王建勛，金丹，佟明

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科；2.錦州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 遼寧 錦州 121000)

前列腺惡性腫瘤是泌尿外科中發(fā)病率最高的腫瘤類型，全球癌癥數(shù)據(jù)顯示前列腺惡性腫瘤在中國男性腫瘤發(fā)病率中排名第六位[1]，且前列腺惡性腫瘤的發(fā)病率隨著年齡的增加而增長[2]，并嚴(yán)重威脅著我國老年男性的身體健康。如今人口老齡化進(jìn)程的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，我國前列腺惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[3]，前列腺惡性腫瘤不但給患者家庭，同時(shí)也會給社會以及國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

目前，臨床上前列腺惡性腫瘤的早期篩查主要依靠前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查，但是PSA診斷前列腺惡性腫瘤的靈敏度和特異度不高，且前列腺惡性腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，而活檢屬于有創(chuàng)檢查，易發(fā)生出血、感染、針道轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，不僅給患者造成極大痛苦，還會給患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過應(yīng)用經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)、實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)以及核磁共振成像(MRI)等3種影像學(xué)檢查，對比前列腺癌的檢出率，減少前列腺穿刺的必要，并輔助醫(yī)療工作者和患者提早預(yù)防和治療前列腺腫瘤，為制定和規(guī)范前列腺腫瘤臨床診療方案提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年7月1日至 2019年9月1日在我院就診疑似前列腺惡性腫瘤患者217例；年齡51～90歲，患者平均年齡(71.71±8.38)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：前列腺特異性抗原(PSA)≥10 ng/mL或PSA介于4～10之間且fPSA/tPSA≤0.25，直腸指診可觸及異常結(jié)節(jié)。全部患者均行PSA、TRUS、RTE、MRI和前列腺穿刺活檢及病理學(xué)檢查，術(shù)前簽訂知情同意。

1.2 研究方法以及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PSA檢測 血清PSA檢測：清晨采集患者靜脈血送至檢驗(yàn)科，3500 r離心7 min使血清分離并于-20 ℃的冰箱中保存。檢測采用Elecsystotal PSA 試劑盒及雅培i2000全自動電化學(xué)發(fā)光法免疫分析。

1.2.2 前列腺穿刺活檢及病理學(xué)檢查 采用TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢法，穿刺選用一次性活組織檢查槍(巴德公司)，射程約為22 mm。囑患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，膝蓋貼近下腹部；將探頭外套膠皮套，涂抹潤滑油緩緩插入肛門觀察前列腺圖像。穿刺采用常規(guī)13針系統(tǒng)穿刺加靶目標(biāo)穿刺法，系統(tǒng)穿刺順序?yàn)榍傲邢僮髠?cè)外上、左外下各穿1針，左上、左中、左下各1針，右側(cè)同左側(cè)順序一致，最后中央部上中下各1針，共13針。若靶目標(biāo)為影像學(xué)檢查可疑部位，可適當(dāng)進(jìn)行靶目標(biāo)重復(fù)穿刺。如遇不能明確的目標(biāo)，則由2名高年資醫(yī)師共同協(xié)商完成。穿刺標(biāo)本放置10%的福爾馬林固定，并標(biāo)記穿刺的相對應(yīng)部位。對于病理確診為前列腺癌的穿刺組織，由病理科醫(yī)師在穿刺標(biāo)本上標(biāo)記腫瘤的具體位置并書面報(bào)告與臨床醫(yī)師。

1.2.3 經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)檢查 采用BK公司ProFocus 2202雙平面超聲系統(tǒng)，8820e型經(jīng)直腸探頭，頻率為6～10 MHz。被檢查者取左側(cè)臥位，探頭外套膠皮套并均勻涂抹耦合劑，緩慢沿肛門插入并根調(diào)整探頭深度觀察各個(gè)解剖層面。仔細(xì)觀察圖像前列腺輪廓、大小、血流信號，內(nèi)部回聲以及可疑結(jié)節(jié)，記錄異常信號位置以及圖像特征。

1.2.4 實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)檢查 采用Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司)，將直腸端射式探頭(頻率7～12 MHz)對準(zhǔn)患者下腹前列腺部位進(jìn)行受力施壓，并開啟常規(guī)灰階圖和彈性成像圖，在儀器顯示屏中出現(xiàn)彈性圖以及4～6個(gè)穩(wěn)定波圖后，留存當(dāng)前圖像，對波谷點(diǎn)的彈性應(yīng)變情況分析及評分。RTE檢查操作均由統(tǒng)一培訓(xùn)的資深前列腺彩超醫(yī)務(wù)工作人員操作及觀察前列腺RTE情況。

1.2.5 核磁共振(MRI)檢查 采用Siemens Megnetom Verio 3.0T超導(dǎo)磁共癥儀(德國西門子公司)；首先，患者采取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)前列腺M(fèi)RI掃描(橫軸位T1W1、橫軸位T2W1 SPAIR抑脂、矢狀位T2W1和大范圍冠狀位T2W1)，采用單次激發(fā)自旋平面回波序列EPI技術(shù)橫軸面掃描，掃描范圍包括前列腺和雙側(cè)精囊。b值采用50、1000、2000。TR=4500 ms，TE=93 ms，層厚=3 mm，層間距=0 mm，激勵次數(shù)=4?？倰呙钑r(shí)間150 s，掃描后本機(jī)自動生產(chǎn)ADC圖。通過多序列、多方位成像顯示腺體解剖結(jié)構(gòu)以及T2WI、DWI、ADC信號強(qiáng)度變化判斷前列腺增生、出血、壞死以及腫瘤浸潤程度。最后進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)造影劑是釓噴替酸葡甲胺，并記錄全部數(shù)據(jù)及圖像。MRI檢查操作均由統(tǒng)一培訓(xùn)的資深前列腺放射學(xué)醫(yī)務(wù)工作人員操作以及觀察前列腺M(fèi)RI的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果以及TRUS、RTE和MRI的影像學(xué)結(jié)果

