李恒,陳宗浩

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524002)

大腸息肉是消化內科常見疾病。在臨床上，我們把直徑小于0.6 cm的大腸息肉，稱為微小息肉[1]。最近指南指出，小于0.6 cm大腸息肉可做隨訪。但在我國，因患者隨訪依從性低，加上人們對大腸息肉有潛在癌變的認識加深，患者腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)息肉多數(shù)都要求處理。對于此類息肉處理方法主要有活檢鉗鉗除、高頻電凝電切術、內鏡下黏膜切除術(EMR)等，每個操作方法的成功率、耗時、成本、安全性都有所不同。臨床內鏡醫(yī)生在操作過程中，遇到微小大腸息肉，在患者要求處理的情況下，究竟是直接使用活檢鉗鉗除治療，還是需住院行內鏡下應用活檢鉗電凝電切術，目前仍無明確的說法，不同醫(yī)院的習慣各不相同，導致臨床內鏡醫(yī)生常感到困擾。因此，本文通過對比研究，分析兩種方法同樣完整切除微小息肉，兩者的術中出血情況，術中術后并發(fā)癥情況，及術后復發(fā)率如何，對比兩種方法的優(yōu)缺點，給臨床內鏡醫(yī)生提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年7月至2019年7月收治的 84例大腸息肉(直徑小于0.6 cm的息肉，單發(fā))患者作為研究對象，其中男性50例，女性34例，年齡24～82歲，均為在我院行結腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)息肉。全部患者需排除1 w內服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物，且均在知情并同意的情況下參與。

1.2 方法

將84例患者隨機分為兩組，試驗組42例，其中男性27例，女性15例，使用活檢鉗行內鏡下大腸息肉鉗除治療，而42例中有25例為息肉直徑小于及等于0.4 cm，17例為息肉直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm；及對照組42例，其中男性23例，女性19例，行內鏡下大腸息肉高頻電凝電切治療，而42例中有24例息肉直徑小于及等于0.4 cm，18例為息肉直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm。觀察組及對照組患者例數(shù)無統(tǒng)計學差異。

1.3 觀察指標

兩組患者大腸微小息肉均是完整切除，觀察兩者以下指標：(1)切除息肉消耗的時間；(2)術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術中創(chuàng)口是否超過1 min仍在活動性滲血，及術中發(fā)生穿孔，術后遲發(fā)性出血及穿孔；(3)術后1年復查結腸鏡，觀察息肉在切除的原發(fā)部位上有無復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 對比兩組患者處理息肉過程中消耗的時間，擬定以活檢鉗插入后開始到息肉完全處理完畢為術中消耗時間。結果顯示，對于直徑小于及等于0.4 cm的大腸息肉，兩組患者切除息肉術中耗時無差異(P>0.05)，而對于直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm的大腸息肉，試驗組要比對照組耗時更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中使用時間對比

2.2 評估兩組患者術中出血情況，以有無超過1 min創(chuàng)口仍在活動性滲血為標準。結果顯示，對于直徑小于及等于0.4 cm的大腸息肉，試驗組中有3例，對照組患者均無術中滲血情況，對比無差異(P>0.05)；而對于直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm的大腸息肉，試驗組有10例患者出血量較多，占組內人數(shù)的%，需使用局部冰鹽水浸泡止血，其中有1例需行鈦夾鋏閉創(chuàng)面，而對照組無1例，兩組對比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中活動性出血情況對比

2.3 對比兩組患者術后遲發(fā)性出血情況，試驗組無一例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，而對照組中對于息肉直徑小于及等于0.4 cm的患者均無上鈦夾夾閉預防出血，而息肉直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm的患者，有8例使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，仍有5例遲發(fā)性出血，占組內人數(shù)的27.8%，需行內鏡下止血治療，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后遲發(fā)性出血情況對比

2.4 對比兩組患者術中穿孔及術后遲發(fā)性穿孔情況，兩組患者均無發(fā)生術中穿孔，試驗組無一例出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，而對照組有1例發(fā)生遲發(fā)性穿孔，占組內人數(shù)的5.56%，需外科手術治療，但兩者對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 對比兩組患者術后1年原發(fā)部位有無復發(fā)，結果顯示兩組患者均無復發(fā)。

