吳建珩，王振，袁小威

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 鄭州 450052)

煙霧病(moyamoya disease,MMD)是一種原因不明，以大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈起始部位出現(xiàn)慢性進(jìn)行性狹窄和閉塞為主要特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)的一種腦血管疾病[1-2]。隨著疾病的發(fā)展，患者可出現(xiàn)腦梗死、癲癇發(fā)作、腦缺血等癥狀。目前，臨床認(rèn)為使用內(nèi)科藥物保守治療煙霧病的效果不理想，故臨床對煙霧病患者常采取外科手術(shù)治療。本研究通過探討血管搭橋聯(lián)合貼敷術(shù)治療煙霧病的效果，從而為臨床手術(shù)治療煙霧病提供治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的84例煙霧病患者作為研究對象，將全部患者按照手術(shù)方法分為試驗(yàn)組(n=42)和對照組(n=42)。對照組中男性22例，女性20例，年齡范圍25～62歲，平均年齡(41.2±10.6)歲；試驗(yàn)組中男性21例，女性21例，年齡范圍26～61歲，平均年齡(41.6±11.6)歲。兩組患者的性別及年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)(2017)》[3]中關(guān)于煙霧病的治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡大于18歲；影像學(xué)等臨床資料完整者；住院時(shí)間在2 w及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神疾病患者；合并煙霧綜合征者；先后接受雙側(cè)半球手術(shù)者；不愿參與調(diào)查者。

1.2 治療方法

對照組應(yīng)用腦-硬膜-顳肌血管貼敷術(shù)治療，主要內(nèi)容如下：全身麻醉后，使患者的頭部偏向一側(cè)40°～60°，然后使用頭架固定，做左/右額顳弧形切口(切口需盡量向后延伸)。隨后進(jìn)行頭皮切開，游離皮瓣，同時(shí)注意對顳淺動(dòng)脈等進(jìn)行保護(hù)。沿動(dòng)脈主干兩側(cè)切開硬腦膜(控制厚度在0.5～0.8 cm)，之后對顳肌進(jìn)行迅速止血并縫合硬膜，再確定無活動(dòng)性出血后，進(jìn)行硬膜貼敷，留置引流管并關(guān)閉切口。

試驗(yàn)組應(yīng)用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋聯(lián)合顳肌貼敷術(shù)治療，主要內(nèi)容如下：全身麻醉后，使患者頭偏左/右，額顳弧形切口，皮瓣內(nèi)包含顳淺動(dòng)脈額支、頂支，依次進(jìn)行頭皮和皮下切開，分離顳淺動(dòng)脈、顳肌和顱骨，取下骨瓣并切開硬腦膜，將其貼敷于腦表面；隨后打開蛛網(wǎng)膜，阻斷顳淺動(dòng)脈，做顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，再將該側(cè)顳肌貼敷于蛛網(wǎng)膜表面，進(jìn)行骨瓣復(fù)位并用鈦片進(jìn)行固定。出院后，兩組均通過門診、住院及電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6～18月，平均(12.5±4.3)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、MRS評分、再缺血率、再出血率進(jìn)行觀察比較。MRS[4]評分：(1)0分：無任何癥狀；(2)1分：有癥狀但無明顯殘疾，對日常工作和學(xué)習(xí)不產(chǎn)生影響；(3)2分：患者輕度殘疾，對日常工作有影響，但生活自理能力良好；(4)3分：患者中度殘疾，日常生活無法自理，但可自行行走；(5)4分：患者中、重度殘疾，行走及日常生活需協(xié)助；(6)5分：患者重度殘疾，臥床狀態(tài)，無自理能力；(7)6分：患者死亡。得分越高，則說明患者的生活能力越差。再缺血率=發(fā)生再缺血的例數(shù)/總例數(shù)×100%，再出血率=發(fā)生再出血的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和MRS評分的比較

兩組治療后MRS評分均較治療前有所降低，且治療后試驗(yàn)組MRS評分和搏動(dòng)指數(shù)明顯低于對照組，平均血流速度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和MRS評分的比較

