孫鐵霖，張振興，苗野

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是風(fēng)險(xiǎn)極高的腦血管疾病，發(fā)生率為1%～5%，發(fā)生的高峰年齡是55～60歲，動(dòng)脈瘤破裂出血可致患者發(fā)生自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，30%～83.99%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂等原因所致，患者30 d內(nèi)病死率約為45%，存活者大多存在不同程度后遺癥。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血是致殘、致死的主要原因。2 w內(nèi)破裂比例為1.7%～25.4%，高達(dá)50%的患者會(huì)立即死亡，故應(yīng)早期手術(shù)降低再出血[1-2]。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可在顯微鏡下直視瘤體，夾閉效果更確切可靠，術(shù)中可對(duì)積血進(jìn)行沖洗，減輕遲發(fā)的腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍有約50%的患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦血管痙攣，無(wú)法恢復(fù)到SAH前的生活質(zhì)量，有7%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的功能缺失，預(yù)后極差，故必須積極預(yù)防[3-4]。為防治動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生的腦血管痙攣，臨床常采用間斷腰椎穿刺和持續(xù)腰大池引流兩種辦法。本研究旨在評(píng)價(jià)兩種方式對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2017年9月至2019年2月收入神經(jīng)外科二病區(qū)的動(dòng)脈瘤破裂出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，嚴(yán)格執(zhí)行入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有79例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。根據(jù)術(shù)后行腰椎穿刺或腰大池引流，分為反復(fù)腰穿引流組(對(duì)照組組)34例和腰大池持續(xù)引流組(觀察組)45例。其中觀察組男14例，女20例，年齡24～82歲，平均年齡(54.27±11.77)歲；對(duì)照組年齡男16例，女29例，年齡39～80歲，平均年齡(57.48±10.51)歲。兩組患者的年齡分布、性別構(gòu)成、入院時(shí) Hunt-Hess分級(jí)、改良 Fish分級(jí)、不同程度NHISS評(píng)分比較以及患者發(fā)病到穿刺引流時(shí)間等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具備可比性。

1.2 治療方法

患者給予常規(guī)的止血、降壓、抗腦血管痙攣等對(duì)癥治療，緩解腦血管痙攣，控制血壓，防止再出血，經(jīng) CTA或 DSA明確動(dòng)脈瘤診斷后，于入院1～3 d內(nèi)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，全麻成功后，設(shè)計(jì)翼點(diǎn)入路切口，打開(kāi)視神經(jīng)池及視交叉池，緩慢釋放并用生理鹽水沖洗血性腦脊液，銳性分離動(dòng)脈周圍蛛網(wǎng)膜，暴露動(dòng)脈瘤頸，以合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸部，術(shù)后給予增加血容量、提高腦灌注壓、提高血液稀釋度(3 H)等對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征變化。術(shù)后給予不同的引流方式。對(duì)照組給予常規(guī)腰椎穿刺，每日1次行腰椎穿刺術(shù)，根據(jù)患者病情，每次引出腦脊液30～50 mL，連續(xù)治療7～9 d，若連續(xù)3次腦脊液常規(guī)化驗(yàn)回報(bào)無(wú)明顯異常且顱內(nèi)壓控制在120～160 mmH2O，或頭CT顯示積血完全清除，則可提前拔管。觀察組給予腰大池引流術(shù)，麻醉成功后選取 L3～L4或 L4～L5間隙為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，有突破感后停止進(jìn)針，拔出針芯將帶導(dǎo)絲的引流管置于蛛網(wǎng)膜下腔，距皮膚8～10 cm，抽出導(dǎo)絲，見(jiàn)腦脊液引出后連接引流袋，縫合穿刺口，調(diào)整引流袋高度，根據(jù)患者病情，將引流量控制在200～300 mL/ d，給予每日換藥處置，若考慮腰大池引發(fā)顱內(nèi)感染則拔出引流管，更換穿刺點(diǎn)重新置管，放置7～9 d，若連續(xù)3次腦脊液常規(guī)化驗(yàn)回報(bào)無(wú)明顯異常且顱內(nèi)壓控制在120～160 mmH2O，或頭CT顯示積血完全清除，則可提前拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腦脊液NO、ET-1水平檢測(cè)：采取患者入院后3、7、14 d腦脊液標(biāo)本，測(cè)定NO、ET-1濃度；(2)腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：采取患者入院后3、7、14 d腦脊液標(biāo)本，測(cè)定腦脊液紅細(xì)胞數(shù)目；(3)大腦中動(dòng)脈流速檢測(cè)：采用床旁經(jīng)顱多普勒超聲檢查，測(cè)定3、7、14 d大腦中動(dòng)脈血液流速；(4)觀察患者入院及治療14 d時(shí)的臨床表現(xiàn)，比較神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)數(shù)資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料使用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院一般資料