前列腺組織病理診斷結(jié)果：217例患者均行在超聲引導(dǎo)下的前列腺活檢穿刺術(shù)，并取病理檢查；在217例患者中，確診為前列腺癌的患者為96例，前列腺良性增生的患者121例；病理診斷結(jié)果與TRUS、RTE、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 TRUS、RTE、MRI和病理診斷結(jié)果

2.2 TRUS、RTE以及MRI診斷效能比較

通過計(jì)算，MRI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)均高于TRUS和RTE的指標(biāo)；且具體數(shù)值見表2。

表2 TRUS、RTE、MRI等影像學(xué)檢查診斷效能的比較

2.3 TRUS、RTE以及MRI的診斷結(jié)果比較

經(jīng)過χ2檢驗(yàn)計(jì)算分析得出，TRUS的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.971，P<0.001)，RTE的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果也差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.864，P=0.004)，但MRI的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.925，P=0.172)。其中TRUS、RTE和MRI的診斷結(jié)果顯示三種影像學(xué)檢查存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.310，P=0.016)，見表3。

表3 TRUS、RTE、MRI等影像學(xué)比較

2.4 TRUS、RTE以及MRI的ROC曲線

TRUS、RTE、MRI的ROC曲線下面積AUC分為0.768、0.852、0.895，MRI的曲線下面積明顯大于TRUS和RTE的面積，圖中提示MRI是靈敏度以及特異度最高的影像學(xué)診斷方法。ROC曲線結(jié)果顯示，見圖1。

圖1 TRUS、RTE以及MRI的ROC曲線

3 討 論

前列腺癌作為泌尿系常見的惡性腫瘤，具有較高的患病率和病死率，其預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)。目前，前列腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，這會給一些不必要穿刺的患者帶來痛苦，同是也存在較高的漏診率。主要原因是和前列腺癌的病灶體積特點(diǎn)有關(guān)，其體積小而且呈多灶性、分散性生長。因此，應(yīng)用更加有效的影像學(xué)技術(shù)以提高前列腺癌可疑病灶的檢出，提高前列腺癌靶向穿刺定位準(zhǔn)確性及穿刺陽性率，減少不必要的擴(kuò)大穿刺和患者的痛苦，一直是影像學(xué)研究的目標(biāo)[4]。血清PSA作為提示前列腺癌的重要特異性指標(biāo)，具有較高的敏感度。PSA濃度的升高，前列腺癌檢出率也隨之增加。但是PSA檢測前列腺癌的特異性較差，很多因素如前列腺按摩、膀胱鏡檢查及直腸指診以及前列腺其它疾病都可以影響PSA的測值[5]。

本文收集我院疑似前列腺癌患者217例，進(jìn)行TRUS、RTE和MRI等3種影像學(xué)檢查后分析其結(jié)果并與其金標(biāo)準(zhǔn)穿刺結(jié)果對比得出，前列腺癌患者96例，前列腺增生患者121例。對所有檢測結(jié)果分析得出，MRI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及約登指數(shù)均高于TRUS和RTE，且MRI與病理的穿刺診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明MRI的診斷結(jié)果與病理金標(biāo)準(zhǔn)穿刺結(jié)果具有高度一致性。TRUS、RTE、MRI的ROC曲線下面積AUC分別為0.768、0.852、0.895，且MRI的曲線下面積更大，所以對于前列腺癌的影像學(xué)檢查，MRI具有更高的靈敏度、特異性和檢出率。對前列腺癌的準(zhǔn)確性診斷上，MRI影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用影響越來越大，現(xiàn)國外已有很多報(bào)道[6]。且因?yàn)镸RI的影像學(xué)成像特點(diǎn)具有創(chuàng)傷小、無輻射以及能精準(zhǔn)定位并顯示病變部位，所以MRI是目前前列腺癌比較理想的影像學(xué)檢查方法，不僅在為減少患者穿刺的痛苦，同時(shí)也為臨床上的前列腺癌診療方案提供更加可靠的診療基礎(chǔ)，并輔助醫(yī)療工作者對患者的提早預(yù)防和治療前列腺惡性腫瘤提供準(zhǔn)確的醫(yī)療支持。

通過此項(xiàng)研究，我們可以根據(jù)患者血清PSA與影像學(xué)檢查相結(jié)合，提高對前列腺癌的診斷水平，為臨床醫(yī)師提供更多診斷依據(jù)。本研究尚存在一定的局限性，首先，MRI與TRUS以及TRE檢查成像原理不同以及解剖平面存在差異，易產(chǎn)生偏差，造成不同的診斷結(jié)果。其次，本文的研究樣本量不夠充足，也會同時(shí)產(chǎn)生回顧性偏倚。此外，本實(shí)驗(yàn)未聯(lián)合MRI與TRE分析。今后可設(shè)計(jì)聯(lián)合影像學(xué)檢查以及更大量的臨床樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。