劉淼，江珊

(錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)，隨著不良生活方式的流行，肥胖、糖尿病、高血壓等心血管危險因素發(fā)病年齡前移，AMI的發(fā)病呈年輕化趨勢[1],早發(fā)MI越來越引起人們的重視。所謂早發(fā)MI指發(fā)病年齡女性≤65歲，男性≤55歲[2]。先前的一些研究發(fā)現(xiàn)，女性AMI的預(yù)后較男性差，尤其是在較年輕人群中明顯[3]。在當(dāng)代AMI日益低齡化及再灌注治療廣泛開展的背景下，是否還存在這種差異尚不明確。目前我國對于AMI臨床特征、預(yù)后的研究主要來自于老年人群，對早發(fā)AMI患者研究較少，且多數(shù)包含了ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死兩類本就存在異質(zhì)性的群體，本研究旨在分析早發(fā)STEMI患者性別相關(guān)的臨床特征及院內(nèi)預(yù)后差異，為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2016年1月至2019年10月盤錦市中心醫(yī)院確診早發(fā)STEMI的住院患者466例進(jìn)行回顧性研究，其中男性356例，女性110例。所有患者均具備完整的病案資料，包括病史記錄、血液檢查、心電圖、冠脈造影結(jié)果以及治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)心肌梗死第3次全球定義[4]，符合STEMI的診斷；(2)發(fā)病年齡均>18歲，且男性≤55歲，女性≤65歲；(3)接受冠脈造影檢查且有≥1個冠脈狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重急、慢性感染、肝腎疾病、系統(tǒng)性疾病、創(chuàng)傷及惡性腫瘤患者；(2)合并心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、既往心力衰竭、冠脈搭橋手術(shù)史，以及先天性心臟病患者；(3)孕婦及臨床資料不全的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)一般資料：性別、年齡、心血管病危險因素患病情況、既往心血管病史、臨床癥狀(典型胸痛/非典型胸痛)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(FMC)時間，高敏肌鈣蛋白(cTnT)峰值水平、冠脈造影結(jié)果；(2)入院24 h內(nèi)治療情況；(3)院內(nèi)主要心血管不良事件，包括院內(nèi)死亡、心臟驟停、新發(fā)心力衰竭(klippII-IV級)、惡性心律失常如室速/室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯，以及嚴(yán)重出血的發(fā)生率。

1.3 診斷及定義

(1)典型胸痛定義為胸骨后或心前區(qū)的不適癥狀，包括壓榨性疼痛或胸悶、緊繃感，并可能放射到下頜、手臂或頸部。非典型胸痛定義為疼痛的位置異?；驘o典型胸痛，包括下胸部/上腹部、胃部、背部的疼痛或不適感，以及心絞痛的等效癥狀，如呼吸困難、疲勞[5]；(2)嚴(yán)重出血：根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)對心血管臨床試驗出血的定義[6]，本研究中嚴(yán)重出血指BARC 3型/5型出血，其中3型表示明顯出血且血紅蛋白下降3 g/dL以上、需要輸血的明顯出血、心包填塞、需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血(除外牙齒、鼻部、皮膚和痔瘡出血)、需靜脈予血管活性藥物、顱內(nèi)出血。5型表示致死性出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究中男性356例，女性110例，男女比例約為3∶1。男性早發(fā)STEMI年齡中位數(shù)為47.5歲，女性為59歲。男性最常見的CVD危險因素為吸煙(66.2%)和高脂血癥(52.5%)，女性最常見的為高血壓(60.8%)和糖尿病(51%)，兩性相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多數(shù)患者具有兩個以上危險因素(54.8% vs 64.5%)，在危險因素個數(shù)方面無顯著性別差異。與男性相比，女性更多具有心絞痛史(19.6% vs 11.5%)；既往MI史、經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)史及腦卒中病史二者無顯著差異。女性非典型胸痛的發(fā)生率及FMC時間中位數(shù)高于男性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高敏肌鈣蛋白水平峰值及病變冠脈無顯著性別差異，見表1。

表1 早發(fā)STEMI患者的一般資料

2.2 兩組患者的治療情況

絕大多數(shù)早發(fā)STEMI患者在入院24 h內(nèi)接受了再灌注治療，兩組患者入院24 h內(nèi)的再灌注率、再灌注治療方式及用藥情況均無顯著差異，見表2。

表2 早發(fā)STEMI患者治療情況比較

2.3 兩組患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率的比較

女性患者院內(nèi)總MACE(28.2% vs 17.7%)及新發(fā)心力衰竭(16.4%vs9.3%)的發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而死亡率、心臟驟停、惡性心律失常及嚴(yán)重出血的發(fā)生率則無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 男性與女性院內(nèi)不良事件的發(fā)生率比較

