詹結(jié)民，曹小亮，陳加濤，朱子進(jìn)

(望江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 望江 246299)

臨床上重度顱腦損傷是較為多發(fā)的神經(jīng)外科疾病，主要是由于外部因素引發(fā)腦組織缺氧缺血引發(fā)腦功能異常造成的顱腦損傷[1]。該疾病具有病情復(fù)雜、病情重的特征，若不及時(shí)采取治療措施，會(huì)造成殘疾甚至死亡，存活后也有較高幾率發(fā)生神經(jīng)功能后遺癥，威脅生命安全，降低生活質(zhì)量[2]。顱內(nèi)壓繼發(fā)性增高是重度顱腦損傷患者出現(xiàn)神經(jīng)功能遺癥的主要因素，因此解除腦干所受壓力是保證成功治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段臨床對(duì)于重度顱腦損傷主要采用相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于降低顱內(nèi)壓具有一定效果，能夠緩解神經(jīng)損傷，但術(shù)后并發(fā)癥幾率較高，預(yù)后效果不理想[3]，所以在重度顱腦損傷患者中應(yīng)用合理有效的術(shù)式，對(duì)臨床療效的提升和改善預(yù)后具有重要意義。預(yù)見性術(shù)式對(duì)于患者的預(yù)后恢復(fù)有較好的控制作用，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，并促進(jìn)恢復(fù)，對(duì)于其廣泛性的應(yīng)用仍需進(jìn)一步討論，本文將對(duì)在重度顱腦損傷患者中應(yīng)用預(yù)見性和相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的療效和安全性展開討論，以期提高臨床治療效果，改善患者的預(yù)后降低死亡率，內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取80例在我院接受治療的重度顱腦損傷患者作為本次研究對(duì)象，時(shí)間段為2016年9月至2019年9月，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重度顱腦損傷[4]；(2)顱內(nèi)壓≥30 mmHg；(3)年齡≥18歲；(4)病史資料齊全；(5)自愿參與研究并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌癥；(2)并有嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤、心肺疾??；(3)并有脊柱、腹部、脊髓等外部創(chuàng)傷；(4)凝血功能障礙者；(5)精神異常者。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組(n=40)和實(shí)驗(yàn)組(n=40)，對(duì)照組男24例，女16例，年齡23～64歲，平均(44.65±1.62)歲，顱內(nèi)壓32～41 mmHg，平均(36.47±2.25)mmHg；顱腦損傷原因：其中14例為交通事故，13例為高空墜落，13例為重物砸傷。實(shí)驗(yàn)組男23例，女17例，年齡22～65歲，平均(43.98±1.87)歲，顱內(nèi)壓31～40 mmHg，平均(35.96±2.41)mmHg；顱腦損傷原因：其中12例為交通事故，13例為高空墜落，15例為重物砸傷。我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)了此次研究，兩組患者基本信息對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異較小(P>0.05)，存在可比性。

1.2 治療方法

給予兩組患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、止血處理、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。給予對(duì)照組相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，具體為實(shí)施全身氣管插管麻醉，首先在腫脹嚴(yán)重側(cè)或腦疝側(cè)行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死病灶，采取止血措施，行顱內(nèi)病變清除術(shù)，骨窗面積約為12 cm×12 cm，打開側(cè)裂池釋放腦脊液，減張縫合硬腦膜。術(shù)后根據(jù)CT掃描結(jié)果和瞳孔恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，若患者存在遲發(fā)型顱內(nèi)血腫或腦腫脹，再次實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)壞死組織和血腫進(jìn)行清除，骨窗直徑通常不大于7 cm，最后對(duì)硬腦膜采取減張縫合處理。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，具體為實(shí)施全身氣管插管麻醉，首先在腫脹較為嚴(yán)重的患側(cè)或存在腦疝的部位進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，而后再行顱內(nèi)病變清除術(shù)，開出面積約為12 cm×12 cm的骨窗，將減壓窗最大限度壓至中顱窩底，打開側(cè)裂池排出腦脊液，隨后實(shí)施對(duì)側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨窗直徑標(biāo)準(zhǔn)為小于7 cm，最后減張縫合硬腦膜。

1.3 隨訪

術(shù)后兩組患者接受2個(gè)月隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估預(yù)后，分值為1～5分，1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度殘疾，4分表示輕度殘疾，5分表示恢復(fù)良好，統(tǒng)計(jì)得出恢復(fù)良好率。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)顱內(nèi)壓：記錄兩組患者顱內(nèi)壓變化情況，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d；(2)并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口疝、急性腦膨出、肺部感染、腦脊液漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓對(duì)比

