李燕鈺，陳遠(yuǎn)婷，陳嘉勝，李思會，陳慧青，梁素惠，劉碧媚，邵冰心

(江門市新會區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 江門 529100)

高血壓前期定義為120～139/80～89 mmHg范圍內(nèi)的血壓，在2003年由第七屆全國高血壓聯(lián)合委員會(JNC 7)提出時是一個有爭議的術(shù)語[1]。高血壓前期的概念并不新鮮，研究者認(rèn)為血壓為120～139/80～89 mmHg與比正常血壓<120/<80 mmHg具有更高的患高血壓及死亡風(fēng)險相關(guān)。JNC 7指南認(rèn)為，高血壓前期不是一種疾病，在缺乏強制性適應(yīng)癥的情況下不需要藥物治療[2-4]。文獻表明，高血壓前期對個人健康具有潛在的重要意義，高血壓前期及臨床心血管疾病或糖尿病患者可能增加致死和非致死性卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[5]。妊娠期高血壓疾病，包括妊娠期高血壓和子癇前期/子癇，與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。母親年齡過大、超重和肥胖、血脂異常、妊娠體重增加過多等因素可能增加妊娠高血壓產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[6-8]。但是關(guān)于高血壓前期孕婦相關(guān)研究的數(shù)據(jù)較少。為此，本研究以高血壓前期產(chǎn)婦為研究對象，比較其與健康孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況之間的差異，并進一步分析影響高血壓前期孕婦不良妊娠結(jié)局的主要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年2月在江門市新會區(qū)婦幼保健院接受規(guī)律產(chǎn)前檢查的高血壓前期孕婦240例作為研究對象，年齡22～35歲，平均(29.3±3.45)歲，孕周32～40 w。均于妊娠早期(8～12 w)或首次產(chǎn)前檢查時，在安靜環(huán)境里休息5～10 min，測量血壓時取坐位或臥位，分別測量左、右上臂血壓，袖帶與心臟處于同一水平，取兩次測量平均數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎初產(chǎn)孕婦，收縮壓在120～139 mmHg，舒張壓為80～89 mmHg，隨機尿蛋白測定陰性，均為自然妊娠；(2)規(guī)范產(chǎn)前檢查者；(3)自愿并配合臨床檢驗、檢查及調(diào)查者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)患有心、肝、腎、肺、腦、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)嚴(yán)重精神類疾病患者；(4)合并惡性腫瘤患者；(5)已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究指標(biāo)觀測者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且受試者均已簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

收集我院高血壓前期孕婦240例，孕婦在孕前檢查血壓均正常，孕期24 h動態(tài)血壓檢測，平均收縮壓120～139 mmHg，和(或)舒張壓為80～89 mmHg。產(chǎn)婦含有以下結(jié)局之一即可確定為不良妊娠結(jié)局：自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、出生缺陷、早產(chǎn)(低于37 w)、低出生體重。最終確定妊娠結(jié)局不良組68例，妊娠結(jié)局良好組172例。孕婦分娩期間，面對面調(diào)查孕婦的年齡、產(chǎn)前BMI指數(shù)和妊娠早期、中期、晚期三個階段的疾病史、生活方式狀況及負(fù)性情緒狀況。各項指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)為：(1)孕期并發(fā)癥是指孕期發(fā)生早期妊娠并發(fā)癥和晚期妊娠并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括各類流產(chǎn)、胚胎停育、異位妊娠、妊娠劇吐等，妊娠晚期并發(fā)癥包括有妊娠高血壓、妊娠膽汁淤積綜合征、胎膜早破、過期妊娠等；(2)負(fù)性情緒的評價采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分進行評估，SAS評分50分以上和(或)SDS評分53分以上即為有負(fù)性情緒；(3)不良生活方式：包括有吸煙、熬夜累計5次以上、喝酒累計5次以上、飲食不規(guī)律累計1 w以上即為有不良生活方式。將高血壓前期產(chǎn)婦妊娠結(jié)局是否良好作為因變量，將各項單因素作為自變量，行Logistic多元回歸分析，分析影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局良好組與妊娠結(jié)局不良組受試產(chǎn)婦基線資料比較