3 討 論

大腸息肉可分為腫瘤性與非腫瘤性息肉兩類，其中腫瘤性息肉包括腺瘤性，非腫瘤性包括炎性、增生性、幼年性。有研究表明，直徑< 6 mm的大腸小息肉，為腺瘤性息肉的比例占60.3%[2]。腺瘤性息肉是癌前病變，具有一定的惡變風險，而大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，及早處理潛在癌變風險的息肉，是預防癌癥不良事件發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，相對比未處理腸息肉的患者，行內鏡下腸息肉切除術的患者大腸癌發(fā)病率下降了30%[3]。在我國，患者被告知息肉風險后，要求內鏡處理的占多數(shù)，因此，臨床上，內鏡醫(yī)生需選擇合適的手術方法給患者治療。

活檢鉗鉗除是處理小息肉最常用的方法之一。它的優(yōu)點是方便、操作簡單，醫(yī)生直接使用活檢鉗就可鉗除息肉，無需借助其他儀器，容易把握，而且相對經(jīng)濟。缺點是因活檢鉗張開面積有限，對于直徑大的息肉往往需要多次鉗除才達到完整處理息肉的目的[4]。本研究中對于直徑大于0.5 cm大腸小息肉，大多數(shù)均需多次鉗除，因此導致相對熱鉗除，冷鉗除術中耗時更長。而且鉗除后創(chuàng)面出血使視野不清，容易出現(xiàn)鉗除不干凈，導致息肉殘留，復查腸鏡息肉可見原部位復發(fā)。本研究中并無原部位復發(fā)的情況，但不排除受樣本量的影響。而多次鉗除息肉，創(chuàng)面較大，容易出現(xiàn)創(chuàng)口活動性滲血，需要反復冰水浸泡，甚至鈦夾夾閉達到止血目的。本研究中對于直徑小于0.4 cm大腸小息肉有3例，術中出血時間長，直徑大于0.5 cm息肉有10例患者術中出血量較多，需要使用去甲腎上腺素加冰生理鹽水浸泡，其中有1例患者浸泡后仍未能止血，最終使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。

熱活檢鉗治療，也稱高頻電凝電切術，是在冷活檢鉗治療基礎上，通過以高頻電流，可以對殘余病變灼除及對創(chuàng)面進行止血處理，具有損傷面積小，手術耗時短，切除次數(shù)少的優(yōu)點[5]。本研究中，對于切除直徑大于0.5 cm大腸息肉的患者，相對冷鉗除治療，熱鉗除耗時更短。但電凝之后可出現(xiàn)組織粘連、撕裂引起出血，電凝后腸壁發(fā)生凝固性壞死甚至穿孔[6]。本研究中有5例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，需靜脈用藥或行內鏡下硬化止血治療，1例乙狀結腸息肉切除術后發(fā)生穿孔，需外科手術治療。但并發(fā)癥發(fā)生也與術中電凝時間長、操作者操作技術不熟練、患者血管彈性差、患者術后有無限制活動等有關[7]。本研究中發(fā)生遲發(fā)性出血的5例及術后遲發(fā)性穿孔的1例患者，操作醫(yī)生內鏡治療年資均超過10年，考慮與操作者本身技術無關。但這6名患者均為中老年患者，且5例遲發(fā)性出血的患者中有2例是沒按醫(yī)囑執(zhí)行，自行在醫(yī)院內走動，可能導致增加了遲發(fā)性出血的風險。指南指出，患者電凝電切術后需住院3～7 d，以觀察有無出現(xiàn)出血、穿孔的并發(fā)癥。這導致患者治療費用要比冷鉗除息肉明顯升高，無疑增加了患者的經(jīng)濟負擔。

本研究表明，對于大腸息肉直徑小于0.4 cm，用冷活檢法鉗除息肉往往能簡單、出血量少完成，證明了對于該類大腸小息肉，可選擇冷鉗除治療，無需選擇熱活檢鉗治療而增加手術風險和患者經(jīng)濟負擔。而對于直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm的大腸小息肉，本研究表明，熱活檢鉗治療雖有穿孔、出血的風險，但術后遲發(fā)性穿孔發(fā)生率與冷活檢鉗治療相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后遲發(fā)性出血雖與冷活檢鉗治療相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但可通過減少電凝時間、術后臥床休息及低纖維飲食等方法來預防術后遲發(fā)性出血。而且冷活檢鉗治療相比之下，往往需要多次鉗除，術中耗時長，出血量多。所以對于直徑大于0.4 cm及小于0.6 cm的大腸小息肉，選擇熱活檢鉗治療更佳。因此，臨床內鏡醫(yī)生應需按息肉具體情況并與患者充分溝通后來決定術式。