2.4 性別對早發(fā)STEMI院內(nèi)MACE的影響

將院內(nèi)MACE作為因變量納入logistics回歸方程，見表4。在未校正其它混雜因素前，女性性別是院內(nèi)MACE的獨立危險因素，OR值為1.825(P<0.05)。在校正年齡的影響后，則女性不再是MACE的獨立危險因素。在多因素回歸分析中，糖尿病(OR2.280)及FMC時間(OR 1.092)是MACE的危險因素，心絞痛史為保護(hù)因素(OR0.314)。

表4 性別對MACE的影響

3 討 論

既往研究表明早發(fā)STEMI患者以男性多見，本研究與之一致。女性首次AMI發(fā)病年齡通常較男性晚5～10年，多認(rèn)為是內(nèi)源性雌激素的保護(hù)作用導(dǎo)致了女性的這一優(yōu)勢,雌激素對血管系統(tǒng)的直接影響包括一氧化氮的釋放增加導(dǎo)致血管舒張，調(diào)節(jié)前列腺素的產(chǎn)生，抑制平滑肌增殖[3]917-941。

本研究發(fā)現(xiàn)在早發(fā)STEMI人群中男性和女性危險因素分布不同，男性以吸煙和高脂血癥為最常見的危險因素，女性為高血壓和糖尿病。這種差異一方面與兩性生活方式不同有關(guān)，另一方面越來越多的證據(jù)表明一些CVD危險因素對兩性的影響不同。源自英國生物庫的一項研究表明高血壓和糖尿病者患AMI的風(fēng)險女性持續(xù)高于男性[7]，Peters等人則發(fā)現(xiàn)高脂血癥對男性AMI的影響高于女性[8]。女性非典型胸痛的發(fā)生率高于男性，可能與女性年齡較大及糖尿病患病率更高有關(guān)。Milner等人發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)生率隨著年齡的增長而降低[9]，F(xiàn)u和Li等人發(fā)現(xiàn)糖尿病史是非典型胸痛的獨立預(yù)測因子[10]。女性FMC時間亦高于男性，造成女性延遲就診的原因是多方面的。國外的一些大型研究發(fā)現(xiàn)女性對心血管疾病及其危險因素的認(rèn)知不足，多數(shù)女性對于心臟病癥狀的認(rèn)識更多局限于典型的胸痛，對于胸痛以外的癥狀常常會誤認(rèn)為其它系統(tǒng)的疾病[11]。此外，針對年輕AMI患者的VIRGO研究發(fā)現(xiàn)，女性通常社會經(jīng)濟(jì)地位更低，需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任[12]，這可能導(dǎo)致她們在尋求醫(yī)療救助時有更多的顧慮。

本研究中盡管冠脈病變和再灌注治療方面無顯著性別差異，早發(fā)STEMI女性院內(nèi)總MACE及新發(fā)心衰的發(fā)生率仍然高于男性，但女性性別并非MACE的獨立危險因素，糖尿病和FMC時間是其獨立危險因素。糖尿病作為AMI后MACE的危險因素，其作用可能與引起內(nèi)皮功能障礙、影響側(cè)枝血管形成及亞臨床糖尿病心肌病有關(guān)，亞臨床糖尿病心肌病的存在使心臟更脆弱，不能對壓力和缺血做出反應(yīng)[13]。女性更長的FMC時間，意味著再灌注治療的進(jìn)一步延遲，而再灌注時間是決定STEMI預(yù)后的重要因素。Simon Greulich等人發(fā)現(xiàn)，121 min的“癥狀-球囊”時間是發(fā)生透壁壞死的臨界值，當(dāng)“癥狀-球囊”時間>180 min時，大多數(shù)患者發(fā)生了不可逆的透壁性心肌梗死[14]。此外，即使開通了梗塞相關(guān)冠脈，也不意味著心肌再灌注的正?；?，“癥狀-球囊”時間長的患者更易出現(xiàn)缺血區(qū)心肌微循環(huán)再灌注障礙，此類患者M(jìn)I后早期并發(fā)癥、心室不良重塑和心衰再住院的發(fā)生率增高[15]。心絞痛史是MACE的保護(hù)因素，可能與具有心絞痛史的患者在入院前服用相關(guān)藥物，從而有助于減少不良預(yù)后的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，早發(fā)STEMI男性和女性具有不同的臨床特點，女性院內(nèi)預(yù)后較男性差，與女性較高的糖尿病患病率和就醫(yī)延遲有關(guān)，加強(qiáng)對可控性危險因素的防控，提高對女性癥狀的認(rèn)識，縮短女性延遲就醫(yī)時間，有利于改善女性不良預(yù)后。