妊娠結(jié)局不良組的年齡、BMI指數(shù)、分娩入院收縮壓均明顯高于妊娠結(jié)局良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。妊娠結(jié)局不良組有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、發(fā)生孕中早期先兆流產(chǎn)者、有高血壓家族史、出現(xiàn)孕期并發(fā)癥者、孕期存在負(fù)性情緒、孕期不良生活方式者構(gòu)成比例均高于妊娠結(jié)局良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 妊娠結(jié)局良好組與妊娠結(jié)局不良組相關(guān)因素比較

2.2 影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響因素

將高血壓前期產(chǎn)婦妊娠結(jié)局是否良好作為因變量，將各項單因素作為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI指數(shù)、高血壓家族史、流產(chǎn)史、負(fù)性情緒、不良生活方式是高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic多元回歸分析高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局影響因素

3 討 論

妊娠高血壓和子癇前期與胎兒宮內(nèi)生長受限和死產(chǎn)的風(fēng)險增加有關(guān)。在這些妊娠高血壓疾病中，母體血壓升高到或高于收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg的閾值。高血壓前期定義為收縮壓為120～139 mmHg，或舒張壓為80～89 mmHg。在未懷孕的成年人中，高血壓前期與心血管疾病死亡率有關(guān)，尤其是中風(fēng)引起的死亡。我們只知道一項關(guān)于妊娠前期高血壓和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的研究。這項研究規(guī)模很小，但結(jié)果表明妊娠32 w時的高血壓前期與小于孕齡分娩風(fēng)險輕微增加有關(guān)。高血壓疾病是妊娠并發(fā)癥的主要原因，在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，高血壓疾病與出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其影響10%～15%的孕婦。子癇前期/子癇是妊娠期高血壓疾病研究最多、最嚴(yán)重的形式，與母嬰死亡率相關(guān)[9-12]。在正常妊娠期間，血壓一般從懷孕前三個月降低到懷孕20 w左右，此后升高直到分娩。從妊娠早期到妊娠晚期，血壓的大幅升高與胎兒生長受限和妊娠高血壓疾病風(fēng)險增加有關(guān)。妊娠期血壓變化對非高血壓孕婦的妊娠結(jié)局的影響尚不完全清楚。一項研究報告指出，隨著懷孕期間血壓的增加，胎兒的生長速度減慢，而另一些研究報告指出，在非高血壓婦女中，血壓升高與不良妊娠結(jié)局之間沒有關(guān)聯(lián)。而本文研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期組受試產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、低體重兒、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于健康對照組。進一步采用Logistic多因素回歸分析高血壓前期組受試產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響因素發(fā)現(xiàn)，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI指數(shù)、高血壓家族史、孕期并發(fā)癥、負(fù)性情緒、生活方式與高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。

高齡、肥胖、不良生活方式可增加高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[13-14]。高齡產(chǎn)婦一般被定義為35歲或以上的婦女懷孕。隨著母親年齡的增長，生育率下降，自然流產(chǎn)率增加。在澳大利亞的一項研究顯示，高齡產(chǎn)婦更有可能具有產(chǎn)科并發(fā)癥和不良的分娩結(jié)果。1990年7月至2003年12月在臺灣進行的一項3 9763名孕婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡在35～39歲之間的婦女經(jīng)陰道和剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的風(fēng)險顯著增加，而年齡在40歲及以上的婦女早產(chǎn)風(fēng)險增加。此外，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦高齡與妊娠晚期新生兒窒息死亡風(fēng)險增加有關(guān)[15-16]。母親肥胖與所有年齡段母親的胎兒生長增加有關(guān)。在加拿大醫(yī)院的針對6 1437名單胎產(chǎn)婦的研究中，1978—1996年間，高于平均出生體重的嬰兒比例顯著增加。這種增加的主要決定因素被認(rèn)為是同期母體BMI的相應(yīng)增加。肥胖母親的后代面臨風(fēng)險，包括死產(chǎn)和病死率。與母親胰島素水平增加與相對或絕對胎盤功能不全可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡率的增加，不良圍產(chǎn)期和新生兒結(jié)局的風(fēng)險增加。其他研究也指出，肥胖產(chǎn)婦娩出嬰兒中的常見新生兒并發(fā)癥包括先天性異常、機械通氣、胎糞吸入綜合征、低血糖和黃疸。