腰椎穿刺組患者共計(jì)45人，其中男性16人，女性29人，50歲以下有17人，50～69歲有21人，70歲及以上有7人；入院時(shí)的NHISS評(píng)分4分及以下7人，5～14分29人，15分及以上9人；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)2級(jí)患者21人，3級(jí)患者19人，4級(jí)患者5人；入院時(shí)改良 Fisher分級(jí)2級(jí)26人，3級(jí)16人，4級(jí)患者3人。腰大池引流組患者共計(jì)34人，其中男性14人，女性20人；50歲以下有12人，50～69歲有19人，70歲及以上有3人；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)2級(jí)患者14人，3級(jí)患者17人，4級(jí)患者3人；入院時(shí)改良 Fisher分級(jí)2級(jí)23人，3級(jí)10人，4級(jí)患者1人；NHISS評(píng)分4分及以下3人，5～14分26人，15分及以上5人。兩組患者的入院一般狀況：年齡、性別、NHISS評(píng)分、改良Fisher分級(jí)及Hunt-Hess分級(jí)的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)，見(jiàn)表1。

表1 患者入院時(shí)一般資料對(duì)比

2.2 腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、NO、ET-1水平、VMCA

觀察組采集的腦脊液中腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、NO、ET-1水平、VMCA等數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、NO水平、ET-1水平、VMCA比較

2.3 兩組患者入院時(shí)與14 d時(shí)的神經(jīng)功能缺失評(píng)分比較

通過(guò)比較兩組患者的NHISS評(píng)分來(lái)比較其神經(jīng)功能缺損情況，入院時(shí)兩組患者的NHISS評(píng)分無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1；在第14 d觀察組患者的得分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院14 d時(shí)NHISS評(píng)分對(duì)比

3 討 論

臨床CVS幾乎不早于SAH后前3 d，常發(fā)生在3～14 d，峰值在SAH后4～12 d[5]。為降低血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前 Hunt- Hess分級(jí)較低的患者一般建議早期進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，對(duì)于術(shù)前 Hunt- Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ的患者，早期或晚期手術(shù)后發(fā)生 CVS的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。故為降低術(shù)后血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，若動(dòng)脈瘤診斷明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌都應(yīng)盡早手術(shù)治療[6]。血管痙攣是由血管內(nèi)的平滑肌收縮所致，由舒張因子表達(dá)減少、收縮因子表達(dá)增強(qiáng)或二者共同作用引起。內(nèi)源性收縮和舒張因子之間的平衡對(duì)調(diào)節(jié)血管張力十分重要，許多研究表明內(nèi)皮素在動(dòng)脈瘤性SAH后發(fā)生血管痙攣和遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺失的關(guān)鍵因素。其機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍未明確，亦無(wú)治愈方法。SAH后，受損的血管內(nèi)皮中的 ET-1直接泄露，因缺氧、缺血刺激的血管內(nèi)皮，更多的ET-1得到釋放 ，激活受體并誘導(dǎo)血管收縮，導(dǎo)致灌注壓降低和血管阻力增加。NO對(duì)維持腦血管張力發(fā)揮十分重要的作用， SAH后血管內(nèi)皮 eNOS及 cGMP表達(dá)水平降低，并受 ET-1濃度影響，其產(chǎn)物 NO減少，由 NO介導(dǎo)的血管舒張功能減弱[7]。同時(shí)，流入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞破裂分解釋放氧合血紅蛋白等其他物質(zhì)，刺激血管同時(shí)也會(huì)抑制NO的合成，進(jìn)一步加重痙攣[8]。腰大池引流可引出血性腦脊液，減少蛛網(wǎng)膜下腔積血，改善腦脊液循環(huán)，加速至痙攣因子的排放，減輕對(duì)舒張因子的抑制，并可以調(diào)節(jié)腦缺血狀態(tài)，降低顱內(nèi)高壓，從而降低腦梗死、腦水腫、腦積水的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)目、ET-1、NO濃度水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)腰大池引流組可更有效改善腦血管痙攣相關(guān)指標(biāo)；經(jīng)多普勒超聲測(cè)得 VMC水平，觀察組指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，與化驗(yàn)所得結(jié)論相符合；觀察組患者神經(jīng)功能缺損情況較對(duì)照組輕，符合上述結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于此類患者實(shí)施腰大池引流可更理想的排出腦脊液中紅細(xì)胞，減少腦脊液ET-1含量，減輕對(duì) NO生成的抑制，改善腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，患者臨床缺血癥狀，改善神經(jīng)功能恢復(fù)，一定程度的縮短了住院時(shí)間，提高患者預(yù)后。