結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓無明顯差異(P>0.05)，兩組術(shù)后1、2、3 d的顱內(nèi)壓均低于術(shù)前(P<0.05)，在術(shù)后1 d、2 d、3 d的顱內(nèi)壓上，實(shí)驗(yàn)組對(duì)比對(duì)照組明顯更低，差異較大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2 GOS對(duì)比

由隨訪結(jié)果得知，恢復(fù)良好率上實(shí)驗(yàn)組明顯更高，同時(shí)死亡率對(duì)比對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GOS對(duì)比

2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

重度顱腦損傷患者病情緊急，通?；杳詴r(shí)間在12 h以上，并伴隨顱內(nèi)壓增高、腦組織水腫、氧氣供應(yīng)不足等癥狀，易造成腦疝、腦震蕩、蛛網(wǎng)膜下出血等一系列嚴(yán)重威脅生命安全的并發(fā)癥[5]。臨床發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷患者腦干受壓后所致的腦內(nèi)血腫是造成死亡的主要原因，所以治療中應(yīng)以解除腦干受壓為基礎(chǔ)，從而減少并發(fā)癥，提高生存率[6]。目前去骨瓣減壓術(shù)是治療重度顱腦損傷的主要手段，具有操作簡(jiǎn)便、視野清晰、創(chuàng)口美觀的優(yōu)勢(shì)，能夠有效改善疾病癥狀，降低死亡率[7]，并且去骨瓣減壓術(shù)能夠擴(kuò)大顱腔，使顱內(nèi)壓大幅度降低，維持減壓幅度與骨窗面積的正比關(guān)系[8]。去骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)調(diào)節(jié)腦血管痙攣情況，加快血液回流，便于解除腦干壓力，從而迅速降低顱內(nèi)壓力；(2)保持顱內(nèi)壓力平衡，并且防止腦中線由于顱內(nèi)壓力改變而出現(xiàn)的移位；(3)骨窗面積較大、位置低，能夠充分顯露挫裂傷額極，使顳葉位置向上移動(dòng)，更徹底的完成降壓[9]。

從本次研究得知，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，同時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)GOS恢復(fù)良好率更高，死亡率較低，說明了預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠進(jìn)一步提升降顱內(nèi)壓效果，同時(shí)降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，在清除顱內(nèi)血腫和減顱內(nèi)壓的同時(shí)，有可能會(huì)改變血液動(dòng)力學(xué)，所以應(yīng)采取逐步清除顱內(nèi)血腫的方式，使顱內(nèi)壓力逐漸下降，并保持腦灌注液處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而預(yù)防術(shù)后出血[10]。相繼性去骨瓣減壓術(shù)在一定程度上能夠保證顱內(nèi)壓緩慢下降并維持腦灌注液的穩(wěn)定，但在完成一側(cè)后當(dāng)腦壓降低時(shí)會(huì)喪失填塞效應(yīng)，繼而導(dǎo)致出血，效果不理想，而預(yù)見性去骨瓣減壓術(shù)相較于相繼性去骨瓣減壓術(shù)操作類似，二者在對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓術(shù)處理時(shí)骨窗直徑≤7 cm均是為了減少因減壓過快導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，區(qū)別在于預(yù)見性去骨瓣減壓術(shù)能夠在兩側(cè)保持平衡的同時(shí)進(jìn)行降壓，有效防止術(shù)中腦中線移位后造成的二次傷害[11]，并且在未出現(xiàn)遲發(fā)型腦血腫之前就進(jìn)行了對(duì)側(cè)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，從而避免了二次血腫壓迫、腦疝以及腦水腫等癥狀的發(fā)生，使腦組織損傷降低，保持顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，改善預(yù)后效果[12]。

在去骨瓣減壓術(shù)中，急性腦膨出是較為常見的并發(fā)癥，解決難度較大，主要是術(shù)后腦腫脹以及二次顱內(nèi)血腫所致[13]。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示預(yù)見性去骨瓣減壓術(shù)對(duì)并發(fā)癥的抑制效果更好，原因可能是實(shí)驗(yàn)組提前實(shí)施對(duì)側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，再次血腫得到避免，釋放腦組織壓迫狀態(tài)，從而保持穩(wěn)定的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。但以下幾點(diǎn)在預(yù)見性去骨瓣減壓術(shù)中需要關(guān)注：(1)術(shù)中充分引流腦脊液，預(yù)防腦脊液無規(guī)律循環(huán)；(2)將嵌頓的腦組織妥善復(fù)位，防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫腦干后引發(fā)的神經(jīng)功能障礙[15]。

綜上所述，與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療相比，預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可進(jìn)一步降低重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后較好。