本研究中，負(fù)性情緒、流產(chǎn)史、高血壓史、孕期并發(fā)癥也可增加高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。妊娠期負(fù)性情緒是一類高度特定類型的母親心理痛苦，包括為焦慮、抑郁、緊張、恐懼等等，涉及母親自身的健康，嬰兒的健康，以及分娩和分娩的具體妊娠情況。與一般形式的心理困擾相比，這是一個強有力的且往往更一致的出生、嬰兒和兒童結(jié)局的預(yù)測因子。例如，妊娠焦慮癥可預(yù)測早產(chǎn)和妊娠長度、嬰兒精神和精神運動發(fā)育、兒童氣質(zhì)和幼兒的大腦形態(tài)。從生物機制解釋這些影響是由于母體下丘腦-垂體-腎上腺軸和胎盤的改變。來自動物模型的有力證據(jù)顯示，母親的窘迫通過合成和釋放母親的糖皮質(zhì)激素來預(yù)測胎兒糖皮質(zhì)激素暴露的增加。妊娠早期反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12 w內(nèi)，其發(fā)病機制較妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)復(fù)雜。以前的研究顯示，有反復(fù)自然流產(chǎn)病史的婦女在隨后的妊娠中暴露于較高比例的不良母嬰結(jié)局。妊娠期高血壓有遺傳傾向，以母系遺傳為主，且基因的多態(tài)性與妊娠期高血壓的遺傳密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，伴有高血壓家族史的孕婦，發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險將增加2.74倍。本文研究結(jié)果顯示，一部分孕婦在妊娠28 w后反復(fù)處于高血壓前期狀態(tài)，妊娠結(jié)局不良組中，有8例最終演變成子癇前期，而在妊娠結(jié)局良好組中，未發(fā)現(xiàn)子癇前期產(chǎn)婦，因此妊娠結(jié)局不良組孕婦會出現(xiàn)早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局，說明伴有高血壓家族史的高血壓前期產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加，與文獻報道相符[17-18]。

本研究顯示，年齡、BMI指數(shù)、高血壓家族史、孕期并發(fā)癥、負(fù)性情緒、生活方式與高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)因素，絕大部分也是《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中子癇前期的高危因素。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，孕早期、孕中期高血壓前期的孕婦，妊娠結(jié)局基本都是良好的，妊娠晚期28 w后反復(fù)處于高血壓前期狀態(tài)的孕婦，要警惕有無轉(zhuǎn)變成子癇前期的可能，要加強對這一類孕婦的產(chǎn)檢和監(jiān)護，也發(fā)現(xiàn)28 w后反復(fù)處于高血壓前期狀態(tài)的孕婦，最后較多的都轉(zhuǎn)變成了子癇前期，從而增加早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的發(fā)生。

綜上所述，高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于健康產(chǎn)婦，年齡過高、肥胖、存在高血壓家族史以及孕期并發(fā)癥、存在負(fù)性情緒、生活方式不健康與高血壓前期產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)。建議孕期通過改善心境狀態(tài)、飲食、生活習(xí)慣(旨在控制體重)來預(yù)防妊娠期間血壓升高，必要時藥物干預(yù)避免向更嚴(yán)重疾病的進展并改善妊娠結(jié)局。需要指出的是，雖然高血壓前期狀態(tài)不需要藥物治療，但孕期仍應(yīng)加強教育，提高公眾對高血壓前期的認(rèn)識；強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識別高血壓前期的高危因素，在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦在高血壓?？七M行高危因素的篩查、評估和預(yù)防。當(dāng)高血壓前期孕婦出現(xiàn)上述預(yù)警信息時，應(yīng)強化產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密監(jiān)測，通過營養(yǎng)、心理等多專科合作制定個體化措施進行相應(yīng)干預(yù)處理，以期減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。對于妊娠晚期反復(fù)出現(xiàn)高血壓前期的孕婦，要警惕有無轉(zhuǎn)變成子癇前期的可能，從而增加早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，要加強對這一類孕婦的產(chǎn)檢和監(jiān)護。