng)用二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)后患者的活動(dòng)受限程度比對(duì)照組減輕、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)比對(duì)照組更加穩(wěn)定，心絞痛的發(fā)作次數(shù)比對(duì)照組減少，對(duì)治療滿意程度更高，對(duì)疾病的認(rèn)知程度更高。采用二元應(yīng)對(duì)模式干預(yù)使患者與其伴侶通過(guò)對(duì)疾病發(fā)病認(rèn)識(shí)、治療與用藥、飲食與營(yíng)養(yǎng)、生活規(guī)律作息、心臟康復(fù)等方面的指導(dǎo)，使雙方對(duì)心肌梗死有了更深一步認(rèn)知，有研究顯示，患者對(duì)疾病認(rèn)知的程度越高，患者的遵醫(yī)囑行為就越好，越能提高生活質(zhì)量[9]。同時(shí)每周的微信視頻干預(yù)使患者及家屬存在的問(wèn)題等能夠及時(shí)得到解答，對(duì)于一些危險(xiǎn)因素和心絞痛的前兆癥狀，干預(yù)小組也能及時(shí)給出治療方案，減少心絞痛的發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

3.2 二元應(yīng)對(duì)模式能夠改善心肌梗死冠脈支架術(shù)后患者的家庭關(guān)系

患者出院后需要回歸家庭，和諧的家庭關(guān)系是患者身體康復(fù)的前提。和諧的家庭關(guān)系成為患者和伴侶度過(guò)疾病的體驗(yàn)階段的一種資源和策略支持，和諧穩(wěn)定的家庭關(guān)系是心肌梗死疾病良性轉(zhuǎn)歸的重要因素[10]。本研究結(jié)果顯示通過(guò)二元應(yīng)對(duì)模式的干預(yù)實(shí)驗(yàn)組患者及其伴侶在疾病及生活壓力面前能夠更多采取積極的應(yīng)對(duì)方式。說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)模式可以通過(guò)增加患者及其伴侶的相互支持從而改善家庭關(guān)系，最終促進(jìn)患者的康復(fù)。分析原因，面對(duì)壓力患者及伴侶的共同應(yīng)對(duì)比個(gè)人應(yīng)對(duì)更加有益于增加親密關(guān)系[11]。根據(jù)Bodenmann等[12]的系統(tǒng)交互作用模型觀點(diǎn)，二元支持應(yīng)對(duì)可以使患者及其伴侶家庭關(guān)系穩(wěn)定得到維持或重建，滿足雙方愛(ài)與歸屬的需要，增加伴侶間的信任、支持和凝聚力。家庭關(guān)系中最主要的就是親密關(guān)系，家庭成員均會(huì)收到其他家庭成員認(rèn)知、行為和情緒的影響。二元應(yīng)對(duì)支持鼓勵(lì)雙方勇于表達(dá)壓力，當(dāng)個(gè)體表露的壓力越多，越有利于壓力的釋放，并產(chǎn)生積極的情緒[13]。Rusu等[14]研究結(jié)果表明，患者與伴侶有關(guān)疾病等壓力源溝通越多，雙方的親密感受越強(qiáng)，更有利于共同應(yīng)對(duì)疾病。

綜上所述，二元應(yīng)對(duì)模式能夠提高心肌梗死冠脈支架術(shù)后患者的生活質(zhì)量，穩(wěn)定夫妻間長(zhǎng)期照護(hù)關(guān)系，形成利于疾病恢復(fù)的良好家庭關(guān)系。