注：a表示與對照組治療前比較，at=30.029，aP=0.000；b表示與試驗(yàn)組治療前比較，bt=13.223，bP=0.000

2.2 兩組患者再缺血率和再出血率的比較

治療后，試驗(yàn)組發(fā)生再缺血有0例，再出血有1例；對照組發(fā)生再缺血有4例，再出血的有6例，試驗(yàn)組的再缺血率和再出血率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者再缺血率和再出血率的比較

3 討 論

煙霧病患者早期缺乏典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且病程不一，病因不明，臨床認(rèn)為煙霧病的發(fā)病可能與家族遺傳、感染、先天性發(fā)育異常、顱腦外傷、吸食可卡因等有關(guān)[5-9]。有研究[10]顯示：煙霧病患者的病死率高達(dá)7.5%，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。既往臨床主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑、甘露醇等藥物治療煙霧病，但效果常不理想[11-13]。手術(shù)治療作為目前臨床上治療煙霧病的主要有效手段，主要是通過直接或間接血管重建來改善患者腦組織的血供狀態(tài)，并使其恢復(fù)正常[14-18]。因此，本研究特選取2016年1月至2018年1月我院收治的84例煙霧病患者作為研究對象，分別采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋聯(lián)合顳肌貼敷術(shù)(聯(lián)合血管重建)和腦-硬膜-顳肌血管貼敷術(shù)(間接血管重建)進(jìn)行治療，來探討兩種不同手術(shù)方式治療煙霧病的效果，從而為臨床提供手術(shù)依據(jù)。

腦-硬膜-顳肌血管貼敷術(shù)是間接血管重建最為常見的手術(shù)方式，其選擇顳肌作為附著點(diǎn)進(jìn)行肌瓣游離，選擇顱骨鉆孔進(jìn)行骨瓣游離，并將顳肌縫合與硬膜上，使其粘貼與腦表面，該法能增加腦血流量，對腦組織供血影響較小。但其起效較慢(平均3個(gè)月以上)，不能迅速建立有效的側(cè)支循環(huán)[19-20]。20世紀(jì)60年代中期，Yasargil開展了首例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)，此法便廣泛應(yīng)用于臨床治療煙霧病中。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋聯(lián)合顳肌貼敷術(shù)主要是根據(jù)患者腦組織缺血情況及供體/受體血管情況來決定，采取改良翼點(diǎn)作入路選擇，分離顳淺動(dòng)脈主干，于皮質(zhì)表面及溝回處找尋合適的受體動(dòng)脈。且吻合后采取多普勒超聲進(jìn)行通暢情況的驗(yàn)證，并在顯微鏡下剪開腦溝處蛛網(wǎng)膜，然后再縫合硬腦膜反折處于顳肌邊緣，并將其固定于骨孔[17]1084-1087。這樣能夠有效避免骨瓣下部對顳肌和顳淺動(dòng)脈造成擠壓，從而減少顳肌引起的占位效應(yīng)，既可以短時(shí)間內(nèi)(3個(gè)月內(nèi))改善患者的局部腦血流灌注[18]2202-2204，又可以在極大程度上增加患者腦組織的供血?jiǎng)用}，被廣泛應(yīng)用于臨床治療煙霧病。而本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組MRS評分、搏動(dòng)指數(shù)、再缺血率和再出血率均明顯低于對照組，平均血流速度要高于對照組，兩組比較差異均具有顯著性(P<0.05)，這與邱金濤等人[15]75-78的研究結(jié)果具有相似性，說明血管搭橋聯(lián)合貼敷術(shù)治療煙霧病的療效顯著。

綜上所述，對煙霧病患者應(yīng)用血管搭橋聯(lián)合貼敷術(shù)治療，能夠明顯改善患者的生活能力，改善大腦中動(dòng)脈平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)，并有效減少了術(shù)后患者再缺血和再出血的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。